Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki ortopedy

27 listopada 2020

NR 20 (Listopad 2020)

Zapalenie kości i stawów – opcje terapeutyczne

43

W celu zastosowania klinicznej alternatywnej terapii choroby zwyrodnieniowej stawów, np. stawu kolanowego, ważne jest, aby zidentyfikować, podsumować i ocenić badania naukowe dotyczące leczenia kurkumy w badaniach choroby zwyrodnieniowej stawów.

Choroba zwyrodnieniowa stawów charakteryzuje się rozpadem chrząstki, wyściółki stawu, więzadeł i w konsekwencji uszkodzeniem kości [2–4]. Uszkodzenie zwykle obejmuje cały staw. Do najczęściej dotkniętych chorobą stawów należą kolana, biodra, ręce i kręgosłup. 
Typowymi objawami choroby zwyrodnieniowej stawów są ból i sztywność. Częstość występowania tej choroby wzrasta wraz z wiekiem. Istnieje wiele różnorodnych czynników ryzyka zwyrodnienia w stawie, m.in. otyłość, sport wyczynowy i deformacje kości, osłabienie mięśni czworogłowych, podobny rodzinny wywiad, uraz stawu i nadużywanie stawów, lub przewlekłe kontuzje (np. sportowe) [5, 6].

POLECAMY

Dowody na konieczność interwencji farmaceutycznej w OA

Farmaceuci tworzą pierwszoliniową, łatwo dostępną specjalistyczną opiekę zdrowotną. Przyjmują oni pacjentów pięciokrotnie częściej niż lekarze rodzinni i niejednokrotnie udowodnili, że potrafią wypełnić luki w opiece nad pacjentami z chorobą zwyrodnieniową stawów. 
Wiele osób z tą chorobą nie jest diagnozowana i kierowana na leczenie. Farmaceuci są idealnie przygotowani do badań przesiewowych pod kątem OA i mogą przedstawiać zalecenia dotyczące leczenia. Często jako pierwsi udzielają porad w kwestii wyboru różnych substancji i leków (np. przeciwbólowych) dostępnych bez recepty (OTC), odpowiednich w leczeniu bólu związanego z chorobą zwyrodnieniową stawów (ChZS).

Zasady terapii

Celem terapii OA jest złagodzenie objawów bólu, poprawa funkcji i ruchomości stawów oraz jakości życia, przy jednoczesnym zminimalizowaniu działań niepożądanych, związanych z zastosowanymi lekami.
Terapeuci OA kompleksowo mogą edukować pacjentów i opiekunów, aby pomóc im zrozumieć ich stan. Mogą oni współpracować zarówno z pacjentami, jak i ich lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej, czy też innym specjalistą, w celu zapoczątkowania i doboru odpowiedniej terapii [1].
Niefarmakologiczne oraz farmakologiczne opcje leczenia OA mają służyć złagodzeniu objawów, ale nie dają wyleczenia i nie spowalniają postępu choroby zwyrodnieniowej stawów. Wybór terapii jest zazwyczaj oparty na ocenie ryzyka, na podstawie porównania korzyści, kosztów i preferencji pacjenta. Zawsze należy stosować obie opcje leczenia łącznie. Generalnie należy wypróbowywać terapie co najmniej od 1 do 2 tygodni, aby następnie dokonać możliwie wystarczającej oceny ich skuteczności [5].

Opcje leczenia niefarmakologicznego 

Terapie niefarmakologiczne są ważne w ChZS i poparte różnymi poziomami dowodów dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności. Takie aktywności należy najpierw wypróbować lub zainicjować jednocześnie z farmakoterapią [5, 7–10]. Rola terapeuty w niefarmakologicznym leczeniu OA polega głównie na rozpoznaniu potrzeby pacjenta i niezwłocznym skierowaniu go do innych specjalistów, by zapewnić mu dostęp do odpowiedniej specjalistycznej stałej opieki. 
Najczęściej stosowane terapie obejmują: edukację pacjentów, w celu utrzymania ich samodzielności, ćwiczenia stacjonarne i w wodzie, a także ewentualne zalecenie kontrolowania lub znaczącej redukcji masy ciała. W niektórych przypadkach konieczne jest wspomaganie sprzętem ortopedycznym, takim jak laski, chodziki, sprzęt do TENS (przezskórnej elektrostymulacji nerwów). Ulżyć w bólu i poprawić funkcjonowanie może również obuwie korekcyjne [11–15].
Pacjentów, którzy chcą włączyć się w terapię OA, można skierować dodatkowo do dietetyka, fizjoterapeuty lub terapeuty zajęciowego. Wykazano, że stosowanie TENS, akupunktury, terapii ciepłem lub zimnem i masaży może również zmniejszyć ból i sztywność u osób z chorobą zwyrodnieniową, np. kolana. 
Niefarmakologiczne terapie o ograniczonej liczbie dowodów nie są zalecane. Należą do nich balneoterapia (kąpiele w źródłach mineralnych), ultradźwięki i elektroterapia [1].

Opcje leczenia farmakologicznego

Naturalne produkty zdrowotne ogólnie uważa się za bezpieczne. Zioła były używane w takiej terapii od czasów starożytnych w medycynie indyjskiej (ajurwedyjskiej) i chińskiej. Wspomina się również o stosowaniu niektórych ziół w Biblii [23]. Większość z nich ma właściwości przeciwutleniające: zawierają związki lub czynniki, które mogą modulować metabolizm oksydacyjny, który aktywuje się w trakcie OA. W tej dziedzinie dostępnych jest wiele badań in vitro. Jednak ludzkie ciało jest bardziej złożone niż komórki hodowane w określonych pożywkach wzrostowych. 
Stres oksydacyjny może wpływać na wiele chorób, ale korzyści płynące z zastosowania w ich leczeniu różnych przeciwutleniaczy jako suplementów są trudne do przecenienia. 
Przegląd literatury dostarcza informacji na temat korzyści zdrowotnych antyoksydantów: w terapiach wzroku i cukrzycy, otyłości oraz nowotworach. Dla zdrowego wzroku suplementy przeciwutleniające, zawierające witaminę C, witaminę E, luteinę, zeaksantynę, cynk, a także miedź mają uzasadnione prawdopodobieństwo opóźnienia zwyrodnienia plamki związanej z wiekiem, ale już w przypadku innych chorób oczu korzyści są wątpliwe. W przypadku otyłości i cukrzycy typu 2 suplementacja przynosi marginalne korzyści: cynkiem, kwasem liponowym, karnityną, cynamonem, zieloną herbatą i prawdopodobnie witaminą C plus E. Niektóre z przeciwutleniaczy wspomagają leczenie otyłości, jak i regulację poziomu glukozy.
Curcuma longa (kurkuma) ma długą historię stosowania w ajurwedzie jako lek na stany zapalne. Kurkuma to substancja, w której skład wchodzą trzy kurkuminoidy: kurkumina (diferuloilometan; główny składnik i jedyny odpowiadający za jej żywy żółty kolor), demetoksykurkumina i bisdemetoksykurkumina, a także olejki lotne (tumerone, atlanton i zingiberon), cukry, białka i żywice. 
Liczne działania farmakologiczne, w tym przeciwutleniające i właściwości przeciwdrobnoustrojowe, przypisano kurkuminie. Skupmy się jednak na właściwościach przeciwzapalnych kurkuminy i jej zastosowaniu w stanach zapalnych. 
Działanie przeciwzapalne kurkuminy i jej wpływ na karcynogenezę u ludzi nadal nie zostały do końca wyjaśnione. Badania na zwierzętach wykazują hamowanie na wszystkich trzech etapach karcynogenezy: inicjacji, promocji i progresji. Podczas inicjacji i promocji kurkumina moduluje czynniki transkrypcyjne, tj. kontroluje detoksykację I i II fazy z czynników rakotwórczych oraz obniża poziom cytokin prozapalnych i „zmiata” wolne rodniki. Na etapach promocji i progresji karcynogenezy kurkumina zmniejsza częstość i wielkość guzów, tj. wywołuje apoptozę poprzez supresję NF-κB i AP-1 w kilku typach raka. Wpływ kurkuminy na nowotwory (z perspektywy przeciwzapalnej) jest ciągle badany. Szczegółowy opis związanych z tym mechanizmów znajduje się poza zakresem tego artykułu [20].
Dane dotyczące farmakokinetyki, metabolitów i ogólnoustrojowej biodostępności kurkuminy u ludzi dotyczą głównie pacjentów chorych na raka i nie są rozstrzygające.
Badania wykazują, że kurkumina jest wysoce plejotropową cząsteczką i wchodzi w interakcje z wieloma zaangażowanymi celami molekularnymi w stanach zapalnych. Oparte na wcześniejszych hodowlach komórkowych i zwierzęcych badania oraz badania kliniczne wskazują, że kurkumina może mieć potencjał jako środek leczniczy w chorobach, takich jak: zapalne choroby jelit, zapalenie trzustki, zapalenie stawów i przewlekłe zapalenie błony naczyniowej oka przedniego, jak i także niektóre rodzaje raka. 
Z powodu szybkiego działania kurkuminy, klirens i koniugacja w osoczu, a przez to jej użyteczność terapeutyczna jest nieco ograniczona, co skłoniło naukowców do zbadania korzyści z kompleksowania kurkuminy innymi substancjami zwiększającymi ogólnoustrojową biodostępność. Liczne w toku badania kliniczne powinny zapewnić jeszcze głębsze zrozumienie mechanizmów i terapeutycznego potencjału kurkuminy.
Przeanalizowano w innym opracowaniu 8 badań klinicznych – interwencyjnych oceniających skuteczność kurkumy w bólu, sztywności i zaburzeniach funkcjonalności u pacjentów z zapaleniem kości i stawów – szczególnie kolanowego. Produkty zawierające kurkumę konsekwentnie wykazywały statystycznie istotną poprawę w punktach końcowych związanych z chorobą zwyrodnieniową stawów w porównaniu z placebo, z jednym wyjątkiem. W porównaniu z aktywną kontrolą, zawierające kurkumę produkty były w skuteczności podobne do niesteroidowych leków przeciwzapalnych i potencjalnie do glukozaminy. Chociaż w większości badań odnotowano istotne statystycznie różnice w wynikach, niewielki wpływ i obecność głównych ograniczeń badania – co utrudnia jednoznaczne zastosowanie tych wyników. Konieczne są dalsze rygorystycznie skonstruowane badania kliniczne przed zaleceniem kurkumy jako skutecznej alternatywnej terapii choroby zwyrodnieniowej stawów (w tym kolanowego). 
Badania kliniczne zawarte w tym przeglądzie mają najwyższy poziom dostępnych dowodów dotyczących stosowania kurkumy do terapii choroby zwyrodnieniowej stawów – kolanowych. Ogólnie w większości przypadków produkty zawierające kurkumę wykazały istotną statystycznie poprawę założonych punktów końcowych związanych z chorobą zwyrodnieniową stawów w porównaniu z placebo [15–19]. W porównaniu z aktywną kontrolą produkty zawierające kurkumę były podobne w działaniu w porównaniu z NLPZ i potencjalnie z glukozaminą.
Kluczowe ograniczenia to mała wielkość próby, ogólny projekt badania i problemy z podstawowymi charakterystykami. W badaniach klinicznych nie oceniano w pełni chorób współistniejących. Inne produkty naturalne, o które mogą poprosić pacjenci obejmują: S-adenozylo-L-metionina, metylosulfonylometan, kadzidło indyjskie, soja z awokado niezmydlająca się, chrząstkę rekina i owoc dzikiej róży, chociaż istnieje niewiele wysokiej jakości dowodów ich skuteczności w OA [1].
 

Terapia miejscowa – rekomendacje

Zalecenia dotyczące miejscowej terapii farmakologicznej:

  • Weź pod uwagę kapsaicynę lub zukapsaicynę w leczeniu bólu związanego z chorobą zwyrodnieniową stawów dłoni lub kolana (OA). (Poziom dowodów: przeglądy systematyczne [zalecenia specjalne] badań z randomizacją [RCTs]. Jakość dowodów: dobra).
  • W przypadku łagodnego do umiarkowanego bólu OA kolana rozważ próbę miejscowego diklofenaku sodu przed rozpoczęciem podawania doustnego niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). (Poziom wiarygodności: SR i metaanalizy [MAs] RCT. Jakość dowodów: dobra). 
  • Początkowa terapia NLPZ powinna być raczej miejscowa niż doustna u pacjentów ≥ 75. r.ż. (Poziom wiarygodności: ekspert zgoda. Jakość dowodów: niedostępne – wersje próbne). 
  • Rozważ terapie miejscowe jako uzupełnienie środków doustnych, gdy nie łagodzą one bólu. (Poziom wiarygodności: ekspert zgoda. Jakość dowodów: niedostępne – wersje próbne).


Kapsaicyna

Kapsaicyna zubaża poziom substancji P, przez co zmniejsza ból odczuwany przez pacjenta, oraz stwierdzono, że obie te substancje są umiarkowanie skuteczne w zmniejszaniu bólu do 20 tygodni. 
Ogólnie jest dobrze tolerowana. Nie ma oficjalnych wskazań do jej stosowania w chorobie zwyrodnieniowej stawów. Zukapsaicyna jest izomerem cis-kapsaicyny i jest wskazana w przypadkach bólu związanego z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego, którego nie można kontrolować ani przez doustne niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) lub inhibitory cyklooksygenazy-2 (COX-2)
samodzielnie. Może to być kapsaicyna lub zukapsaicyna uważana za dodatek do doustnej terapii kolana lub ręki w OA. Maksymalny efekt terapii może nie być widoczny do 4 tygodni przy regularnym podawaniu (3–4 razy dziennie). 

Paracetamol – acetaminofen

Acetaminofen jest nadal zalecany jako początkowy lek z wyboru w leczeniu OA. Uzasadnienie stosowania acetaminofenu jest w dużej mierze oparte na tym fakcie, że acetaminofen jest skuteczny, stosunkowo bezpieczny, dobrze tolerowany i łatwo dostępny.
Dowody sugerują, że krótkotrwałe stosowanie acetaminofenu ma słaby do umiarkowanego wpływ na ból w OA. Nowsze dowody sugerują, że może tak być, iż paracetamol jest mniej skuteczny i wiąże się z większym ryzykiem, niż wcześniej sądzono. Amerykańska Agencja Leków FDA zaleciła ograniczenie wszystkich produktów zawierających acetaminofen do dawki 325 mg na jednostkę dawkowania.Pacjenci przyjmujący paracetamol nie powinni przekraczać dziennego maksimum dawki i wziąć pod uwagę paracetamol ze wszystkich przyjmowanych źródeł (tj. produkty OTC i na receptę). Zazwyczaj zaleca się maksymalną dzienną dawkę acetaminofenu (1 gram 4 razy dziennie) przez krótki czas (mediana 6 tygodni). Wskazówki praktyczne: dawki terapeutyczne stosować przez 2 tygodnie do pierwszej oceny skuteczności, a następnie zastosować najniższą skuteczną dawkę.
Ryzyko hepatotoksyczności może być zwiększone u osób starszych i nadużywających alkoholu (> 3 drinków dziennie) lub w chorobach wątroby. Nie są to przeciwwskazania do tera...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 4 wydania czasopisma "Praktyczna Ortopedia i Traumatologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy