Leczenie w okresie okołooperacyjnym u chorych na choroby reumatyczne poddanych planowym operacjom całkowitej aloplastyki stawów biodrowych lub kolanowych

Całkowita aloplastyka stawów biodrowych i stawów kolanowych weszła na stałe do procedur ortopedycznych w latach 70. ubiegłego stulecia. Metoda ta jest nieustannie udoskonalana zarówno pod względem technicznym, jak i w zakresie jakości wszczepianego materiału. Poprzez ten rodzaj zabiegów chirurgicznych jednocześnie poprawia się funkcję i oś chorego stawu oraz znosi ból. 
W przewlekłych, immunologicznie uwarunkowanych chorobach reumatycznych leczenie farmakologiczne często nie jest dostatecznie skuteczne i choroby postępują. Dochodzi m.in. do zmian destrukcyjnych w dużych stawach kończyn i konieczne staje się przeprowadzenie endoprotezoplastyki tych stawów. Technikę tę najczęściej stosuje się w stosunku do stawów kończyn dolnych [1]. Nieustannie także doskonalone są metody farmakoterapii. Kamieniami milowymi były wprowadzone do leczenia chorób reumatycznych w latach 50. XX wieku glikokortykosteroidy,w latach 80. metotreksat, a w pierwszej dekadzie XXI wieku leki biologiczne. Pomimo nieznajomości etiologii tych chorób wyniki leczenia były coraz lepsze, poprawiły jakość życia chorych i znacznie ograniczyły liczbę wykonywanych endoprotezoplastyk. Przewlekłe stosowanie leków wiąże się jednak zawsze z niebezpieczeństwem wystąpienia zdarzeń niepożądanych. W przypadku stosowania leków w chorobach reumatycznych, zwłaszcza glikokortykosteroidów i leków biologicznych, często są to różnego typu infekcje. Infekcje te stanowią ogromne zagrożenie u tych chorych, zwłaszcza jeśli są oni poddawani różnego rodzaju zabiegom chirurgicznym. Zakażenia, dyslokacje implantów, wtórne operacje i hospitalizacje są znacznie częstsze u chorych na choroby reumatyczne w porównaniu z pacjentami z chorobą zwyrodnieniową stawów. Istnieje zatem potrzeba znajomości sposobu postępowania ze stosowaniem farmakoterapii u tych chorych w okresach okołooperacyjnych w przypadku każdej operacji, a zwłaszcza endoprotezoplastyk. 
Wśród licznych, stale uaktualnianych wytycznych i zaleceń, w 2017 r. ukazały się opracowane przez Amerykańskie Kolegium Reumatologów (American College of Rheumatology – ACR) i Amerykańskie Towarzystwo Chirurgii Stawu Biodrowego i Stawu Kolanowego (American Association of Hip and Knee Surgeons – AAHKS) wytyczne dotyczące sposobu leczenia farmakologicznego lekami przeciwreumatycznymi u chorych na choroby reumatyczne poddawanych operacjom endoprotezoplastyki stawów biodrowych (total hip arthroplasty – THA) i stawów kolanowych (total knee arthroplasty – TKA). 
Ostatnie polskie zalecenia dotyczące tego zagadnienia ukazały się w 2016 r. [2]. Celowe wydaje się zatem omówienie uaktualnionych wytycznych amerykańskich. Istnieje niewiele wysokiej jakości kontrolowanych badań z randomizacją (randomized controlled trial – RCT) poświęconych temu zagadnieniu. Autorzy wytycznych amerykańskich posłużyli się więc inną metodologią. Była ona zgodna z zasadami opracowanymi przez ACR w protokole GRADE (Grading and Recommendations Assessement Development and Evaluation). W projekt zaangażowanych było kilka zespołów ze strony ACR i AAHKS. Był to Główny Zespół Kierowniczy do spraw Nadzoru nad Projektami (5 członków), Zespół do spraw Przeglądu Literatury, Panel Ekspertów, który określał zakres projektu, oraz Panel Głosujący składający się ze specjalistów ortopedów, reumatologów, specjalistów chorób zakaźnych, przedstawicieli pacjentów, metodologów w zakresie reumatologii i metodologów w zakresie GRADE. Powołano także Panel Pacjentów, który składał się z 11 dorosłych osób z reumatoidalnym zapaleniem stawów i młodzieńczym idiopatycznym zapaleniem stawów, u których w przeszłości wykonano co najmniej jedną operację THA lub TKA. Członkowie Zespołu Kierowniczego do spraw Nadzoru nad Projektem opracowali zakres projektu, zasady oraz kluczowe zagadnienia, na podstawie których miały zostać opracowane wytyczne. Zagadnienia przedstawiono Panelowi Ekspertów, Panelowi Głosującemu i Zespołowi do spraw Przeglądu Literatury. Zdefiniowane były w wielu klinicznych pytaniach, nazwanych projektem PICO (Population/Intervention/Comparator/Outcomes), które dotyczyły następujących problemów:

• Czy leki przeciwreumatyczne należy odstawić przed planowanymi operacjami THA i TKA?
• Kiedy należy to zrobić?
• Jeżeli leki przeciwreumatyczne zostały odstawione, to kiedy wprowadzić je ponownie do terapii po operacji?
• Jeżeli pacjent otrzymuje przewlekle glikokortykosteroidy, to jaką dawkę tych leków powinien otrzymać w czasie operacji?

Pytania obejmowały kwestie przebiegu choroby, wyniki leczenia oraz znaczenie określonego typu postępowania. Ponieważ niewiele było danych z RCT porównujących ryzyko operacyjne THA i TKA osób w czasie terapii lekami przeciwreumatycznymi lub bez tego leczenia, a także porównujących ogólne ryzyko tych operacji w tej populacji pacjentów, postawiono dodatkowe pytania:

• Jakie jest ryzyko wystąpienia poważnych zdarzeń niepożądanych, w tym zakażeń i hospitalizacji, związanych ze stosowaniem leków przeciwreumatycznych u pacjentów niepoddawanych zabiegom chirurgicznym?
• Jakie jest ryzyko wystąpienia poważnych zdarzeń niepożądanych związanych z zabiegami THA i TKA, niezależnie od stosowania leków w tej populacji chorych?

Zespół do spraw Przeglądu Literatury przeszukał literaturę w zbiorach Embase, Cochrane Library oraz PubMed opublikowaną na ten temat w okresie od 1 stycznia 1980 r. do 6 marca 2016 r. z ostateczną aktualizacją za okres od 1 stycznia 2016 r. do 8 września 2016 r. Liczba wyszukanych i analizowanych artykułów wynosiła 2230. Do przeglądu wyników wyszukiwania literatury według ich zgodności z problemami ujętymi w PICO użyto oprogramowania DistillerSR. Nie udało się znaleźć badań z randomizacją odpowiadających ściśle omawianym problemom. Te, które wybrano, oceniono zatem według innych kryteriów, m.in. jakości badania, liczby uczestników, korzyści i szkód oraz bezwzględnych skutków zagadnień ocenianych w badaniu.
Panel Pacjentów w swoich ocenach przywiązywał znacznie większą uwagę do powikłań infekcyjnych niż do ewentualnych zaostrzeń choroby podstawowej, określając te różnice na 10:1.
Panel Głosujący omówił dowody w kontekście zarówno doświadczeń klinicznych, jak i obserwacji Panelu Pacjentów. Głosowanie było anonimowe. Do określenia zalecenia wymagano minimum 80% zgodności głosów wśród głosujących. Uzyskano 100% zgodności głosów dla wszystkich zaleceń poza jednym, w którym i tak uzyskano zgodność powyżej 80%. 
Ostatecznie zadecydowano, że wytyczne będą dotyczyć wyłącznie dorosłych pacjentów chorych na reumatoidalne zapalenie stawów (rheumatoid arthritis – RA), zapalne spondyloartropatie, w tym zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ankylosing spondylitis – AS) i łuszczycowe zapalenie stawów (psoriatic arthritis – PsA), młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (juvenile idiopathic arthritis – JIA) oraz toczeń rumieniowaty układowy (systemic lupus erythematosus – SLE), którzy poddawani są planowym operacjom THA lub TKA. Przeznaczone są dla klinicystów ortopedów, anestezjologów, reumatologów i innych lekarzy wykonujących okołooperacyjną ocenę ryzyka dla pacjenta.
Dotyczą endoprotezoplastyki wyłącznie stawów biodrowych i kolanowych, bez odniesienia do operacji endoprotezoplastyki innych stawów. Uwzględniają preferencje pacjentów i nie odnoszą się, mimo istotności tego zagadnienia, do ponoszonych kosztów określonego postępowania. Z zasady dotyczą typowych sytuacji klinicznych, choć nie wyklucza się ich uniwersalnego charakteru. Nie odnoszą się do wskazań co do samej operacji, wyboru implantu, sposobu operacji, a także postępowania w przypadku współistniejących chorób. W przypadku oceny ryzyka wystąpienia incydentów sercowych czy też żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz zabezpieczenia kręgosłupa szyjnego istnieją odrębne wytyczne.
W przypadku niesteroidowych leków przeciwzapalnych czas ich odstawienia przed zabiegiem chirurgicznym, jeżeli są stosowane przewlekle, wynosi tyle, ile ich czas półtrwania z dodatkową rezerwą czasu na ewentualne działanie przeciwkrzepliwe tych leków. Autorzy niniejszych wytycznych nie odnoszą się do tego zagadnienia.
Omówione w tym artykule wytyczne dotyczą pozostałych, stosowanych przewlekle w chorobach reumatycznych, leków.
W tabeli 1 przedstawiono listę ocenianych leków i sposób ich dawkowania, co miało największe znaczenie przy opracowywaniu wytycznych, co wymaga dodatkowego omówienia. 
W przypadku leków, których nie zaleca się odstawiać przed zabiegiem, w jego trakcie i po nim, stwierdzono, że ich odstawienie nie tylko nie powoduje wzrostu częstości występowania infekcji, a wręcz je zmniejsza. 
Z przeprowadzonych metaanaliz wynika, że ryzyko rozwoju infekcji w przypadku leków biologicznych jest silnie związane z leczeniem dużymi dawkami tych leków i znacznie maleje przy ich zmniejszeniu. Panel Głosujący zastrzegł oczywiście wniosek, że w przypadkach wyjątkowych wymagane jest indywidualne podejście do pacjenta.

Badania obserwacyjne ujawniły, że chorzy na SLE, szczególnie w przypadku aktywnego, ciężkiego klinicznie przebiegu choroby oraz nietypowych schematów leczenia, są bardziej narażeni na niepożądane zdarzenia pooperacyjne. Dlatego też powstały odrębne zalecenia dla pacjentów z ciężkim i z łagodnym przebiegiem SLE. Aktywność procesu chorobowego oceniano w SLE za pomocą powszechnie stosowanych skal: Selena-SLEDAI (Safety of Estrogens in Lupus Erythemotosus National Assessment version of the Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) lub BILAG (British Isles Lupus Assessment Group). 
Decyzja o wznowieniu leczenia lekami, których odstawienie jest zalecane w okresie okołooperacyjnym, powinna także – niezależnie od schematu przedstawionego w tabeli 1 – opierać się na starannej ocenie rany pooperacyjnej. Prawidłowe gojenie rany trwa ok. 14 dni. Szwy powinny zostać usunięte, rana musi być bez wysięku i wokół rany nie można stwierdzać dużego obrzęku ani rumienia. Nie mogą występować także inne, niezwiązane z operacją objawy infekcji.
W przedstawianych wytycznych odrębnie omówiono stosowanie glikokortykosteroidów u chorych na choroby reumatyczne, gdyż są w tych chorobach stosowane często i przewlekle. Dotychczas uważano, że u tych chorych w okresie okołooperacyjnym, niezależnie od rodzaju operacji ze względu na możliwą niestabilność hemodynamiczną (spadki ciśnienia krwi) należy w tym okresie zwiększyć stosowaną przewlekle dawkę glikokortykosteroidów (tzw. dawkowanie „stresowe”). Obserwacje wynikające z systematycznego przeglądu literatury, ze względu na niską jakość wyników badań RTC, sugerują, że nie ma istotnej różnicy hemodynamicznej pomiędzy pacjentami, którzy w czasie zabiegów THA i TKA otrzymywali dotychczasową dawkę glikokortykosteroidów, a chorymi, którym podawano glikokortykosteroidy z dodatkową dawką „stresową”. Autorzy wytycznych podkreślają jednak, że badania te odnoszą się wyłącznie do pacjentów, którzy otrzymywali dawki glikokortykosteroidów w przeliczeniu na prednizon poniżej 16 mg/dobę. Obserwacje te nie dotyczą pacjentów z JIA, którzy byli leczeni glikokortykosteroidami w dzieciństwie i do pacjentów leczonych glikokortykosteroidami z powodu pierwotnej niewydolności nadnerczy lub pierwotnej choroby podwzgórza. U wszystkich tych chorych należy utrzymać dotychczasowe zalecenia (dawki „stresowe”).
Autorzy wytycznych uważają również, że jeżeli chodzi o ryzyko infekcji, to optymalna dawka glikokortykosteroidów przed zabiegami THA i TKA powinna być zredukowana do dawki poniżej 20 mg/dobę w przeliczeniu na prednizon. Liczne badania obserwacyjne dowodzą, że w przypadku zabiegu aloplastyki stawów przy przewlekłym leczeniu glikokortykosteroidami w dawce powyżej 15 mg/dobę w przeliczeniu na prednizon istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia infekcji.
W konkluzji wytycznych Panel Głosujący sugeruje konieczność wieloośrodkowego planu działania, planu opartego na rejestrach i administracyjnych bazach danych pod kątem okołooperacyjnego leczenia glikokortykosteroidami i okołooperacyjnego leczenia lekami biologicznymi, co udoskonaliłoby proponowane aktualnie wytyczne [3]. 

Piśmiennictwo

1. Słowinska I., Małdyk P. The fate of rheumatoid arthritis patients with total hip and knee arthroplasty. Reumatologia 2012; 50: 403–440. 
2. Juszkiewicz A., Tłustochowicz W. Postępowanie około-operacyjne w aloplastyce stawu biodrowego i kolanowego u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów leczonych syntetycznymi i biologicznymi lekami modyfikującymi przebieg choroby. Reumatologia 2016; 54 supl. 1, s. S134–135.
3. Goodman S.M., Springer B., Guyatt G. i wsp. 2017 American College of Rheumatology/American Association of Hip and Knee Surgeons Guideline for the Perioperative Management of Antirheumatic Medication in Patients With Rheumatic Diseases Undergoing Elective Total Hip or Total Knee Arthroplasty. Arthritis Rheumatol 2017; 69: 1538–1551.