Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki ortopedy

31 sierpnia 2018

NR 11 (Sierpień 2018)

Zasady diagnozowania i leczenia złamań kompresyjnych w grupie pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów

0 344

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest przewlekłą chorobą zapalną o podłożu autoimmunologicznym. W wyniku zmian patologicznych rozwijających się w przebiegu RZS ryzyko złamania kompresyjnego kręgu zwiększa się dwukrotnie w porównaniu z grupą osób w podobnym wieku. Czynnikami wpływającymi na efektywność podjętego leczenia są szybka diagnostyka i zastosowanie jak najmniej inwazyjnej metody leczenia złamania. Metodą diagnostyczną, która najlepiej sprawdza się w diagnozowaniu wczesnych faz złamań kompresyjnych kręgosłupa, jest rezonans magnetyczny (magnetic resonance imaging – MRI). Do sposobów leczenia pacjentów ze złamaniami kręgów należą cementoplastyki, stabilizacje przezskórne i otwarte kręgosłupa. Leczenie zachowawcze powinno być rozważone w każdym przypadku złamania kompresyjnego w grupie pacjentów z RZS i osteoporozą. 

Kręgosłup jest jedną z najczęstszych lokalizacji złamań struktur układu ruchu w przebiegu osteoporozy. Złamania kręgów występują u blisko 20% osób w wieku starszym i odpowiadają w znacznym stopniu za pogorszenie jakości życia [1]. Poza osteoporozą do grupy czynników zwiększających ryzyko wystąpienia złamania kompresyjnego kręgosłupa należą także choroby niekorzystnie wpływające na tkankę kostną, np. reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) czy cukrzyca [2]. Reumatoidalne zapalenie stawów jest przewlekłą chorobą zapalną o podłożu autoimmunologicznym, występującą u ok. 1% populacji krajów uprzemysłowionych [3]. Choroba jest stwierdzana 2–3 razy częściej u kobiet w porównaniu z mężczyznami [3]. 
Cechuje się symetrycznym zapaleniem stawów oraz objawami wynikającymi z zajęcia procesem chorobowym narządów wewnętrznych. Wśród struktur układu ruchu, które szczególnie często są uszkadzane w przebiegu RZS, jest kręgosłup. W RZS dochodzi do ubytku masy kostnej oraz miejscowych zmian o charakterze erozji kości [4]. Procesy erozyjne w największym stopniu lokalizują się w warstwie podchrzęstnej i warstwie korowej kości [4]. Zjawiska te poza stawami występują także w osiowej części układu ruchu, wpływając na jego wytrzymałość. Struktury kostne kręgosłupa są szczególnie narażone na szybki rozwój tych zmian w przypadku braku odpowiedniego leczenia choroby podstawowej [5]. 
W wyniku opisanych wyżej zmian zagrożenie złamaniem kręgu u pacjentów z RZS zwiększa się dwukrotnie w porównaniu z grupą w podobnym wieku [6]. Złamania kompresyjne kręgosłupa w grupie pacjentów z RZS stanowią poważny problem kliniczny. Decydują o takiej opinii duża częstość występowania złamań w tej grupie chorych, brak klarownych zasad diagnozowania pacjentów z podejrzeniem złamania kompresyjnego kręgu oraz nagminne odstępowanie w codziennej praktyce klinicznej od przyjętych zasad leczenia złamań kompresyjnych kręgosłupa.

Diagnozowanie złamań kompresyjnych kręgów

W grupie pacjentów z osteoporozą złamanie jednego kręgu zwiększa prawdopodobieństwo występowania złamań w innych częściach kręgosłupa 5–12, krotnie [7]. 
Badania podmiotowe i przedmiotowe umożliwiają rozpoznanie jednego na cztery złamania kompresyjne rozwijające się w przebiegu osteoporozy [8]. Dodatkowo wykonanie tylko badania radiologicznego (RTG) w 34–50% przypadków nie daje możliwości rozpoznania złamania kompresyjnego kręgów [9]. Fakt ten wymusza zastosowanie badań diagnostycznych o zwiększonej czułości w grupie pacjentów z osteoporozą i podejrzeniem złamania kręgu. Do badań tych należy w pierwszej kolejności MRI i jako badanie drugiego rzutu tomografia komputerowa (computed tomography – CT). Pozostałe metody diagnostyczne, takie jak scyntygrafia czy pozytonowa tomografia emisyjna sprzężona z tomografią komputerową (positron emission tomography/computed tomography – PET/CT), są rzadko wykonywane. W procesie diagnostycznym złamań, których etiologia nie jest jednoznaczna, wykorzystywane jest także badanie histopatologiczne materiału biopsyjnego uzyskanego np. w trakcie wykonywania zabiegu cementoplastyki.

Leczenie zachowawcze i chirurgiczne złamań kompresyjnych

Wynik badania neurologicznego ma podstawowe znaczenie podczas kwalifikowania pacjentów do leczenia zachowawczego lub chirurgicznego. Objawy ubytkowe neurologiczne wskazują z zasady na potrzebę leczenia chirurgicznego. Kolejną wskazówką pozwalającą prawidłowo wybrać rodzaj leczenia jest ocena stopnia niestabilności, jakie wywołuje złamanie kręgów i uraz tkanek otaczających kręgosłup. Złamanie z przemieszczeniem sąsiadujących odłamów kręgów, urazy zgięciowo-dystrakcyjne i złamania wybuchowe z towarzyszącym znacznym przemieszczeniem odłamów do światła kanału kręgowego wymagają leczenia chirurgicznego. Leczenie zachowawcze, w tym ortezy, mogą być stosowane w grupie pacjentów bez objawów neurologicznych i ze złamaniami, które nie powodują niestabilności kręgosłupa. Duża część złamań z klinowatą zmianą kształtu trzonu kręgu może być leczona przez 2–3 miesiące z zastosowaniem ortez. W tych przypadkach głównym celem zastosowania ortezy jest zapobieganie obciążeniom przedniej części trzonów rozwijającym się podczas ruchu zgięcia do przodu. Gdy złamanie klinowe kręgu przebiega z 50-procentowym zmniejszeniem wysokości trzonu i/lub złamanie miejscowo powoduje istotną zmianę osi w płaszczyźnie strzałkowej (kifotyzacja większa niż 30 stopni), i/lub złamanie obejmuje trzy sąsiadujące ze sobą kręgi, powinno być rozpatrzone leczenie operacyjne [10]. Ważna dla praktyka jest także informacja, że nie wszystkie złamania, którym towarzyszy przemieszczenie odłamów do kanału kręgowego, wymagają leczenia chirurgicznego. Złamania bez klinicznych objawów uszkodzenia struktur nerwowych i zwężenie kanału kręgowego do 50% także mogą być leczone zachowawczo [10]. 

Zdj. 1a, b i c. Złamanie kompresyjne (1a) widoczne na zdjęciu bocznym badania radiologicznego. Badanie radiologiczne w trakcie (1b) i po wykonaniu zabiegu kyfoplastyki (1c)


Leczenie nieoperacyjne jest zarezerwowane dla osób niespełniających kryteria leczenia zabiegowego oraz osób, które nie mogą być leczone chirurgicznie w związku z chorobami dodatkowymi. Podstawowym jego elementem jest odciążenie kręgosłupa w okresie ostrym. W praktyce jest to zalecenie zmniejszenia aktywności fizycznej do minimum oraz stosowanie ortez. Zalecenie ograniczające aktywność fizyczną powinno zawężać się do jak najkrótszego okresu po złamaniu w związku z ryzykiem wystąpienia potencjalnych powikłań związanych z unieruchomieniem pacjenta. Ortezy stosowane w populacji pacjentów ze złamaniami kompresyjnymi w przebiegu chorób pogarszających jakość kości nie mają jednoznacznie pozytywnych opinii [11]. Powodem tego jest brak wpływu ortez na stopień narastania patologicznych krzywizn, wynikający ze złamania kręgosłupa. Fizykoterapia może wspomagać w okresie ostrym zwalczanie bólu towarzyszącego złamaniu. Podstawowym jednak sposobem leczenia bólu jest farmakoterapia stosowana zgodnie z zasadami opisanymi w drabinie analgetycznej Światowej Organizacji Zdrowia oraz leczenie farmakologiczne osteoporozy.
Gdy ból ustępuje, pacjenci powinni mieć zleconą kinezyterapię. W przypadku osób, u których złamanie spowodowało zaburzenie balansu strzałkowego, istotne znaczenie ma stosowanie sprzętu rehabilitacyjnego odciążającego kręgosłup, np. balkoników, podpórek czy kul. Ma to także olbrzymie znaczenie w profilaktyce upadków. Bardzo ważne jest uświadomienie sobie, że żaden sposób leczenia zachowawczego nie zatrzyma progresji zaburzeń balansu strzałkowego rozwijającego się w wyniku złamania [12]. Duże znaczenie w podejmowaniu decyzji o wyborze sposobu leczenia ma także czas, jaki upłynął od pojawienia się pierwszych objawów złamania. Ból utrzymujący się powyżej czterech tygodni, mimo pełnego leczenia przeciwbólowego i stosowania ortezy, powinien być czynnikiem wymuszającym ocenę negatywną sposobów dotychczasowego leczenia i wybór innych metod stosowanych w leczeniu złamań kompresyjnych trzonów. 

Wertebroplastyka – najczęstsze wskazanie do wykonania cementoplastyk stanowi ból, którego przyczyną jest niekwalifikujące się do zaopatrzenia innymi metodami chirurgicznymi złamanie kompresyjne trzonu potwierdzone w badaniu obrazowym i niepoddające się leczeniu zachowawczym. Wskazaniem do wykonania zabiegu są także niezrastające się złamania trzonów, wywołujące ból oraz złamania w przebiegu jałowej martwicy trzonów. Cementoplastyki wykonywane są także u osób ze zmianami osteolitycznymi w przebiegu choroby nowotworowej.

Kyfoplastyka – kwalifikacją do tego typu cementoplastyki, której zadaniem jest zmniejszenie deformacji trzonu kręgu, objęte są złamania o charakterze wgnieceń blaszek granicznych trzonów kręgów, złamania z obniżeniem przedniej części trzonu (złamania klinowe) oraz z symetrycznym obniżeniem całej jego wysokości, a także złamania wybuchowe częściowe, z zachowaną ciągłością tylnej ściany trzonu (zdj. 1). Do wykonania tego typu zabiegu kwalifikują się także patologie nowotworowe przebiegające z miejscową osteolizą. 

Sakroplastyka – złamaniu w przebiegu osteoporozy może takż...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 4 wydaia czasopisma "Praktyczna Ortopedia i Traumatologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy