Mobilność międzynarodowa stwarza możliwości przekazywania wiedzy w wielu różnych obszarach gospodarki. Dotyczy ona również sektora ochrony zdrowia, przynosząc znaczne korzyści zarówno krajom docelowym, jak i – w przypadku migracji powrotnej – krajom pochodzenia. Mimo iż w literaturze brakuje badań dotyczących mobilności personelu medycznego jako sposobu transferu wiedzy, to warto przyjrzeć się konkretnym przypadkom, w których możemy zaobserwować wymierne korzyści dla całego sektora w Polsce.
Transfer wiedzy poprzez mobilność personelu medycznego stanowi złożoną mieszankę wiedzy – technicznej, menadżerskiej i kulturowej. Jest nie tylko ćwiczeniem w swobodnym uczeniu się i dzieleniu wiedzą, ale także zmaganiem z przepisami, instytucjami i praktykami, zarówno w krajach przyjmujących lekarzy, jak i wysyłających.
Fizyczna obecność na zagranicznych praktykach i stażach jest przydatna i prawdopodobnie niezbędna do przekazywania pewnej wiedzy poprzez „uczenie się przez obserwację” lub „uczenie się przez uczestnictwo” podczas konsultacji czy konkretnych praktyk. Ponadto znajomość różnych systemów i kultur zwiększa potencjał lekarzy-migrantów do refleksji w zakresie porównywania nowych kierunków. Powracający do kraju migranci, w zależności od długości pobytu poza krajem, posiadają już znacznie ugruntowaną i zakorzenioną wiedzę na temat warunków powrotu.
Tak też było na przykładzie dr. J. Michała Deszczyńskiego i dr. T. Albrewczyńskiego z Paley European Institute, którzy w 2017 roku wyjechali na roczny staż do Paley Orthopaedic & Spine Institute Limb Reconstruction na Florydzie, pod kierunkiem dr. Drora Paleya i dr. Davida Feldmana. Ich tzw. fellowship (nadspecjalizacja, okres szkolenia medycznego w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie, który może odbyć lekarz po ukończeniu rezydentury) łączył w sobie pełne spektrum doświadczenia operacyjnego i klinicznego w zakresie rekonstrukcji wrodzonych, rozwojowych i pourazowych deformacji kości i stawów kończyn górnych i dolnych.
W myśl koncepcji „mentor shadowing” lekarze z całego świata mogą niczym cienie śledzić prace najbardziej doświadczonych chirurgów. Podejście dr. Drora Paleya i dr. Davida Feldmana opiera się na partnerskiej relacji, a jej przebieg zależy od zaangażowania samych zainteresowanych. Zespół z Florydy pozostaje do dyspozycji stażystów, odpowiada na pojawiające się pytania, pozwala uczestniczyć w operacjach i konsultacjach.
Z tej możliwości skorzystali dwaj doktorzy, absolwenci Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Podczas fellowship wykazali się niesamowitą motywacją i determinacją w zdobywaniu wiedzy. Pragnęli poznać techniki operacyjne, które w Polsce były niemal nieosiągalne. To właśnie do ośrodka na Florydzie najczęściej trafiają pacjenci z najbardziej rzadkimi chorobami w układzie ruchu, również takimi, które trafiają się raz na milion urodzeń.
Doktorzy Michał Deszczyński i Tomasz Albrewczyński podczas rocznego stażu poznali najnowsze techniki chirurgii osteotomii, rekonstrukcji stawów i tkanek miękkich oraz chirurgii zachowawczej, a także zdobyli rozległe doświadczenie w wydłużaniu kończyn przy użyciu najnowszych technik czy w leczeniu korekcji deformacji. Program ich stażu dotyczył również technik chirurgicznych zwichnięć stawu biodrowego, osteotomii miednicy i najbardziej zaawansowanych osteotomii kości udowej, w tym osteotomii redukcyjnej głowy kości udowej.
Po roku, pełni nowych doświadczeń, wrócili do Polski z zamiarem przeniesienia najlepszych praktyk na rynek europejski. Poszukiwali partnerów, którzy pozwoliliby im wdrażać rozwiązania, które służą pacjentom i zapewniają im najlepszą opiekę ortopedyczną nie tylko w Polsce, lecz także w tej części Europy, tak aby nie musieli już wyjeżdżać na długie leczenie do Stanów Zjednoczonych. Ośrodki w Polsce okazały się nieprzygotowane na taką rewolucję, bo oprócz technik operacyjnych doktorzy przywieźli także całe know how dotyczące opieki nad pacjentem. Po roku ciężkich prób i poszukiwań partnerów do współpracy doktorzy postanowili zbudować własny ośrodek, w którym od samego początku będą realizować nowe koncepcje w podejściu do leczenia pacjentów.
Podczas budowy Instytutu spotkali się z trudnościami na poziomie administracyjnym, ale także światopoglądowym partnerów i pracowników na rynku polskim. Plan wdrażania nowych koncepcji w ochronie zdrowia i włączania pacjentów w proces ich leczenia to wciąż nowe podejście. Dodatkowo problemy dotyczyły także wyzwań infrastrukturalnych, odpowiedniego wyposażenia chociażby bloku operacyjnego czy sal pacjentów. Najważniejsi w całym procesie są przede wszystkim ludzie – zarówno specjaliści, poczynając od anestezjologów, pediatrów, chirurgów, neurologów, fizjoterapeutów, ortotyków czy też opieki pielęgniarskiej, psychologicznej, pedagogicznej (co szczególnie dotyczy dzieci), na administracji kończąc. Zmiana w podejściu do leczenia opierała się głównie na koncepcji patient and family centered care, czyli opieki skoncentrowanej na pacjencie i jego bliskich.
Patient and family centered care
Koncepcje opieki skoncentrowanej na pacjencie i jego rodzinie nie są nowym tworem. Zostały one po raz pierwszy formalnie sformułowane w 1987 roku i dotyczyły na wstępie obszaru związanego z leczeniem dzieci, głównie pediatrii. Definiowały one rodzinę jako stałą w życiu dziecka i zachęcały do aktywnego jej udziału w opiece i podejmowaniu decyzji. Z biegiem lat niektóre placówki pediatryczne odniosły ogromny sukces we wdrażaniu tego, co obecnie nazywa się opieką skoncentrowaną na pacjencie i rodzinie. Kładły one nacisk m.in. na rosnącą niezależność starszych dzieci i młodzieży na wszystkich poziomach opieki. Co więcej koncepcja ta zakłada włączenie w proces leczenia całych rodzin wraz z ich wątkiem psychospołecznym. Rodzice jak nikt inny znają swoje dzieci i zadaniem personelu medycznego jest ich wesprzeć na tej drodze oraz pomóc im się stawać ekspertami w danej jednostce chorobowej, z którą zmaga się ich dziecko.
W 2007 roku agencja badawcza Stone przeprowadziła badanie mające na celu analizę i porównanie efektywności jednostek medycznych oraz satysfakcji z leczenia. Przeanalizowano dane z dwóch porównywalnych szpitali, zebrane w ciągu pięciu lat. Jedna z badanych jednostek wdrożyła w tym czasie obszerny program praktyk skoncentrowanych na pacjencie i przeprojektowała swoje procesy i procedury.
Badanie wykazało, że na przestrzeni pięciu badanych lat każdego roku jednostka zorientowana na pacjenta miała:
- krótszą średnią długość pobytu małego pacjenta,
- statystycznie znacznie niższy koszt jednostkowy (zastosowanie mniejszej ilości procedur),
- przesunięcie obłożenia z personelu o wyższych kosztach na personel o niższych kosztach,
- wyższe niż przeciętne ogólne wyniki satysfakcji pacjentów [1].
Aby z powodzeniem wdrożyć koncepcję leczenia zorientowaną na pacjencie i jego rodzinie, należy zidentyfikować postawy i bariery organizacyjne we wdrażaniu tego podejścia.
To innowacyjne podejście do planowania, świadczenia i oceny opieki zdrowotnej oparte jest na wzajemnie korzystnych partnerstwach pomiędzy świadczeniodawcami opieki zdrowotnej, pacjentami i rodzinami.
Opieka skoncentrowana na pacjencie i rodzinie dotyczy pacjentów w każdym wieku. Może być praktykowana w każdym środowisku opieki zdrowotnej i wystąpić na każdym poziomie organizacji opieki zdrowotnej. Podstawą w jej wdrażaniu jest budowa całego procesu obsługi pacjenta z uwzględnieniem tej koncepcji. Na przykładzie Paley European Institute możemy wyróżnić elementy, które jak mówi dr J. Michał Deszczyński, są przejawem obycia lekarzy w „nowym systemie”.
Opiekę skoncentrowaną na pacjencie możemy przyrównać do układu słonecznego. To właśnie pacjent jest słońcem, a wokół niego krążymy my niczym planety i inne ciała niebieskie.
Przejawem tej praktyki są chociażby pokoje pacjenta, gdzie to personel medyczny i administracyjny przychodzi do pacjenta i świadczy poszczególne usługi. Ważna w tym podejściu jest także architektura miejsca związana z likwidacją barier infrastrukturalnych, chociażby w postaci braku biurek dla lekarzy. Stół nie jest niezbędny do przeprowadzenia wywiadu z pacjentem i badania. Niezbędne są za to leżanka do badania fizykalnego oraz chociażby monitory, które wyświetlają wyniki badań czy pozostałą dokumentację pacjenta, tak aby specjalista mógł na kilku ekranach zebrać i porównać poszczególne dane.
Proces ten znacznie usprawnia asystent, który, zanim w pokoju pacjenta pojawi się lekarz, zbiera wszelkie niezbędne informacje i przygotowuje raport dla lekarza specjalisty, tak by wchodząc do pokoju pacjenta, miał ogólny obraz przypadku. Nieodłącznym elementem konsultacji medycznej jest także zebranie wywiadu dotyczącego, oprócz zagadnień zdrowotnych, historii danego pacjenta. Podczas projektowania procesu leczniczego należy uwzględnić specyficzne elementy codziennego życia pacjenta.
W naszej praktyce lekarskiej, czy to w kraju, czy w innych zagranicznych placówkach, kładziemy szczególny nacisk na sytuację psychospołeczną każdego naszego pacjenta. Niejednokrotnie w pokoju pacjenta spotykamy bohaterów, herosów dnia codziennego, a choroba nierzadko jest tylko wypadkową wszelkich innych zdarzeń. Nie ma innej możliwości poza tą, by uwzględnić całe to zaplecze: inne dzieci w rodzinie, stan zdrowia opiekunów itp.
Life surgical plan
Podstawowym narzędziem pracy wszystkich lekarzy specjalistów powinien być „życiowy plan leczenia” (ang. surgical life plan) tworzony w postaci raportu, w którym przedstawione jest indywidualne podejście do rozwiązania danego problemu u konkretnego pacjenta. Dzięki temu, już podczas pierwszej wizyty, dana osoba dowiaduje się, jak jej leczenie będzie wyglądało za rok, za 5, a nawet za 15 lat. Przedstawienie takiego planu buduje pewną bazę do zrozumienia problemu zdrowotnego przez samego chorego, a także jego rodziców i opiekunów. W procesie tworzenia takiego planu powinni brać udział specjaliści z różnych dziedzin.
Bazując na przykładzie ośrodka ortopedycznego, jakim jest Paley European Institute, możemy wyróżnić ponad 10 osób, które uczestniczą w całym procesie, tworząc życiowy plan leczenia dla danego pacjenta. Oprócz asystenta, który zbiera początkowy wywiad, w proces zaangażowani są także fizjoterapeuci, technicy rtg, ortotycy i protetycy, koordynatorzy opieki medycznej, a także psycholog i dietetyk. Na cotygodniowych odprawach wprowadzane są dodatkowe zalecenia do każdego planu.
Każdy specjalista jako ekspert w swojej dziedzinie zwraca uwagę na inne aspekty, jest wyczulony na inne punkty styczne, przewiduje zachowania i możliwe komplikacje, a także projektuje określony odcinek drogi leczenia pacjenta według własnej najlepszej wiedzy.
Asystenci
W swoistym układzie słonecznym, w którego centrum niczym słońce znajduje się pacjent, niezbędna jest rola asystentów chirurgów (PA – Physician Assistant) i takiej organizacji pracy, aby każdy odpowiadał za określony wycinek danego procesu. Dzięki zaangażowaniu dodatkowych osób w cały proces, specjaliści mogą być skupieni na pracy, której nikt poza nimi nie jest w stanie wykonać.
Kształcenie asystenta lekarza uległo znacznym zmianom w latach 60. Po czterech dekadach rozwoju coraz więcej krajów przejmuje amerykańskie doświadczenia i uruchamia własne inicjatywy instruktażowe. Różnorodność podejść do tego problemu w innych krajach daje możliwość dokonywania porównań. Wiele dobrych praktyk płynie z programów PA z Australii, Kanady, Wielkiej Brytanii, Holandii i Stanów Zjednoczonych.
PA, z uwagi na ogólne kompetencje, mogą być zaangażowani w różnych obszarach klinicznych. Stanowią personel z wiedzą i doświadczeniem medycznym, bezpośrednio współpracujący z lekarzem, który dostarcza mu niezbędnej wiedzy, potrzebnej do spotkania z pacjentem. To osoba, która odpowiada z jednej strony za dokumentację medyczną, a z drugiej za przygotowanie pacjenta na sali operacyjnej czy dokończenie zabiegu zamykania powłok. W tym czasie lekarz może przejść na drugą salę, gdzie już wszystko jest gotowe. Dzięki temu czas zostaje optymalnie wykorzystany i można wykonać jednocześnie więcej zabiegów. Pozwala to na duże oszczędności finansowe i czasowe.
Aby lekarz zyskał samodzielną decyzyjność, należy go wyręczyć we wszystkich kwestiach, które są do zastąpienia. Ponadto PA może być przy lekarzu przez całą jego karierę zawodową, a nie – jak w przypadku lekarzy rezydentów – odejść po 5 latach rezydentury i otworzyć własną działalność, co oznacza olbrzymią stratę dla lekarza, który przez ten czas inwestował swój czas i wiedzę. Dzięki asystentom zaoszczędzony czas chirurdzy mogą przeznaczyć na pracę na bloku operacyjnym, gdzie nikt nie jest w stanie ich zastąpić.
W Polsce zgodnie z projektem Rozporządzenia Ministra Zdrowia, zmieniającego Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 13 czerwca 2017 r. w sprawie specjalizacji w dziedzinach mających zastosowanie w ochronie zdrowia, wprowadzona zostanie nowa dziedzina specjalizacji: chirurgiczna asysta lekarza, oznaczona kodem 041. Do szkolenia specjalizacyjnego będą mogły przystąpić osoby, które mają tytuł zawodowy magistra lub magistra inżyniera, lub równorzędny uzyskany na kierunku studiów w zakresie fizjoterapii, pielęgniarstwa czy ratownictwa medycznego. Dzięki nabyciu dodatkowej wiedzy i umiejętności będą mogli oni asystować lekarzom przy operacjach.
Fellow for fellow
Wracając do koncepcji fellowship (nadspecjalizacji dla lekarza), w polskim ośrodku Paley European Institute udało się stworzyć osobny program praktyk.
W tym momencie szkoli się w nim kolejny fellow, który uczestniczy w sztafecie wiedzy przekazywanej z amerykańskich ośrodków. Doktorzy Deszczyński i Albrewczyński od zeszłego roku przyjmują lekarzy na roczny program nadspecjalizacji w zakresie ortopedii dziecięcej i leczenia chorób rzadkich układu ruchu. Koncepcja zaczerpnięta z ośrodka Paley na Florydzie znalazła odzwierciedlenie w polskich realiach. Na ten moment zespół z Polski jest w stanie przyjąć i wyszkolić jednego lekarza rocznie, który może zdobywać dodatkowe kwalifikacje i doświadczenie zawodowe, czerpiąc z najlepszych praktyk. W kwietniu będzie miała miejsce kolejna edycja fellowshipu, która potrwa przez rok.
Dzienniczek Pacjenta
W procesie leczenia wykorzystuje się tzw. żółte flagi – sygnały, które alarmują, że dzieje się coś niepokojącego, np. subkliniczna temperatura, długotrwałe dolegliwości bólowe, wolne lub nieprawidłowe gojenie się rany, brak postępu gojenia w radiologii. Wcześnie wykryte pozwalają zapobiegać powstawaniu powikłań,
które są wyzwaniem dla wszystkich specjalistów. Zadaniem całego zespołu jest przygotowanie pacjenta i jego opiekunów do odczytywania tych sygnałów i raportowania ich na bieżąco. Ważne, by żółte flagi nie stały się czerwonymi, wymagającymi ponownej interwencji chirurgicznej. Zdarza się jednak, że mimo wyjąt
kowej czujności całego zespołu oraz pacjenta i opiekunów wystąpią powikłania.
W zespole, który budują doktorzy Deszczyński i Albrewczyński, zwyczajową praktyką jest wspólne omawianie wszystkich przypadków pacjentów, w tym szczególnie tych, u których występują jakieś nieprawidłowości. Na cotygodniowych odprawach zarówno chirurdzy, jak i fizjoterapeuci analizują przypadki, które w danym momencie generują wyzwania. Mimo odpowiedzialności indywidualnej za prowadzenie danego pacjenta, to zespół wspólnie pracuje nad planem naprawczym, aby zaopiekować się daną sprawą, a także wyciągnąć wnioski na przyszłość i uniknąć kolejnych tego typu sytuacji. Moment ten dla nikogo nie jest łatwy, ale elementem kultury organizacyjnej firmy są dobre praktyki na tym polu, po to aby pracownik Instytutu nie bał się informować o komplikacjach, a także nie czuł się pozostawionym samemu sobie w procesie naprawczym.
Także pacjent oraz jego opiekunowie zobowiązani są do codziennego raportowania stanu zdrowia, np. jak wygląda rana, jak się czuje pacjent. Nie pozostają oni sami, a przed zakończeniem hospitalizacji otrzymują cały pakiet informacji, na co powinni zwracać szczególną uwagę. Poza tym zespół, a w szczególności lekarze, wsłuchują się w uwagi rodziców, gdyż to oni najlepiej znają swoje dziecko, spędzając z nim 24 godziny na dobę.
Trauma
Z danych raportu Homo medicus, opracowanego przez infuture.institute w 2021 roku, wynika, że co roku ponad 68 milionów dzieci potrzebuje pomocy lekarskiej, z czego ponad milion spędza co najmniej jedną noc w szpitalu. Wszystkie te dzieci trafiają w nowe i obce im środowisko, w którym niestety dziś często nie otrzymują wsparcia emocjonalnego i pomocy psychologicznej. Dla rodziców to także trudne doświadczenie.
Szpital powinien być miejscem przyjaznym pacjentowi, a obecnie, zgodnie z danymi GUS z raportu Zdrowie i ochrona zdrowia w 2019 roku, pierwszym skojarzeniem Polaków ze słowem „szpital” jest stres (48%), a drugim ból (36%). Dopiero na trzecim miejscu znajduje się pomoc (34%). Dlatego niezwykle istotne jest wprowadzenie zmian w systemie zdrowia. Lepsze samopoczucie pacjentów sprzyja szybszemu powrotowi do zdrowia [1].
W Paley European Institute w proces leczenia małych pacjentów włączeni są psycholog oraz zespół animatorów, którzy towarzyszą im na każdym etapie leczenia, szczególnie w trakcie hospitalizacji. Oprócz wsparcia emocjonalnego zapewniają rozrywkę, pomocną w niełatwych powrotach do niezależnego życia.
Animatorzy pełnią tutaj ważną rolę zarówno podczas przyjęcia dziecka do szpitala, jak i w trakcie całego pobytu na oddziale. Odziani w kolorowe stroje, pełni empatii i dobrego humoru, towarzyszą dzieciom w trudnych chwilach. Ich rolą jest dodanie dziecku odwagi, rozweselenie oraz złagodzenie lęku, który może towarzyszyć podczas pobytu w szpitalu. Zabawa doskonale odwraca uwagę od rzeczy, na których dzieci nie chcą się skupiać. Dodatkowo poprawia humor i pomaga się odprężyć, co wpływa m.in. na rozluźnienie mięśni, dzięki czemu zabiegi medyczne stają się mniej bolesne. Śmiech obniża ciśnienie krwi, które podnosi się na skutek stresu, oraz wspomaga działanie układu odpornościowego.
Animatorzy pomagają dzieciom radzić sobie w szpitalnej rzeczywistości oraz łagodzą złe wspomnienia spowodowane wcześniejszymi doświadczeniami w placówkach medycznych. Ułatwiają małym pacjentom przejście przez cały proces leczenia w szpitalu, a poprzez tworzenie przyjaznej atmosfery i zapewnianie rozrywki sprzyjają powstawaniu dobrych skojarzeń z osobami i miejscami związanymi z opieką medyczną.
Animatorzy nie ograniczają się wyłącznie do wspierania dzieci. Dokładają starań, aby również ich rodzice czuli się komfortowo. Niejednokrotnie to wsparcie polega nie tyle na rozmowie, co ułatwieniu codziennych czynności, np. przyniesieniu gorącej kawy mamie czy tacie, którzy cały dzień czuwają przy łóżku dziecka.
Podsumowanie
Ośrodek, który udaje się budować w Polsce, jest syntezą doświadczeń wyniesionych podczas zagranicznego stażu polskich ortopedów i najlepszych doświadczeń rodzimej służby zdrowia. Wiele amerykańskich rozwiązań znalazło zastosowanie w polskiej rzeczywistości, celem podnoszenia jakości leczenia w kraju. Niektórych nie można było jednak przenieść na rynek polski. Po powrocie do kraju doktorzy Deszczyński i Albrewczyński napotkali bowiem na liczne przeszkody w klinikach czy na oddziałach, również w obszarze kulturowym – w postawach pacjentów. Problemem były też odmienne modele finansowania usług zdrowotnych.
Mimo szeregu dobrych praktyk, których udało się doświadczyć w zagranicznych ośrodkach, powinniśmy wystrzegać się postrzegania mobilności jako bezproblemowej metody przeniesienia wyidealizowanego „zachodniego” modelu opieki zdrowotnej do społeczeństw „mniej” rozwiniętych. Mobilność może być ważnym sposobem transferu wiedzy, jednak wymaga olbrzymiego zaangażowania osób i organizacji, z uwagi na złożoność tegoprocesu.
Piśmiennictwo
- Perek M., Cepuch G., Dziecko w szpitalu a ryzyko krzywdzenia instytucjonalnego, „Studia Medyczne” 2011, s. 23.
