Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki ortopedy

3 września 2020

NR 19 (Sierpień 2020)

Choroba zwyrodnieniowa stawów – leczenie

0 370

Wstęp: Choroba zwyrodnieniowa (osteoarthritis – OA) jest najczęstszą chorobą stawów i jedną z najczęstszych przyczyn niepełnosprawności. Stawami najczęściej zajętymi procesem chorobowym są stawy kolanowe, biodrowe, stawy rąk i stóp oraz szyjnego i lędźwiowego odcinka kręgosłupa. Jej częstość występowania zwiększa się wraz z wiekiem chorych. Dotychczas nie ma metod, które skutecznie leczyłyby chorych na OA albo hamowały postęp choroby. Nie leczymy przyczyny choroby. Postępowanie terapeutyczne jest też często utrudnione przez choroby współistniejące. Liczne międzynarodowe towarzystwa lekarskie – EULAR, ESCEO, OARSI, ACR – wydały i stale aktualizują rekomendacje dotyczące leczenia OA. W prezentowanej pracy przedstawiono wydane przez nie aktualne wytyczne leczenia OA.

Choroba zwyrodnieniowa stawów została opisana po raz pierwszy przez Archibalda Garroda w 1907 roku. Na przestrzeni lat lepiej poznawano jej charakter i początkową nazwę osteoarthrosis zmieniono na osteoarthritis (OA). Chociaż jest to najczęstsza choroba stawów na świecie, do tej pory nie ma w pełni akceptowanej jej definicji. Obecnie obowiązująca określa OA jako chorobę będącą wynikiem zdarzeń biologicznych lub mechanicznych, które zaburzają powiązane ze sobą procesy degradacji i syntezy chrząstki stawowej zarówno w chondrocytach, macierzy pozakomórkowej, jak i w warstwie podchrzęstnej kości. Po cukrzycy i demencji jest trzecią najszybciej zwiększającą się przyczyną niepełnosprawności. Jeżeli przyjmuje się, że w Unii Europejskiej na OA choruje 13% populacji, stanowi to w Polsce ponad 3 miliony osób. 19–30% chorych na OA jest niepełnosprawnych.

POLECAMY

Pierwotna i wtórna OA

Choroba nie jest jednorodna. Najczęściej zajmuje jeden lub kilka stawów, postać wielostawowa jest rzadka i uważa się, że występuje u osób z mutacją genu COL2A1. Stawami najczęściej zajętymi procesem chorobowym są stawy kolanowe, biodrowe, stawy rąk (międzypaliczkowe bliższe i dalsze, podstawy kciuka) i stóp (paluch, śródstopie) oraz szyjnego i lędźwiowego odcinka kręgosłupa. W klasyfikacji OA wyróżnia się postać pierwotną (idiopatyczną) oraz wtórną. Przyczyny wtórnej OA to wrodzone i rozwojowe choroby powodujące zmiany w budowie i stabilności stawu, między innymi urazy (ostre, przewlekłe, zabiegi operacyjne), dysplazje, choroby metaboliczne, endokrynologiczne, zapalne choroby stawów, martwice jałowe kości, neuroartropatie, choroby związane z odkładaniem soli wapnia i inne. Za czynniki ryzyka sprzyjające chorobie uważa się otyłość jako faktor mechaniczny, zapalny i metaboliczny, inne przeciążenia (sportowcy), siedzący tryb życia (gorsze odżywienie chrząstki, zaniki mięśni i gorsze unerwienie), budowę ciała zaburzającą geometrię stawów, niedobór witamin D i K1 oraz masy kostnej, nadmiar masy kostnej, nadmierną wiotkość stawów, a także starszy wiek i płeć żeńską [1, 2].
Istotą OA, jak w definicji, jest zaburzenie równowagi pomiędzy tworzeniem i degradacją chrząstki stawowej, podchrzęstnej warstwy kości, okolicznych ścięgien, więzadeł i pozostałych składowych stawów maziówkowych. Procesy destrukcyjne przeważają nad naprawczymi, kość ulega przebudowie, tworzą się osteofity. Początkowo pobudzone chondrocyty wytwarzają cytokiny prozapalne i chemokiny, nasila się produkcja kolagenu typu II i proteoglikanów z pomocą insulinopodobnego I i transformującego beta czynników wzrostu, zaburzona zostaje równowaga pomiędzy metaloproteinazami i innymi enzymami a ich regulatorami. Następnie zmianie ulega w chrząstce fenotyp chondrocytów, następuje ich apoptoza, katabolizm proteoglikanów i utrata wody. Produkty rozpadu chrząstki i kości, wytworzone 
prozapalne cytokiny i chemokiny oraz zmiany w składnikach substancji pozakomórkowej uruchamiają mechanizmy odporności wrodzonej. Prowadzi to do rozwoju zapalenia błony maziowej. Zapalenie to, generalnie małego stopnia, ograniczone jest do stawu i nie daje objawów układowych [3].
Ból w OA wywołany jest zapaleniem błony maziowej stawów, wzmożonym napięciem torebki stawowej, okolicznych mięśni, więzadeł i ścięgien, mikrozłamaniami w podchrzęstnej warstwie kości, drażnieniem zakończeń nerwowych w okostnej oraz wytwarzaniem przez chrząstkę, chociaż nieunerwioną, czynnika wzrostu nerwów. Ból i pogłębiająca się niepełnosprawność są znacząco odpowiedzialne za pogorszenie się jakości życia chorych na OA.

Objawy kliniczne

Poza sztywnością i bólem przy ruchach, zwłaszcza po bezruchu, OA objawia się klinicznie trzeszczeniami i wysiękami w stawach, deformacją stawów, pogrubieniem ich obrysów i zaburzeniem osi, niestabilnością oraz ograniczeniem ruchomości. Sztywność poranna, jeżeli w ogóle występuje, trwa krócej niż 30 minut. Gdy dolegliwości te dotyczą osoby po 45. roku życia i wykluczone zostaną infekcje, choroby zapalne stawów i choroby nowotworowe, diagnostyka może, ale nie musi być poszerzona o badanie radiologiczne (rtg.). Dolegliwości nie zawsze współistnieją z obrazem rtg. Dlatego rtg. jest pomocne głównie w nietypowych objawach choroby, nagłej progresji choroby, diagnostyce różnicowej i przy braku aparatu ultrasonograficznego podczas wykonywania iniekcji dostawowych do zdeformowanych stawów. W rtg. widoczne są zwężenia szpar stawowych, sklerotyzacja podchrzęstna kości, torbiele w kości podchrzęstnej, osteofity, zmiana kształtu kości tworzących staw. Stopień zawansowania zmian w obrazie rtg. oceniamy w skali Kellgrena i Lawrence’a. Dla dokładniejszego obrazowania kości przydatne są tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny, a tkanek miękkich – ultrasonografia lub rezonans magnetyczny [1, 2].

Koszty leczenia 

Dotychczas  nie ma metod, które skutecznie leczyłyby chorych na OA albo chociaż hamowałyby postęp choroby. Postępowanie terapeutyczne jest też często utrudnione przez choroby współistniejące. Koszty leczenia OA, obliczone dla 335-milionowej populacji Stanów Zjednoczonych, wynoszą 185 miliardów dolarów rocznie. Ekstrapolując te dane do populacji Polski, koszty leczenia OA w naszym kraju to około 80 miliardów złotych rocznie. Koszty bezpośrednie obejmują koszty badań diagnostycznych i konsultacji lekarskich, farmakologiczne i niefarmakologiczne koszty leczenia choroby i działań niepożądanych po leczeniu, koszty chirurgiczne i koszty hospitalizacji, ewentualnie koszty opieki. Koszty pośrednie to chorobowe absencje w pracy, utrata wydajności pracy, renty inwalidzkie i przedwczesne zgony. Należy także uwzględnić koszty niematerialne, przekładające się na obniżenie jakości życia, ból, lęk i depresję.
Leczenie OA nie dotyczy, niestety, przyczyny choroby. Nie mamy wpływu na płeć, wiek chorego i jego kod genetyczny, a tylko niewielki wpływ na już istniejące zmiany metaboliczne. Próbuje się usunąć skutki nagłego urazu czy przeciążeń wywołanych nadwagą, pracą zawodową, sportem, które zmieniły geometrię stawu, skorygować jego biomechanikę, usunąć ból.

Rekomendacje dotyczące leczenia

Przez wiele lat liczne międzynarodowe naukowe towarzystwa lekarskie opracowały znaczącą liczbę rekomendacji dotyczących leczenia OA. Wśród najważniejszych wydają je co kilka lat:

  • European League Against Rheumatism (EULAR),
  • American College of Rheumatology (ACR),
  • Osteoarthritis Research Society International (OARSI),
  • European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases (ESCEO).

Rekomendacje te dotyczą leczenia OA poszczególnych stawów lub ogólnie omawiają problem. Jednakże przedmiotem uwagi są zawsze farmakoterapia, fizjoterapia i fizykoterapia, leczenie operacyjne, opieka psychologiczna i socjalna.
W ostatnich latach szczególną uwagę poświęcono indywidualnemu postępowaniu w leczeniu OA, uzależnionemu od wspólnych decyzji pacjenta i lekarza, czyli tzw. personalizacji leczenia: „właściwy lek dla właściwego pacjenta we właściwej dawce”. To już obowiązek w chorobach przewlekłych, grożących niepełnosprawnością. Ważne są bowiem nie tylko aspekty kliniczne, ale także potrzeby i preferencje chorego, który – jeżeli nie zaakceptuje terapii – nie będzie jej stosować.
Ze względu na to, że 59–87% chorych z OA ma co najmniej jedną przewlekłą chorobę współistniejącą (wśród nich aż 30% chorych ma 5 i więcej chorób przewlekłych), leczenie tych chorych jest szczególnie trudne.
W roku 2018 EULAR wydał rekomendacje dla profesjonalistów zdrowia, omawiające ogólne podejście do terapii bólu w zapaleniach stawów i w OA. Rekomendacje te zalecają wypracowanie wspólnie z chorymi i ich opiekunami zindywidualizowanej terapii. Ogólne zasady to:

  • przekazanie choremu wiedzy na temat swojej choroby (pisemne wskazówki, wideoprogramy, teleporady), wskazówki co do stylu życia, samoopieki,
  • oszacowanie potrzeb pacjenta, jego preferencji i priorytetów,
  • nauczenie chorego rozróżniania bólu zlokalizowanego od uogólnionego,
  • ustalenie charakterystyki bólu,
  • zwrócenie uwagi na istotne biopsychospołeczne czynniki związane z bólem,
  • wspólne z chorym podjęcie decyzji co do opcji leczenia, jeżeli jest ich kilka,
  • wypracowanie możliwej dla chorego aktywności fizycznej i rodzaju ćwiczeń,
  • dbałość o jakość snu i wagę,
  • zaopatrzenie chorego w środki pomocnicze (laski, ortezy, wkładki, buty),
  • przystosowanie otoczenia chorego (podwyższenie łóżek, krzeseł, toalety, montaż kabiny prysznicowej w miejsce wanny, poręcze na schodach),
  • interwencje psychologiczne i socjalne, jeżeli konieczne [4].

Także w 2018 roku EULAR wydał rekomendacje dotyczące aktywności fizycznej chorych na zapalenia stawów i OA. Aktywność fizyczna, jej rodzaj, częstość, intensywność i czas trwania winny być, według EULAR, integralną częścią standardowej niefarmakologicznej terapii stawów kolanowych i biodrowych. Bardzo ważna jest ich regularność [5].

Leczenie OA stawów rąk

W 2019 roku EULAR wydał rekomendacje dotyczące leczenia OA stawów rąk. Rekomendacje omawiają ważną rolę edukacji co do stosowania przyrządów ergonomicznych ułatwiających samoobsługę oraz ćwiczeń wzmacniających siłę mięśni i usprawniających funkcję ręki. W zaleceniach omawiających farmakoterapię na pierwszym miejscu są wymieniane miejscowo stosowane niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Ponadto autorzy zalecają stosowanie przewlekle jednego z wolno działających preparatów z grupy SYSADOA (symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis) – siarczanu chondroityny. Ze względu na istnienie wielu suplementów diety zawierających w sobie SYSADOA (poza siarczanem chondroityny są to m.in. siarczan glukozaminy, diacereina, frakcje olejów z awokado i soi) ważna jest farmakologiczna postać siarczanu chondroityny, przepisana przez lekarza na receptę. Doustne leki przeciwbólowe, w tym acetaminofen i NLPZ, powinny być stosowane wyłącznie krótkotrwale, podczas nasilenia się dolegliwości bólowych. Wyjątkowo i tylko do stawów międzypaliczkowych mogą być podane iniekcje glikokortykosteroidów (GKS). Co do leczenia operacyjnego opinie są niejednoznaczne. Kategorycznie, ze względu na brak jakiejkolwiek skuteczności, nie powinno się stosować klasycznych ani biologicznych leków modyfikujących przebieg choroby, tzw. DMARDs (Disease-modifying antirheumatic drugs) [6].

Leczenie OA stawów kolanowych

ESCEO wydał w 2019 roku rekomendacje farmakologicznego i niefarmakologicznego leczenia OA stawów kolanowych.
Rekomendacje niefarmakologiczne zawierają ogólne zasady pracy z pacjentem w postaci jego edukacji i indywidualnie opracowanego programu ćwiczeń oporowych i wzmacniających mięśnie. Natomiast rekomendacje dotyczące farmakoterapii przedstawiono w czterech krokach:

Krok 1:

  • przewlekłe podawanie leków z grupy SYSADOA – siarczanu glukozaminy lub siarczanu chondroityny, z zastrzeżeniem, że nie mogą być podawane razem i nie mogą to być suplementy diety, a wyłącznie leki przepisywane przez lekarza na receptę,
  • okresowo dopuszczalne „wstawki” z acetaminofenu w maksymalnej dawce 3 g/dobę.

W przypadku stwierdzenia zaburzenia współosiowości osi stawów należy chorego skierować do lekarza ortopedy oraz lekarza rehabilitacji w celu dobrania odpowiednich ortez na stawy, wkładek, a także kul i balkoników.
W każdym momencie, przeciwbólowo oraz w celu mobilizacji i wzmocnienia elastyczności stawów, wskazana jest fizjo- i fizykoterapia z zastosowaniem środków termicznych (ciepło, zimno), terapii mechanicznej bądź manualnej, a także plastrowania dynamicznego (taśm bandażowych), czyli kinesiotapingu, hydroterapii lub ćwiczeń w wodzie i tai-chi.

Krok 2:
Gdy dolegliwości z powodu OA stawów kolanowych nasilają się, wskazane jest stosowanie dłuższych lub przerywanych cyklów podawania doustnych NLPZ, z uwzględnieniem możliwości wystąpienia objawów niepożądanych. W celu ich uniknięcia:

  • przy podwyższonym ryzyku ze strony układu żołądkowo-jelitowego preferowane jest stosowanie wybiórczych (selektywnych) inhibitorów COX-2 (cyklooksydazy-2) z dodatkiem inhibitorów pompy protonowej,
  • przy podwyższonym ryzyku ze strony układu sercowo-naczyniowego istnieje możliwość wyłącznie ograniczonego stosowania doustnych NLPZ, selektywnych maksymalnie poniżej 30 dni, nieselektywnych poniżej 7 dni,
  • przy podwyższonym ryzyku ze strony nerek, gdy eGFR < 30 ml/min, należy unikać stosowania wszelkich NLPZ.

Krok 3:
Przy braku poprawy należy podjąć ostatnie próby farmakoterapii w postaci krótkotrwałego stosowania słabych opioidów i ewentualnie przeciwlękowo lub przeciwdepresyjnie duloksetyny.

Krok 4:
Jeżeli dolegliwości bólowe są silne i nastąpiło znaczne pogorszenie jakości życia, istnieją wskazania do całkowitej lub jednoprzedziałowej wymiany stawu. W przypadku przeciwwskazań do endoprotezoplastyki należy wprowadzić do leczenia analgetyki opioidowe [7].
W 2019 roku OARSI także wydał zaktualizowane i poszerzone wcześniejsze wytyczne leczenia OA stawów kolanowych, biodrowych i wielostawowej postaci choroby. Wytyczne oparto na konsensusie opinii ekspertów i na danych z przeglądu wysokiej jakości opublikowanych metaanaliz.
Wytyczne OARSI w początkowym stadium OA w zasadzie nie różnią się od przedstawionych wyżej rekomendacji farmakologicznego i niefarmakologicznego leczenia, wydanych przez EULAR i ESCEO. Jednakże w późniejszych okresach choroby autorzy zrzeszeni w OARSI nie zalecają stosowania acetaminofenu, a w przypadku chorych na OA z towarzyszącymi chorobami układu sercowo-naczyniowego wykluczają stosowanie nawet selektywnych NLPZ. Są zdecydowanie przeciwni stosowaniu opioidów, także w formie przezskórnej. Wskazują natomiast na korzystny efekt i polecają stosowanie iniekcji dostawowych GKS oraz – u chorych z OA stawów kolanowych – iniekcji dostawowych kwasu hialuronowego [8].

Zalecenia silne i słabsze

W 2020 roku ACR we współpracy z Fundacją Zapaleń Stawów (Arthritis Foundation – AF) wydali aktualizację rekomendacji z 2012 roku leczenia niefarmakologicznego i farmakologicznego OA stawów ręki, stawów kolanowych i biodrowych. W opracowaniu rekomendacji, poza gronem specjalistów, po raz pierwszy uczestniczyli pacjenci. Wielomiesięczne prace w 2019 roku polegały także na przeglądzie danych z wysokiej jakości opublikowanych metaanaliz. W oparciu o literaturę i wyniki głosowania wieloprofesjonalnego panelu głosującego (reumatolodzy, interniści, terapeuci fizyczni i zajęciowi, pacjenci) autorzy wytycznych opracowali zalecenia silne (przekonujące dowody, korzyści przewyższające potencjalne działania niepożądane i ponad 70% zgodności głosów) oraz zalecenia słabsze – warunkowe (dowody oparte na niewielkich grupach chorych lub subiektywnych opiniach). W leczeniu spersonalizowanym słabe zalecenia także są ważne.
Podobnie jak w rekomendacjach wydanych przez EULAR, ESCEO i OARSI, autorzy zrzeszeni w ACR/AF podkreślili ogromne znaczenie odpowiedniego podejścia do konkretnego pacjenta, do jego stanu fizycznego, umysłowego, psychicznego i społecznych uwarunkowań, w jakich żyje. We wszystkich rodzajach OA, którymi się zajmowali, zalecają udział w programach samopomocowych, które mają na celu zwiększenie skuteczności opracowanego własnego programu leczenia. Terapia poznawczo-behawioralna pozwala ograniczyć uczucie bólu, negatywne nastroje i zaburzenia snu.
Wśród metod niefarmakologicznego leczenia w OA, zwłaszcza stawów kolanowych i stawów biodrowych, wysoko ocenione zostały nauka prawidłowego chodu, jazda na rowerze, skuteczność ćwiczeń oporowych wzmacniających układ nerwowo-mięśniowy, ćwiczenia w wodzie, ćwiczenia utrzymania równowagi, dążenie do prawidłowej masy ciała, tradycyjne treningi chińskiego tai-chi i indyjskiej jogi. Stosowanie kul, odpowiednich ortez i zmodyfikowanego obuwia pomaga w utrzymaniu równowagi oraz zmienia zaburzoną biomechanikę kończyn dolnych i chód chorego. 
 

Autorzy wydali zalecenia leczenia farmakologicznego (silne i warunkowe):
  • miejscowo podawane NLPZ
– stawy rąk, stawy kolanowe,
  • kapsaicyna
– stawy kolanowe,
  • doustne NLPZ
– stawy rąk, stawy kolanowe, stawy biodrowe,
  • GKS dostawowo (i.a.)
– stawy rąk, stawy kolanowe, stawy biodrowe,
  • kwas hialuronowy (i.a.)
– stawy rąk, stawy kolanowe,
  • acetaminofen
– stawy rąk, stawy kolanowe, stawy biodrowe,
  • duloksetyna
– stawy rąk, stawy kolanowe, stawy biodrowe,
  • tramadol, inne opioidy
– stawy rąk, stawy kolanowe, stawy biodrowe,
  • siarczan chondroityny
– stawy rąk.


Ortezy rąk ograniczają ból. Warunkowo zalecane są: kinesiotaping w OA stawów kolanowych i stawie nadgarstkowo-śródręcznym kciuka, akupunktura, termo- i krioterapia, ablacja prądem o częstotliwości radiowej, ultradźwięki, jonoforeza i okłady parafinowe na ręce. Nie osiągnięto porozumienia co do skuteczności masażu i terapii pulsacyjno-wibracyjnej. Autorzy wytycznych zdecydowanie odradzają (to jedyna bezwzględnie niezalecana metoda niefarmakologicznego leczenia) stosowanie przezskórnej stymulacji elektrycznej nerwów (TENS), bowiem nie wykazano w żadnym badaniu jakiejkolwiek skuteczności tej metody w OA stawów kolanowych i biodrowych.
Doustne NLPZ mogą być podawane wyłącznie krótko, w jak najniższych dawkach, z uwzględnieniem działań niepożądanych.
GKS do stawu biodrowego należy podawać pod kontrolą usg.
Tramadol można stosować krótko, a inne opioidy  w szczególnych przypadkach.

Przeciwwskazania

Zdecydowanie przeciwwskazane jest podawanie dostawowe komórek macierzystych i osocza bogatopłytkowego w OA stawów kolanowych i biodrowych, a także podawanie jakichkolwiek klasycznych i biologicznych DMARDs. Nie zaleca się wstrzyknięć toksyny botulinowej ani stosowania proloterapii [9].
Generalnie uważa się, że w zaawansowanej OA, przy znacznych ograniczeniach ruchomości stawu i silnych dolegliwościach bólowych, leczenie operacyjne jest najskuteczniejszą metodą terapeutyczną.
Z przedstawionych powyżej aktualnych rekomendacji naukowych towarzystw zajmujących się OA wynika, że ostateczną decyzję terapeutyczną zawsze musi podjąć lekarz we współpracy z pacjentem. OA jest chorobą, która wymaga współdziałania lekarzy reumatologów, lekarzy rehabilitacji, ortopedów, lekarzy rodzinnych, psychologów, terapeutów zabiegowych i pracowników socjalnych. 


Piśmiennictwo

  1. Zimmermann-Górska I. (red.), Reumatologia kliniczna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008.
  2. Klimiuk P.A., Kuryliszyn-Moskal A., Choroba zwyrodnieniowa stawów 307–329 [w:] Puszczewicz M. (red.), Reumatologia 9 (Antczak A., Myśliwiec M., Pruszczyk P. (red.), Wielka Interna), Medical Tribune Polska, Wyd. 2, Warszawa 2016.
  3. Karsdal M.A., Henriksen K., Bay-Jensen A.Ch. i in., Biomechanical markers inosteoarthritis with lessons learned from osteoporosis, „Clin Exp Rheumatol” 2019, 37, 120, suppl.120, s. 73–78.
  4. Geenen R., Overmann C.L., Christensen R. i in., EULAR recommendations for the health professionals approach to pain management in inflammatory arthritis and osteoarthritis, „Ann Rheum Dis” 2018, 77, s. 797–807.
  5. Rausch Osthoff A.K., Niedermann K., Braun J. i in., EULAR recommendations for physical activity in people with inflammatory arthritis and osteoarthritis, „Ann Rheuam Dis” 2018, 77, s. 1251–1260.
  6. Kloppenburg M., Kroon F.P., Blanco F.J. i in., 2018 update of the EULAR recommendations for the management of hand osteoarthritis, „Ann Rheum Dis” 2019, 78, s. 16–24.
  7. Bruyere O., Honvo G., Veronese N. i in., An updated algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis from the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Mujsculosceletal Diseases (ESCEO), „Semin Arthritis Rheum” 2019, 49(3), s. 337–350.
  8. Bannuru R.R., Osani M.C., Vaysbrot E.E. i in., OARSI guidelines for the nonsurgical management of knee, hip and polyarticular osteoarthritis, „Osteoarthritis and Cartilage” 2019, 27(11), s. 1578–1589.
  9. Kolasinski S.L., Neogi T., Hochberg M. i in., 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee, „Arthritis Care & Research” 2020, 72, 2, s. 149–162.

Przypisy