Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki ortopedy

28 maja 2020

Zastosowanie żelaza i kwasu foliowego w praktyce ortopedycznej

22

Niedokrwistość jest relatywnie częstym stanem w populacji światowej, który w istotnym stopniu wpływa na zachorowalność i śmiertelność populacyjną. Odsetek niedokrwistości jest większy w populacji osób starszych oraz z licznymi obciążeniami. Szacuje się, że jedną z najistotniejszych przyczyn niedokrwistości są niedobory żywieniowe, w szczególności żelaza oraz kwasu foliowego. Niedokrwistość występuje u znacznej części pacjentów ortopedycznych, zarówno u chorych kwalifikowanych do operacji planowych, jak i pacjentów ze świeżymi urazami. Wykazano, że w okresie okołooperacyjnym jest jednym z niekorzystnych czynników rokowniczych – w istotnym stopniu wpływa na wydłużenie okresu rekonwalescencji, rehabilitacji oraz długości hospitalizacji. W związku z powyższym istotne są szybka diagnostyka i prawidłowe leczenie niedokrwistości u pacjentów oddziałów ortopedycznych. Leczenie niedokrwistości jest uzależnione od etiologii, stopnia nasilenia i stanu klinicznego chorego. Do najczęściej stosowanych metod należy suplementacja preparatami żelaza, kwasu foliowego oraz terapia erytropoetyną. W niedokrwistości o ciężkim stopniu nasilenia niezbędne może okazać się przetaczanie preparatów krwi. W przypadku wykrycia niedokrwistości u pacjentów kwalifikowanych do operacji planowych zaleca się wdrożenie leczenia żelazem i kwasem foliowym w formie doustnej. Terapia preparatami doustnymi powinna trwać 4–6 tygodni przed planowaną operacją. Szybka diagnostyka oraz prawidłowe leczenie i wyrównywanie niedoborów żelaza i kwasu foliowego poprawia rokowanie okołooperacyjne i pooperacyjne u pacjentów oddziałów ortopedycznych, sprzyja zmniejszeniu ryzyka wystąpienia powikłań i szybszej rehabilitacji. 

Niedokrwistość jest relatywnie częstym stanem w populacji światowej, która zgodnie z szacunkami może dotyczyć nawet 30% populacji [1]. Niedokrwistość w istotnym stopniu wpływa na zachorowalność i śmiertelność populacyjną. Jest to stan, w którym liczba erytrocytów oraz ich zdolność do transportowania tlenu jest niewystarczająca dla potrzeb organizmu. Niedokrwistość jest więc stanem względnym, a prawidłowe wartości zmieniają się w zależności od płci, wieku chorych, stanu fizjologicznego czy uzależnienia od wyrobów tytoniowych [2]. Jedną z definicji niedokrwistości jest zmniejszenie liczny erytrocytów, stężenia hemoglobiny i hematokrytu o ponad dwa odchylenia standardowe od normy [3]. Niedokrwistość jest diagnozowana na podstawie badań laboratoryjnych, z których najistotniejsze są wartości hemoglobiny, ilość czerwonych krwinek oraz stan kliniczny pacjenta [4]. Na podstawie wyników badań oraz obrazu klinicznego wyróżnia się niedokrwistość łagodną, umiarkowaną, ciężką oraz zagrażającą życiu. Podział niedokrwistości ze względu na stopień nasilenia przedstawiono w tabeli 1. [2, 3]. Inny podział uwzględnia niedokrwistość ostrą i przewlekłą. W pierwszym przypadku dominują objawy wynikające z nagłej utraty dużej ilości krwi, mogące prowadzić do wstrząsu krwotocznego. Objawy wspólne dla wszystkich rodzajów niedokrwistości to: ogólne uczucie osłabienia i zmęczenia, ból i zawroty głowy, utrudniona koncentracja oraz skupienie uwagi, duszność i tachykardia, a niekiedy ból w klatce piersiowej [3, 4]. Kolejnym objawem jest bladość skóry i błon śluzowych, a w niedokrwistościach hemolitycznych może wystąpić zażółcenie powłok skórnych [3]. W przypadku niedokrwistości przewlekłych objawy są zwykle mniej nasilone i pojawiają się później niż w przypadku niedokrwistości ostrej.

Zazwyczaj występuje łagodna forma niedokrwistości, a za najczęstszą przyczynę choroby uznaje się niedobór żelaza. W przypadku osób w wieku podeszłym, poza niedoborami żelaza, istotną etiologią jest niedokrwistość związana z chorobami przewlekłymi oraz wieloczynnikowa [5, 6]. Zgodnie z danymi niedokrwistość jest stosunkowo częstym zjawiskiem u pacjentów w starszym wieku oraz z licznymi obciążeniami. W jednym z badań wykazano, że u ponad 43% pacjentów przyjmowanych na oddział chorób wewnętrznych z powodu innych chorób współistniała niedokrwistość [1]. Pacjenci z niedokrwistością często są w gorszym stanie klinicznym w porównaniu z grupą bez zaburzeń hematologicznych. Wykazano ponadto, że niedokrwistość koreluje ze zwiększeniem odsetka śmiertelności, ponownego przyjęcia oraz wydłuża okres hospitalizacji [1].


Podstawy leczenia niedokrwistości


Wskazania do leczenia oraz rodzaj terapii jest uzależniony od stopnia nasilenia i etiologii niedokrwistości. W przypadku niedokrwistości z niedoborów stosuje się leczenie substytucyjne – najczęściej preparatami żelaza, kwasu foliowego, witaminy B12 i/lub rekombinowaną ludzką erytropoetyną [7]. W przypadku niedokrwistości łagodnej i umiarkowanej jedną z najczęstszych i najmniej obciążających dla pacjenta terapii jest doustna suplementacja preparatami żelaza i/lub kwasu foliowego. Żelazo może być także suplementowane drogą dożylną [7]. W niedokrwistościach ciężkich w pierwszym okresie bez względu na etiologię wskazane są przetoczenia preparatów krwi. Podczas podejmowania decyzji o przetoczeniu należy sugerować się wynikami badań laboratoryjnych oraz stanem ogólnym chorego. W okresie późniejszym, gdy stan chorego jest stabilny, można włączyć leczenie niedokrwistości ukierunkowane na przyczynę jej powstania. 

W aspekcie pacjentów ortopedycznych, u których możliwa jest wcześniejsza diagnostyka i przedoperacyjne wyrównanie parametrów, przedstawiono wiele metod mających na celu minimalizowanie częstości istotnych zaburzeń oraz transfuzji pooperacyjnych. Należy pokreślić, że u pacjentów kwalifikowanych do operacji planowych, u których wykryto niedokrwistość, należy dążyć do wyrównania parametrów układu czerwonokrwinkowego przed operacją [8]. Najczęściej stosuje się: przedoperacyjną autologiczną donację krwi, erytropoetynę, leki antyfibrynolityczne oraz drenaż zwrotny [9]. Erytropoetyna (EPO) jest skuteczną metodą redukowania liczby przetoczeń, zwłaszcza w kohorcie pacjentów z łagodną i umiarkowaną niedokrwistością. Podobnie do preparatów żelaza, może być wykorzystywana w grupie pacjentów, którzy nie zgadzają się na przetoczenia preparatów krwiopochodnych ze względu na przekonania religijne. Przedoperacyjne przygotowanie pacjenta preparatami EPO pozwala na zwiększenie wartości Hgb o ok. 10–20 g/l. Metoda stosowana jest głównie u pacjentów kwalifikowanych do operacji planowych, pojawiają się jednak doniesienia o skuteczności leczenia niedokrwistości z wykorzystaniem EPO u pacjentów ortopedycznych urazowych –
po złamaniach [10].

Z grupy leków antyfibrynolitycznych w Polsce dostępny jest kwas traneksamowy. Wykazano, że śródoperacyjne stosowanie kwasu traneksamowego pozwala na zredukowanie liczby transfuzji w okresie późniejszym [11, 12]. Pomimo wielu środków zapobiegawczych oraz starannych przygotowań pacjentów do operacji planowych częstość przetoczeń preparatów krwi nie zmalała w sposób istotny na przestrzeni ostatnich lat. Przetaczanie preparatów krwiopochodnych jest często zabiegiem ratującym życie. Należy jednak podkreślić, że przetaczanie alogenicznych preparatów krwi zwiększa ryzyko infekcji (transmisja wirusów zapalenia wątroby typu B i C – HBV, HCV, a także HIV), wystąpienia reakcji immunologicznych, przeniesienia chorób zakaźnych, a w skrajnych przypadkach może doprowadzić do zgonu [8, 10, 13]. W związku z tym, o ile to możliwe, istotne jest przygotowanie pacjenta i wyrównywanie poziomu parametrów układu czerwonokrwinkowego innymi metodami w celu minimalizowania częstości przetoczeń preparatów krwiopochodnych i związanych z nimi powikłań.


Rola suplementacji żelaza i kwasu foliowego w ortopedii   


Jak wcześniej wspomniano, za najczęstszą przyczynę niedokrwistości uznaje się niedobór żelaza [2]. Wśród innych przyczyn niedokrwistości niedoborowych wymienia się: kwasu foliowy, witaminę B12 i witaminę A. Należy także wspomnieć o znaczeniu nabytych lub dziedzicznych chorób wpływających na syntezę hemoglobiny lub produkcję i przeżywalność krwinek czerwonych oraz istotnym wpływie ostrych i przewlekłych stanów zapalnych na rozwój niedokrwistości [2]. 

W ortopedii problematyka niedokrwistości dotyczy głównie pacjentów hospitalizowanych, kwalifikowanych do działań operacyjnych. Warto podkreślić, że znaczną kohortę oddziałów ortopedycznych stanowią pacjenci geriatryczni i internistyczni, którzy a priori mają zwiększone ryzyko i odsetek wystąpienia niedokrwistości. Problem dotyczy pacjentów poddawanych dużym operacjom urazowym, ale także jest relatywnie powszechny u chorych kwalifikowanych do planowych operacji aloplastyki dużych stawów kończyn dolnych. 

Aloplastyki stawów biodrowych i kolanowych są jednymi z najczęściej wykonywanych operacji na świecie, z obecną tendencją wzrostową [14]. Określa się je jako duży sukces kliniczny medycyny ostatniego stulecia, gdyż często pozwalają na powrót do funkcjonowania i zmniejszają dolegliwości bólowe, na które pacjent był narażony przez wiele lat chorowania. Jak większość dużych procedur operacyjnych są one obarczone ryzykiem wystąpienia istotnych powikłań, w tym znacznej utraty krwi oraz niedokrwistości i wtórnych konsekwencji tego stanu. Śródoperacyjna utrata krwi oraz obserwowane pogorszenie się parametrów układu czerwonokrwinkowego w okresie pooperacyjnym stanowią istotny problem. Jest on szczególnie istotny w populacji pacjentów zaawansowanych wiekowo, w której udowodniono korelację pooperacyjnej niedokrwistości na zwiększenie chorobowości i śmiertelności pacjentów [14]. Szacuje się, że przy aloplastyce stawu kolanowego (total knee arthroplasty – TKA) śródoperacyjna utrata krwi wynosi 458–1369 ml [14]. W przypadku aloplastyki stawu biodrowego (total hip arthroplasty – THA) utratę szacuje się na ok. 1500 ml [15]. Niedokrwistość wpływa na zwiększenie ryzyka wystąpienia innych powikłań, w tym infekcji okołoprotezowych oraz gorszego funkcjonowania operowanego stawu [16]. Ponadto wiąże się z wydłużonym okresem hospitalizacji oraz opóźnieniem rehabilitacji u pacjentów poddanych aloplastykom [16, 17]. 

Zgodnie z danymi National Health System (NHS) istotna część pacjentów poddawanych planowym operacjom aloplastyk ma niezdiagnozowaną i/lub nieleczoną niedokrwistość. W jednym z dużych badań prospektywnych, do którego włączono pacjentów kwalifikowanych do TKA lub THA, wykazano korelację pomiędzy przedoperacyjnym poziomem hemoglobiny a częstością przetoczeń. Zgodnie z wynikami im niższy poziom hemoglobiny obserwowano przed operacją, tym wyższe było ryzyko przetoczeń po operacji [18]. Każdy zabieg chirurgiczny wtórnie przyczynia się do pogłębienia niedokrwistości istniejącej pierwotnie. Ocenia się, że spadek hemoglobiny po operacjach ortopedycznych może być obserwowany do miesiąca od operacji [19]. Zgodnie z wytycznymi NHS zaleca się diagnostykę planowych pacjentów kwalifikowanych do operacji endoprotezoplastyki w kierunku niedokrwistości i przedoperacyjną normalizację parametrów układu czerwonokrwinkowego [20]. Terapia rekombinowaną ludzką erytropoetyną oraz doustna suplementacja żelaza w okresie przedoperacyjnym znacznie redukuje liczbę przetoczeń preparatów krwi w okresie około- i pooperacyjnym [20, 21]. 

W przypadku przedoperacyjnie zdiagnozowanej niedokrwistości wskazana jest suplementacja żelaza w formie doustnej lub dożylnej [22]. W związku z faktem, że etiologia niedokrwistości jest często mieszana, wskazane jest stosowanie suplementów żelaza w połączeniu z kwasem foliowym. W niedokrwistości z niedoboru żelaza dochodzi do upośledzenia powstawania hemu. W efekcie erytrocyty są mniejsze, z obniżoną zawartością hemoglobiny. Doustne preparaty żelaza wchłaniają się głównie z dwunastnicy i początkowego odcinka jelita cienkiego. Związki taniny, fityniany czy fosforany obecne w pokarmach wpływają na zmniejszenie wchłaniania żelaza, w związku z czym nie zaleca się przyjmowania preparatów doustnych w połączeniu z posiłkami. Wyjątek stanową preparaty proteinianobursztynianu żelaza, dla których wykazano prawidłowe wchłanianie i przyswajane zarówno na czczo, jak i po posiłkach [23].

Jony żelaza wchłaniają się najlepiej w środowisku lekko kwaśnym. Celem zwiększenia wchłaniania zaleca się zażywanie preparatów żelaza w połączeniu z kwasem askorbinowym. Z tego samego powodu, niewskazane jest przyjmowanie żelaza łącznie lub w krótkim okresie przed zastosowaniem lub po zażyciu leków alkalizujących i tetracyklin [3]. Skuteczność preparatów doustnych jest zauważalna po kilku tygodniach. Z tego powodu zaleca się doustne przyjmowanie 100–200 mg elementarnego żelaza przez minimum 2–6 tygodni [3, 23]. Dawkę dożylną żelaza można wyliczyć na podstawie wzoru Ganzoniego [24]. Doustna suplementacja żelaza jest bezpieczną i nieinwazyjną metodą leczenia niedokrwistości w populacji osób w podeszłym wieku. Zgodnie z danymi po 4–6 tygodniach stosowania poziom hemoglobiny wzrasta średnio o 0,35 g/l [25].
 

Tabela 1. Podział niedokrwistości ze względu na stopień nasilenia [2, 3] 

  Mężczyźni Kobiety  Kobiety w ciąży
Prawidłowe wartości  > 14 g/dl > 12 g/l  > 11 g/dl
Niedokrwistość łagodna 11–13,9 g/dl  11–11,9 g/dl  10–10,9 g/dl 
Niedokrwistość umiarkowana 8–10,9 g/dl  8–10,9 g/dl  7–9,9 g/dl 
Niedokrwistość ciężka < 8 g/dl < 8 g/dl  < 7 g/dl 

 

Autorzy nie obserwowali istotnych statystycznie różnic u chorych suplementowan...

Dalsza część jest dostępna dla użytkowników z wykupionym planem

Przypisy