Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki ortopedy

27 listopada 2020

NR 20 (Listopad 2020)

Zapalenie kości i stawów – opcje terapeutyczne

165

W celu zastosowania klinicznej alternatywnej terapii choroby zwyrodnieniowej stawów, np. stawu kolanowego, ważne jest, aby zidentyfikować, podsumować i ocenić badania naukowe dotyczące leczenia kurkumy w badaniach choroby zwyrodnieniowej stawów.

Choroba zwyrodnieniowa stawów charakteryzuje się rozpadem chrząstki, wyściółki stawu, więzadeł i w konsekwencji uszkodzeniem kości [2–4]. Uszkodzenie zwykle obejmuje cały staw. Do najczęściej dotkniętych chorobą stawów należą kolana, biodra, ręce i kręgosłup. 
Typowymi objawami choroby zwyrodnieniowej stawów są ból i sztywność. Częstość występowania tej choroby wzrasta wraz z wiekiem. Istnieje wiele różnorodnych czynników ryzyka zwyrodnienia w stawie, m.in. otyłość, sport wyczynowy i deformacje kości, osłabienie mięśni czworogłowych, podobny rodzinny wywiad, uraz stawu i nadużywanie stawów, lub przewlekłe kontuzje (np. sportowe) [5, 6].

POLECAMY

Dowody na konieczność interwencji farmaceutycznej w OA

Farmaceuci tworzą pierwszoliniową, łatwo dostępną specjalistyczną opiekę zdrowotną. Przyjmują oni pacjentów pięciokrotnie częściej niż lekarze rodzinni i niejednokrotnie udowodnili, że potrafią wypełnić luki w opiece nad pacjentami z chorobą zwyrodnieniową stawów. 
Wiele osób z tą chorobą nie jest diagnozowana i kierowana na leczenie. Farmaceuci są idealnie przygotowani do badań przesiewowych pod kątem OA i mogą przedstawiać zalecenia dotyczące leczenia. Często jako pierwsi udzielają porad w kwestii wyboru różnych substancji i leków (np. przeciwbólowych) dostępnych bez recepty (OTC), odpowiednich w leczeniu bólu związanego z chorobą zwyrodnieniową stawów (ChZS).

Zasady terapii

Celem terapii OA jest złagodzenie objawów bólu, poprawa funkcji i ruchomości stawów oraz jakości życia, przy jednoczesnym zminimalizowaniu działań niepożądanych, związanych z zastosowanymi lekami.
Terapeuci OA kompleksowo mogą edukować pacjentów i opiekunów, aby pomóc im zrozumieć ich stan. Mogą oni współpracować zarówno z pacjentami, jak i ich lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej, czy też innym specjalistą, w celu zapoczątkowania i doboru odpowiedniej terapii [1].
Niefarmakologiczne oraz farmakologiczne opcje leczenia OA mają służyć złagodzeniu objawów, ale nie dają wyleczenia i nie spowalniają postępu choroby zwyrodnieniowej stawów. Wybór terapii jest zazwyczaj oparty na ocenie ryzyka, na podstawie porównania korzyści, kosztów i preferencji pacjenta. Zawsze należy stosować obie opcje leczenia łącznie. Generalnie należy wypróbowywać terapie co najmniej od 1 do 2 tygodni, aby następnie dokonać możliwie wystarczającej oceny ich skuteczności [5].

Opcje leczenia niefarmakologicznego 

Terapie niefarmakologiczne są ważne w ChZS i poparte różnymi poziomami dowodów dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności. Takie aktywności należy najpierw wypróbować lub zainicjować jednocześnie z farmakoterapią [5, 7–10]. Rola terapeuty w niefarmakologicznym leczeniu OA polega głównie na rozpoznaniu potrzeby pacjenta i niezwłocznym skierowaniu go do innych specjalistów, by zapewnić mu dostęp do odpowiedniej specjalistycznej stałej opieki. 
Najczęściej stosowane terapie obejmują: edukację pacjentów, w celu utrzymania ich samodzielności, ćwiczenia stacjonarne i w wodzie, a także ewentualne zalecenie kontrolowania lub znaczącej redukcji masy ciała. W niektórych przypadkach konieczne jest wspomaganie sprzętem ortopedycznym, takim jak laski, chodziki, sprzęt do TENS (przezskórnej elektrostymulacji nerwów). Ulżyć w bólu i poprawić funkcjonowanie może również obuwie korekcyjne [11–15].
Pacjentów, którzy chcą włączyć się w terapię OA, można skierować dodatkowo do dietetyka, fizjoterapeuty lub terapeuty zajęciowego. Wykazano, że stosowanie TENS, akupunktury, terapii ciepłem lub zimnem i masaży może również zmniejszyć ból i sztywność u osób z chorobą zwyrodnieniową, np. kolana. 
Niefarmakologiczne terapie o ograniczonej liczbie dowodów nie są zalecane. Należą do nich balneoterapia (kąpiele w źródłach mineralnych), ultradźwięki i elektroterapia [1].

Opcje leczenia farmakologicznego

Naturalne produkty zdrowotne ogólnie uważa się za bezpieczne. Zioła były używane w takiej terapii od czasów starożytnych w medycynie indyjskiej (ajurwedyjskiej) i chińskiej. Wspomina się również o stosowaniu niektórych ziół w Biblii [23]. Większość z nich ma właściwości przeciwutleniające: zawierają związki lub czynniki, które mogą modulować metabolizm oksydacyjny, który aktywuje się w trakcie OA. W tej dziedzinie dostępnych jest wiele badań in vitro. Jednak ludzkie ciało jest bardziej złożone niż komórki hodowane w określonych pożywkach wzrostowych. 
Stres oksydacyjny może wpływać na wiele chorób, ale korzyści płynące z zastosowania w ich leczeniu różnych przeciwutleniaczy jako suplementów są trudne do przecenienia. 
Przegląd literatury dostarcza informacji na temat korzyści zdrowotnych antyoksydantów: w terapiach wzroku i cukrzycy, otyłości oraz nowotworach. Dla zdrowego wzroku suplementy przeciwutleniające, zawierające witaminę C, witaminę E, luteinę, zeaksantynę, cynk, a także miedź mają uzasadnione prawdopodobieństwo opóźnienia zwyrodnienia plamki związanej z wiekiem, ale już w przypadku innych chorób oczu korzyści są wątpliwe. W przypadku otyłości i cukrzycy typu 2 suplementacja przynosi marginalne korzyści: cynkiem, kwasem liponowym, karnityną, cynamonem, zieloną herbatą i prawdopodobnie witaminą C plus E. Niektóre z przeciwutleniaczy wspomagają leczenie otyłości, jak i regulację poziomu glukozy.
Curcuma longa (kurkuma) ma długą historię stosowania w ajurwedzie jako lek na stany zapalne. Kurkuma to substancja, w której skład wchodzą trzy kurkuminoidy: kurkumina (diferuloilometan; główny składnik i jedyny odpowiadający za jej żywy żółty kolor), demetoksykurkumina i bisdemetoksykurkumina, a także olejki lotne (tumerone, atlanton i zingiberon), cukry, białka i żywice. 
Liczne działania farmakologiczne, w tym przeciwutleniające i właściwości przeciwdrobnoustrojowe, przypisano kurkuminie. Skupmy się jednak na właściwościach przeciwzapalnych kurkuminy i jej zastosowaniu w stanach zapalnych. 
Działanie przeciwzapalne kurkuminy i jej wpływ na karcynogenezę u ludzi nadal nie zostały do końca wyjaśnione. Badania na zwierzętach wykazują hamowanie na wszystkich trzech etapach karcynogenezy: inicjacji, promocji i progresji. Podczas inicjacji i promocji kurkumina moduluje czynniki transkrypcyjne, tj. kontroluje detoksykację I i II fazy z czynników rakotwórczych oraz obniża poziom cytokin prozapalnych i „zmiata” wolne rodniki. Na etapach promocji i progresji karcynogenezy kurkumina zmniejsza częstość i wielkość guzów, tj. wywołuje apoptozę poprzez supresję NF-κB i AP-1 w kilku typach raka. Wpływ kurkuminy na nowotwory (z perspektywy przeciwzapalnej) jest ciągle badany. Szczegółowy opis związanych z tym mechanizmów znajduje się poza zakresem tego artykułu [20].
Dane dotyczące farmakokinetyki, metabolitów i ogólnoustrojowej biodostępności kurkuminy u ludzi dotyczą głównie pacjentów chorych na raka i nie są rozstrzygające.
Badania wykazują, że kurkumina jest wysoce plejotropową cząsteczką i wchodzi w interakcje z wieloma zaangażowanymi celami molekularnymi w stanach zapalnych. Oparte na wcześniejszych hodowlach komórkowych i zwierzęcych badania oraz badania kliniczne wskazują, że kurkumina może mieć potencjał jako środek leczniczy w chorobach, takich jak: zapalne choroby jelit, zapalenie trzustki, zapalenie stawów i przewlekłe zapalenie błony naczyniowej oka przedniego, jak i także niektóre rodzaje raka. 
Z powodu szybkiego działania kurkuminy, klirens i koniugacja w osoczu, a przez to jej użyteczność terapeutyczna jest nieco ograniczona, co skłoniło naukowców do zbadania korzyści z kompleksowania kurkuminy innymi substancjami zwiększającymi ogólnoustrojową biodostępność. Liczne w toku badania kliniczne powinny zapewnić jeszcze głębsze zrozumienie mechanizmów i terapeutycznego potencjału kurkuminy.
Przeanalizowano w innym opracowaniu 8 badań klinicznych – interwencyjnych oceniających skuteczność kurkumy w bólu, sztywności i zaburzeniach funkcjonalności u pacjentów z zapaleniem kości i stawów – szczególnie kolanowego. Produkty zawierające kurkumę konsekwentnie wykazywały statystycznie istotną poprawę w punktach końcowych związanych z chorobą zwyrodnieniową stawów w porównaniu z placebo, z jednym wyjątkiem. W porównaniu z aktywną kontrolą, zawierające kurkumę produkty były w skuteczności podobne do niesteroidowych leków przeciwzapalnych i potencjalnie do glukozaminy. Chociaż w większości badań odnotowano istotne statystycznie różnice w wynikach, niewielki wpływ i obecność głównych ograniczeń badania – co utrudnia jednoznaczne zastosowanie tych wyników. Konieczne są dalsze rygorystycznie skonstruowane badania kliniczne przed zaleceniem kurkumy jako skutecznej alternatywnej terapii choroby zwyrodnieniowej stawów (w tym kolanowego). 
Badania kliniczne zawarte w tym przeglądzie mają najwyższy poziom dostępnych dowodów dotyczących stosowania kurkumy do terapii choroby zwyrodnieniowej stawów – kolanowych. Ogólnie w większości przypadków produkty zawierające kurkumę wykazały istotną statystycznie poprawę założonych punktów końcowych związanych z chorobą zwyrodnieniową stawów w porównaniu z placebo [15–19]. W porównaniu z aktywną kontrolą produkty zawierające kurkumę były podobne w działaniu w porównaniu z NLPZ i potencjalnie z glukozaminą.
Kluczowe ograniczenia to mała wielkość próby, ogólny projekt badania i problemy z podstawowymi charakterystykami. W badaniach klinicznych nie oceniano w pełni chorób współistniejących. Inne produkty naturalne, o które mogą poprosić pacjenci obejmują: S-adenozylo-L-metionina, metylosulfonylometan, kadzidło indyjskie, soja z awokado niezmydlająca się, chrząstkę rekina i owoc dzikiej róży, chociaż istnieje niewiele wysokiej jakości dowodów ich skuteczności w OA [1].
 

Terapia miejscowa – rekomendacje

Zalecenia dotyczące miejscowej terapii farmakologicznej:

  • Weź pod uwagę kapsaicynę lub zukapsaicynę w leczeniu bólu związanego z chorobą zwyrodnieniową stawów dłoni lub kolana (OA). (Poziom dowodów: przeglądy systematyczne [zalecenia specjalne] badań z randomizacją [RCTs]. Jakość dowodów: dobra).
  • W przypadku łagodnego do umiarkowanego bólu OA kolana rozważ próbę miejscowego diklofenaku sodu przed rozpoczęciem podawania doustnego niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). (Poziom wiarygodności: SR i metaanalizy [MAs] RCT. Jakość dowodów: dobra). 
  • Początkowa terapia NLPZ powinna być raczej miejscowa niż doustna u pacjentów ≥ 75. r.ż. (Poziom wiarygodności: ekspert zgoda. Jakość dowodów: niedostępne – wersje próbne). 
  • Rozważ terapie miejscowe jako uzupełnienie środków doustnych, gdy nie łagodzą one bólu. (Poziom wiarygodności: ekspert zgoda. Jakość dowodów: niedostępne – wersje próbne).


Kapsaicyna

Kapsaicyna zubaża poziom substancji P, przez co zmniejsza ból odczuwany przez pacjenta, oraz stwierdzono, że obie te substancje są umiarkowanie skuteczne w zmniejszaniu bólu do 20 tygodni. 
Ogólnie jest dobrze tolerowana. Nie ma oficjalnych wskazań do jej stosowania w chorobie zwyrodnieniowej stawów. Zukapsaicyna jest izomerem cis-kapsaicyny i jest wskazana w przypadkach bólu związanego z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego, którego nie można kontrolować ani przez doustne niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) lub inhibitory cyklooksygenazy-2 (COX-2)
samodzielnie. Może to być kapsaicyna lub zukapsaicyna uważana za dodatek do doustnej terapii kolana lub ręki w OA. Maksymalny efekt terapii może nie być widoczny do 4 tygodni przy regularnym podawaniu (3–4 razy dziennie). 

Paracetamol – acetaminofen

Acetaminofen jest nadal zalecany jako początkowy lek z wyboru w leczeniu OA. Uzasadnienie stosowania acetaminofenu jest w dużej mierze oparte na tym fakcie, że acetaminofen jest skuteczny, stosunkowo bezpieczny, dobrze tolerowany i łatwo dostępny.
Dowody sugerują, że krótkotrwałe stosowanie acetaminofenu ma słaby do umiarkowanego wpływ na ból w OA. Nowsze dowody sugerują, że może tak być, iż paracetamol jest mniej skuteczny i wiąże się z większym ryzykiem, niż wcześniej sądzono. Amerykańska Agencja Leków FDA zaleciła ograniczenie wszystkich produktów zawierających acetaminofen do dawki 325 mg na jednostkę dawkowania.Pacjenci przyjmujący paracetamol nie powinni przekraczać dziennego maksimum dawki i wziąć pod uwagę paracetamol ze wszystkich przyjmowanych źródeł (tj. produkty OTC i na receptę). Zazwyczaj zaleca się maksymalną dzienną dawkę acetaminofenu (1 gram 4 razy dziennie) przez krótki czas (mediana 6 tygodni). Wskazówki praktyczne: dawki terapeutyczne stosować przez 2 tygodnie do pierwszej oceny skuteczności, a następnie zastosować najniższą skuteczną dawkę.
Ryzyko hepatotoksyczności może być zwiększone u osób starszych i nadużywających alkoholu (> 3 drinków dziennie) lub w chorobach wątroby. Nie są to przeciwwskazania do terapii, ale niektórzy eksperci zalecają zmniejszenie dawek (osoby starsze: dawka maksymalna 3200 mg/dzień; nadużywanie alkoholu/istniejąca hepatotoksyczność: dawka maksymalna 2600 mg/dzień)[21].

NLPZ

Ze względu na ryzyko poważnych działań niepożądanych NLPZ są na ogół zarezerwowane do leczenia po niepowodzeniu acetaminofenu w leczeniu OA. Chociaż rozważany jest acetaminofen jako bezpieczniejsza opcja, NLPZ są często preferowane przez pacjentów ze względu na lepsze łagodzenie bólu. Zasadniczo uzasadnione jest na początku rozpoczęcie leczenia miejscową terapią NLPZ przed rozpoczęciem terapii doustnej, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku. Wcześniej, aby rozpocząć terapię NLPZ, pacjenci muszą mieć ocenione ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych, żołądkowo-jelitowych i nerkowych. Wszystkie NLPZ wykazują zwiększone ryzyko zdarzeń zakrzepowo-zatorowych (np. zawał lub udar mózgu). Ten wzrost ryzyka, choć dotyczy, jest znacznie mniejszy, w porównaniu z tradycyjnymi czynnikami ryzyka, takimi jak wysokie ciśnienie krwi i palenie tytoniu. Badania sugerują, że ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych jest największe w terapii diklofenakiem, celekoksybem i ibuprofenem w dużej dawce. Stwierdzono, że naproksen ma najniższe ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych.

Opioidy przezskórne i doustne

Biorąc pod uwagę ograniczone możliwości miareczkowania dawek za pomocą opioidów przezskórnych i brak dowodów na stosowanie opioidów w takiej formie w monoterapii, nie zaleca się tych preparatów w pierwszej kolejności.
Dowody są sprzeczne jeśli chodzi o stosowanie opioidów w leczeniu bólu związanym z OA. Podczas analiz znaleziono mało statystycznie istotną poprawę bólu po podaniu kodeiny w porównaniu z placebo, pacjenci przyjmujący opioidy mieli 4 razy większe prawdopodobieństwo wycofania się z terapii z powodu niekorzystnych skutków ubocznych [22].
Dowody na analgezję opioidową w OA są słabe i nadal istnieje poważny problem ich toksyczności. Zalecano rezerwowanie opioidów jako opcji ostatniej linii, szczególnie w przypadku bólu krótkotrwałego jako terapii dla osób oczekujących na interwencję chirurgiczną. Jako kolejna opcja mogą to być kortykosteroidy dostawowe (IA) stosowane w leczeniu ostrego bólu i miejscowego zapalenia związanego z OA. Wytyczne zalecają stosowanie kortykosteroidów IA w leczeniu bólu OA, który nie reaguje na paracetamol i NLPZ. Większość dowodów popierających zastosowanie tego typu zabiegu występuje w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego.
Badania wykazały istotne klinicznie krótkotrwałe zmniejszenie bólu kolana przez 2 do 3 tygodni po wstrzyknięciu. Na dłuższy czas uśmierzania bólu należy rozważyć inne opcje leczenia. Rola zastrzyków kwasu hialuronowego w postępowaniu w przypadku ChZS jest niepewna.. Metaanalizy badające skuteczność i bezpieczeństwo tych preparatów dały niespójne i sprzeczne wyniki [22].

Wnioski

W przypadku znacznej grupy pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów połączeniem środków niefarmakologicznych z optymalną terapią paracetamolem lub NLPZ zapewnimy odpowiednią ulgę w bólu i poprawę funkcjonalności. OA jest powszechną chorobą przewlekłą w wielu krajach Europy i innych regionów, z dramatycznym wzrostem na horyzoncie, jako że nasza populacja starzeje się. Wierzmy, że te wytyczne będą cennym źródłem informacji dla terapeutów – podkreślają najważniejsze aspekty leczenia OA, aby pomóc im zadbać należycie o pacjentów. 


Piśmiennictwo

  1. Perkins K., Sahy W., Beckett R.D.:„ Efficacy of Curcuma for treatment of Osteoarthritis“.    Journal of Evidence-Based Complementary & Alternative Medicine 2017, Vol. 22(1) 156-165.
  2. Buys LM, Elliott M.: “Osteoarthritis“. In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey L. eds. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. 9th ed. New York, NY: McGrawHill; 2014:1437-1458. 
  3. Altman R, Asch E, Bloch G, et al.: „Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis: classification of osteoarthritis of the knee“. Arthritis Rheum. 1986;29:1039-1049. 
  4. Hochberg MC, Altman RD, April KT, et al.: „American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee“. Arthritis Care Res. 2012;64:465-474.
  5. Grindrod K, Kielly J, Marra C. In: Jovaisas B, ed. Compendium of Therapeutics for Minor Ailments. Ottawa (ON): Canadian Pharmacists Association; c 2016. Available: www.e-therapeutics.ca (accessed Apr. 22, 2016). 
  6. Kielly J., Marra C.A.:“The Arthritis Society. Arthritis medications: A reference guide“. Available: https://arthritis.ca/ manage-arthritis/educational-resources-tools/printed-pub lications/arthritis-medications-a-reference-guide (accessed Mar. 24, 2016).
  7. Marra C.A., Cibere J., Grubisic M., et al:“Pharmacist-initiated trial in osteoarthritis: a multidisciplinary intervention for knee osteoarthritis“. Arthritis Care Res 2012;64:1837-45.
  8. McAlindon T.E., Bannuru R.R., Sullivan M.C. et al.:“OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis“. Osteoarthritis Cartilage 2014:22:363-88. 
  9. Hochberg M.C., Altman R.D., April K.T., et al.:“ American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip and knee“. Arthritis Care Res 2012;64:465-74.
  10. NICE Guidance. Osteoarthritis: care and management. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Available: https://www.nice.org.uk/guidance/cg177 (accessed Apr. 14, 2016).
  11. Brouwer R.W., Jakma T.S., Verhagen A.P., et al.:“Braces and orthoses for treating osteoarthritis of the knee“. Cochrane Database Syst Rev 2005;(1):CD004020. 
  12. Raja K., Dewan N.:“Efficacy of knee braces and foot orthoses in conservative management of knee osteoarthritis: a systematic review“. Am J Phys Med Rehabil 2011;90(3):247-62. 
  13. Bennell K.L., Bowles K.A., Payne C. et al.:“Lateral wedge insoles for medial knee osteoarthritis: 12 month randomised controlled trial“. BMJ 2011;342:d2912. 
  14. van Raaij T.M., Reijman M., Brouwer R.W., Bierma-Zeinstra S.M., Verhaar J.A.:“Medial knee osteoarthritis treated by insoles or braces: a randomized trial“. Clin Orthop Relat Res 2010;468(7):1926-32. 
  15. Erhart J.C., Mundermann A., Elspas B., Giori N.J., Andriacchi T.P.:“Changes in knee adduction moment, pain, and functionality with a variable-stiffness walking shoe after 6 months“. J Orthop Res 2010;28(7):873-9.
  16. Nakagawa Y., Mukai S., Yamada S. et al.:“Short-term effects of highly-bioavailable curcumin for treating knee osteoarthritis: a randomized, double-blind, placebo-controlled prospective study“. J Orthop Sci. 2014:19:933-939. 
  17. Madhu K., Chanda K, Saji MJ. Safety and efficacy of Curcuma longa extract in the treatment of painful knee osteoarthritis: a randomized placebo-controlled trial. Inflammopharmacology. 2013;21:129-136. 
  18. Belcaro G, Cesarone M.R., Dugall M. et al:“ Efficacy and safety of Meriva1, a curcumin-phosphatidylcholine complex, during extended administration in osteoarthritis patients“. Altern Med Rev. 2010;15:337-344. 
  19. Kizhakkedath R.:“ Clinical evaluation of a formulation containing Curcuma longa and Boswellia serrata extracts in the management of knee osteoarthritis“. Mol Med Rep. 2013;8:1542-1548.
  20. Jurenka J.S.:“Anti-inflammatory Properties of Curcumin, a Major Constituent of Curcuma longa: A Review of Preclinical and Clinical Research“. Alternatywnie Med Rev 2009; 14 (2): 141-153).
  21. Regier L.:„ Chronic non-cancer pain (CNCP): overview of drugs used in treatment. RxFiles drug comparison charts.“10th ed. Saskatoon (SK): Saskatoon Health Region; 2016. p. 95-96. Available: www.RxFiles.ca (accessed Jul. 6, 2016).
  22. Kielly J., Davis E.M., Carlo Marra C.: „Practice guidelines for pharmacists: The management of osteoarthritis“. CPJ/RPC, May / June 2017, VOL 150, No 3.
  23. http://.threemagi.com/frankincense.html (dostęp 28.10.2020).

Przypisy