Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki ortopedy

3 września 2020

NR 19 (Sierpień 2020)

Choroba zwyrodnieniowa stawów – leczenie

21

Wstęp: Choroba zwyrodnieniowa (osteoarthritis – OA) jest najczęstszą chorobą stawów i jedną z najczęstszych przyczyn niepełnosprawności. Stawami najczęściej zajętymi procesem chorobowym są stawy kolanowe, biodrowe, stawy rąk i stóp oraz szyjnego i lędźwiowego odcinka kręgosłupa. Jej częstość występowania zwiększa się wraz z wiekiem chorych. Dotychczas nie ma metod, które skutecznie leczyłyby chorych na OA albo hamowały postęp choroby. Nie leczymy przyczyny choroby. Postępowanie terapeutyczne jest też często utrudnione przez choroby współistniejące. Liczne międzynarodowe towarzystwa lekarskie – EULAR, ESCEO, OARSI, ACR – wydały i stale aktualizują rekomendacje dotyczące leczenia OA. W prezentowanej pracy przedstawiono wydane przez nie aktualne wytyczne leczenia OA.

Choroba zwyrodnieniowa stawów została opisana po raz pierwszy przez Archibalda Garroda w 1907 roku. Na przestrzeni lat lepiej poznawano jej charakter i początkową nazwę osteoarthrosis zmieniono na osteoarthritis (OA). Chociaż jest to najczęstsza choroba stawów na świecie, do tej pory nie ma w pełni akceptowanej jej definicji. Obecnie obowiązująca określa OA jako chorobę będącą wynikiem zdarzeń biologicznych lub mechanicznych, które zaburzają powiązane ze sobą procesy degradacji i syntezy chrząstki stawowej zarówno w chondrocytach, macierzy pozakomórkowej, jak i w warstwie podchrzęstnej kości. Po cukrzycy i demencji jest trzecią najszybciej zwiększającą się przyczyną niepełnosprawności. Jeżeli przyjmuje się, że w Unii Europejskiej na OA choruje 13% populacji, stanowi to w Polsce ponad 3 miliony osób. 19–30% chorych na OA jest niepełnosprawnych.

POLECAMY

Pierwotna i wtórna OA

Choroba nie jest jednorodna. Najczęściej zajmuje jeden lub kilka stawów, postać wielostawowa jest rzadka i uważa się, że występuje u osób z mutacją genu COL2A1. Stawami najczęściej zajętymi procesem chorobowym są stawy kolanowe, biodrowe, stawy rąk (międzypaliczkowe bliższe i dalsze, podstawy kciuka) i stóp (paluch, śródstopie) oraz szyjnego i lędźwiowego odcinka kręgosłupa. W klasyfikacji OA wyróżnia się postać pierwotną (idiopatyczną) oraz wtórną. Przyczyny wtórnej OA to wrodzone i rozwojowe choroby powodujące zmiany w budowie i stabilności stawu, między innymi urazy (ostre, przewlekłe, zabiegi operacyjne), dysplazje, choroby metaboliczne, endokrynologiczne, zapalne choroby stawów, martwice jałowe kości, neuroartropatie, choroby związane z odkładaniem soli wapnia i inne. Za czynniki ryzyka sprzyjające chorobie uważa się otyłość jako faktor mechaniczny, zapalny i metaboliczny, inne przeciążenia (sportowcy), siedzący tryb życia (gorsze odżywienie chrząstki, zaniki mięśni i gorsze unerwienie), budowę ciała zaburzającą geometrię stawów, niedobór witamin D i K1 oraz masy kostnej, nadmiar masy kostnej, nadmierną wiotkość stawów, a także starszy wiek i płeć żeńską [1, 2].
Istotą OA, jak w definicji, jest zaburzenie równowagi pomiędzy tworzeniem i degradacją chrząstki stawowej, podchrzęstnej warstwy kości, okolicznych ścięgien, więzadeł i pozostałych składowych stawów maziówkowych. Procesy destrukcyjne przeważają nad naprawczymi, kość ulega przebudowie, tworzą się osteofity. Początkowo pobudzone chondrocyty wytwarzają cytokiny prozapalne i chemokiny, nasila się produkcja kolagenu typu II i proteoglikanów z pomocą insulinopodobnego I i transformującego beta czynników wzrostu, zaburzona zostaje równowaga pomiędzy metaloproteinazami i innymi enzymami a ich regulatorami. Następnie zmianie ulega w chrząstce fenotyp chondrocytów, następuje ich apoptoza, katabolizm proteoglikanów i utrata wody. Produkty rozpadu chrząstki i kości, wytworzone 
prozapalne cytokiny i chemokiny oraz zmiany w składnikach substancji pozakomórkowej uruchamiają mechanizmy odporności wrodzonej. Prowadzi to do rozwoju zapalenia błony maziowej. Zapalenie to, generalnie małego stopnia, ograniczone jest do stawu i nie daje objawów układowych [3].
Ból w OA wywołany jest zapaleniem błony maziowej stawów, wzmożonym napięciem torebki stawowej, okolicznych mięśni, więzadeł i ścięgien, mikrozłamaniami w podchrzęstnej warstwie kości, drażnieniem zakończeń nerwowych w okostnej oraz wytwarzaniem przez chrząstkę, chociaż nieunerwioną, czynnika wzrostu nerwów. Ból i pogłębiająca się niepełnosprawność są znacząco odpowiedzialne za pogorszenie się jakości życia chorych na OA.

Objawy kliniczne

Poza sztywnością i bólem przy ruchach, zwłaszcza po bezruchu, OA objawia się klinicznie trzeszczeniami i wysiękami w stawach, deformacją stawów, pogrubieniem ich obrysów i zaburzeniem osi, niestabilnością oraz ograniczeniem ruchomości. Sztywność poranna, jeżeli w ogóle występuje, trwa krócej niż 30 minut. Gdy dolegliwości te dotyczą osoby po 45. roku życia i wykluczone zostaną infekcje, choroby zapalne stawów i choroby nowotworowe, diagnostyka może, ale nie musi być poszerzona o badanie radiologiczne (rtg.). Dolegliwości nie zawsze współistnieją z obrazem rtg. Dlatego rtg. jest pomocne głównie w nietypowych objawach choroby, nagłej progresji choroby, diagnostyce różnicowej i przy braku aparatu ultrasonograficznego podczas wykonywania iniekcji dostawowych do zdeformowanych stawów. W rtg. widoczne są zwężenia szpar stawowych, sklerotyzacja podchrzęstna kości, torbiele w kości podchrzęstnej, osteofity, zmiana kształtu kości tworzących staw. Stopień zawansowania zmian w obrazie rtg. oceniamy w skali Kellgrena i Lawrence’a. Dla dokładniejszego obrazowania kości przydatne są tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny, a tkanek miękkich – ultrasonografia lub rezonans magnetyczny [1, 2].

Koszty leczenia 

Dotychczas  nie ma metod, które skutecznie leczyłyby chorych na OA albo chociaż hamowałyby postęp choroby. Postępowanie terapeutyczne jest też często utrudnione przez choroby współistniejące. Koszty leczenia OA, obliczone dla 335-milionowej populacji Stanów Zjednoczonych, wynoszą 185 miliardów dolarów rocznie. Ekstrapolując te dane do populacji Polski, koszty leczenia OA w naszym kraju to około 80 miliardów złotych rocznie. Koszty bezpośrednie obejmują koszty badań diagnostycznych i konsultacji lekarskich, farmakologiczne i niefarmakologiczne koszty leczenia choroby i działań niepożądanych po leczeniu, koszty chirurgiczne i koszty hospitalizacji, ewentualnie koszty opieki. Koszty pośrednie to chorobowe absencje w pracy, utrata wydajności pracy, renty inwalidzkie i przedwczesne zgony. Należy także uwzględnić koszty niematerialne, przekładające się na obniżenie jakości życia, ból, lęk i depresję.
Leczenie OA nie dotyczy, niestety, przyczyny choroby. Nie mamy wpływu na płeć, wiek chorego i jego kod genetyczny, a tylko niewielki wpływ na już istniejące zmiany metaboliczne. Próbuje się usunąć skutki nagłego urazu czy przeciążeń wywołanych nadwagą, pracą zawodową, sportem, które zmieniły geometrię stawu, skorygować jego biomechanikę, usunąć ból.

Rekomendacje dotyczące leczenia

Przez wiele lat liczne międzynarodowe naukowe towarzystwa lekarskie opracowały znaczącą liczbę rekomendacji dotyczących leczenia OA. Wśród najważniejszych wydają je co kilka lat:

  • European League Against Rheumatism (EULAR),
  • American College of Rheumatology (ACR),
  • Osteoarthritis Research Society International (OARSI),
  • European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases (ESCEO).

Rekomendacje te dotyczą leczenia OA poszczególnych stawów lub ogólnie omawiają problem. Jednakże przedmiotem uwagi są zawsze farmakoterapia, fizjoterapia i fizykoterapia, leczenie operacyjne, opieka psychologiczna i socjalna.
W ostatnich latach szczególną uwagę poświęcono indywidualnemu postępowaniu w leczeniu OA, uzależnionemu od wspólnych decyzji pacjenta i lekarza, czyli tzw. personalizacji leczenia: „właściwy lek dla właściwego pacjenta we właściwej dawce”. To już obowiązek w chorobach przewlekłych, grożących niepełnosprawnością. Ważne są bowiem nie tylko aspekty kliniczne, ale także potrzeby i preferencje chorego, który – jeżeli nie zaakceptuje terapii – nie będzie jej stosować.
Ze względu na to, że 59–87% chorych z OA ma co najmniej jedną przewlekłą chorobę współistniejącą (wśród nich aż 30% chorych ma 5 i więcej chorób przewlekłych), leczenie tych chorych jest szczególnie trudne.
W roku 2018 EULAR wydał rekomendacje dla profesjonalistów zdrowia, omawiające ogólne podejście do terapii bólu w zapaleniach stawów i w OA. Rekomendacje te zalecają wypracowanie wspólnie z chorymi i ich opiekunami zindywidualizowanej terapii. Ogólne zasady to:

  • przekazanie choremu wiedzy na temat swojej choroby (pisemne wskazówki, wideoprogramy, teleporady), wskazówki co do stylu życia, samoopieki,
  • oszacowanie potrzeb pacjenta, jego preferencji i priorytetów,
  • nauczenie chorego rozróżniania bólu zlokalizowanego od uogólnionego,
  • ustalenie charakterystyki bólu,
  • zwrócenie uwagi na istotne biopsychospołeczne czynniki związane z bólem,
  • wspólne z chorym podjęcie decyzji co do opcji leczenia, jeżeli jest ich kilka,
  • wypracowanie możliwej dla chorego aktywności fizycznej i rodzaju ćwiczeń,
  • dbałość o jakość snu i wagę,
  • zaopatrzenie chorego w środki pomocnicze (laski, ortezy, wkładki, buty),
  • przystosowanie otoczenia chorego (podwyższenie łóżek, krzeseł, toalety, montaż kabiny prysznicowej w miejsce wanny, poręcze na schodach),
  • interwencje psychologiczne i socjalne, jeżeli konieczne [4].

Także w 2018 roku EULAR wydał rekomendacje dotyczące aktywności fizycznej chorych na zapalenia stawów i OA. Aktywność fizyczna, jej rodzaj, częstość, intensywność i czas trwania winny być, według EULAR, integralną częścią standardowej niefarmakologicznej terapii stawów kolanowych i biodrowych. Bardzo ważna jest ich regularność [5].

Leczenie OA stawów rąk

W 2019 roku EULAR wydał rekomendacje dotyczące leczenia OA stawów rąk. Rekomendacje omawiają ważną rolę edukacji co do stosowania przyrządów ergonomicznych ułatwiających samoobsługę oraz ćwiczeń wzmacniających siłę mięśni i usprawniających funkcję ręki. W zaleceniach omawiających farmakoterapię na pierwszym miejscu są wymieniane miejscowo stosowane niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Ponadto autorzy zalecają stosowanie przewlekle jednego z wolno działających preparatów z grupy SYSADOA (symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis) – siarczanu chondroityny. Ze względu na istnienie wielu suplementów diety zawierających w sobie SYSADOA (poza siarczanem chondroityny są to m.in. siarczan glukozaminy, diacereina, frakcje olejów z awokado i soi) ważna jest farmakologiczna postać siarczanu chondroityny, przepisana przez lekarza na receptę. Doustne leki przeciwbólowe, w tym acetaminofen i NLPZ, powinny być stosowane wyłącznie krótkotrwale, podczas nasilenia się dolegliwości bólowych. Wyjątkowo i tylko do stawów międzypaliczkowych mogą być podane iniekcje glikokortykosteroidów (GKS). Co do leczenia operacyjnego opinie są niejednoznaczne. Kategorycznie, ze względu na brak jakiejkolwiek skuteczności, nie powinno się stosować klasycznych ani biologicznych leków modyfikujących przebieg choroby, tzw. DMARDs (Disease-modifying antirheumatic drugs) [6].

Leczenie OA stawów kolanowych

ESCEO wydał w 2019 roku rekomendacje farmakologicznego i niefarmakologicznego leczenia OA stawów kolanowych.
Rekomendacje niefarmakologiczne zawierają ogólne zasady pracy z pacjentem w postaci jego edukacji i indywidualnie opracowanego programu ćwiczeń oporowych i wzmacniających mięśnie. Natomiast rekomendacje dotyczące farmakoterapii przedstawiono w czterech krokach:

Krok 1:

  • przewlekłe podawanie leków z grupy SYSADOA – siarczanu glukozaminy lub siarczanu chondroityny, z zastrzeżeniem, że nie mogą być podawane razem i nie mogą to być suplementy diety, a wyłącznie leki przepisywane przez lekarza na receptę,
  • okresowo dopuszczalne „wstawki” z acetaminofenu w maksymalnej dawce 3 g/dobę.

W przypadku stwierdzenia zaburzenia współosiowości osi stawów należy chorego skierować do lekarza ortopedy oraz lekarza rehabilitacji w celu dobrania odpowiednich ortez na stawy, wkładek, a także kul i balkoników.
W każdym momencie, przeciwbólowo oraz w celu mobilizacji i wzmocnienia elastyczności stawów, wskazana jest fizjo- i fizykoterapia z zastosowaniem środków termicznych (ciepło, zimno), terapii mechanicznej bądź manualnej, a także plastrowania dynamicznego (taśm bandażowych), czyli kinesiotapingu, hydroterapii lub ćwiczeń w wodzie i tai-chi.

Krok 2:
Gdy dolegliwości z powodu OA stawów kolanowych nasilają się, wskazane jest stosowanie dłuższych lub przerywanych cyklów podawania doustnych NLPZ, z uwzględnieniem możliwości wystąpienia objawów niepożądanych. W celu ich uniknięcia:

  • przy podwyższonym ryzyku ze strony układu żołądkowo-jelitowego preferowane jest stosowanie wybiórczych (selektywnych) inhibitorów COX-2 (cyklooksydazy-2) z dodatkiem inhibitorów pompy protonowej,
  • przy podwyższonym ryzyku ze strony układu sercowo-naczyniowego istnieje możliwość wyłącznie ograniczonego stosowania doustnych NLPZ, selektywnych maksy...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 4 wydania czasopisma "Praktyczna Ortopedia i Traumatologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy