Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wiedza praktyczna

10 grudnia 2021

NR 24 (Listopad 2021)

Wybrane problemy skórne u pacjentów ortopedycznych
Selected skin problems in orthopedic patients

0 259

Problemy skórne u pacjentów ortopedycznych są dużym problemem komplikującym często leczenie zabiegowe. Najczęściej związane są z zakażeniami skóry i tkanki podskórnej oraz reakcjami nadwrażliwości związanymi z kontaktowym alergicznym i niealergicznym zapaleniem skóry. Osobnymi problemami związanymi często z wiekiem i chorobami podstawowymi leczonych pacjentów są odleżyny.

Powikłania związane z leczeniem ortopedycznym nie są częste, jednakże pacjenci ci wymagają wówczas więcej uwagi ze strony lekarzy i pielęgniarek. Infekcje skóry i tkanki podskórnej stanowią ok. 5–10% powikłań różnych zabiegów chirurgicznych i są uznawane za możliwe powikłania związane z operacjami ortopedycznymi [1, 2]. Dodatkowo stosowanie różnych urządzeń i materiałów w chirurgii ortopedycznej wiąże się z możliwymi uogólnionymi lub miejscowymi reakcjami alergicznymi. 
Reakcje alergiczne obejmują zmiany skórne przebiegające pod postacią wyprysku, często z nadkażeniem, dolegliwościami bólowymi, nawracającym wysiękiem, opóźnieniem gojenia się ran, a nawet obluzowaniem implantu. W przeciwieństwie do skórnych alergii kontaktowych na metal, które mają dość wysoką częstość występowania, alergie związane z implantami są relatywnie rzadkie. Takie problemy skórne, związane z zakażeniem lub reakcjami alergicznymi, nie tylko mogą oznaczać pogorszenie stanu pacjenta, ale także prowadzić do reoperacji i innych skutków ubocznych [3]. Dlatego też wiedza o powikłaniach skórnych i czynnikach przyczyniających się do ich rozwoju jest ważna dla opracowywania metod profilaktycznych, które ograniczają komplikacje stosowanego leczenia [2].

POLECAMY

Zakażenia skóry i tkanki podskórnej

Zakażenia skóry i tkanki podskórnej mogą być powodowane przez różne bakterie. Najczęściej do problemów skórnych przyczyniają się różne gatunki Staphylococcus i Streptococcus [4]. Zakażenia w miejscu lub w pobliżu nacięć chirurgicznych w ciągu 30 dni od zabiegu operacyjnego są znane jako zakażenia miejsca operowanego, które mogą objawiać się zakażeniami skóry (0,5–2%) [2, 5]. U pacjentów ortopedycznych, ze względu na powszechne stosownie biomateriałów, 55% zakażeń stanowi Staphylococcus epidermidis, a 10–20% — Staphylococcus aureus. Pozostałe czynniki etiologiczne to pałeczki Gram (–) Klebsiella, Enterobacter, E. coli, Pseudomonas i grzyby z rodzaju Candida [6]. Bakterie Staphylococcus spp. mogą „przyczepiać się” do metalowych lub polimerowych urządzeń, kolonizować powierzchnię implantu, wytwarzać biofilm oraz przechodzić zmiany fenotypowe, co czyni je nierzadko odpornymi na odpowiedź immunologiczną gospodarza, a nawet na stosowane antybiotyki. Sporadycznie u niektórych pacjentów, szczególnie z niedoborami odporności lub innymi chorobami podstawowymi (m.in. cukrzycą), można zaobserwować inne, mniej powszechne zakażenia bakteryjne, które często stanowią problem terapeutyczny
w związku z opornością na stosowane antybiotyki [7]. 
W bardziej złożonych sytuacjach duża cześć zakażonych pacjentów może wymagać ponownej operacji w celu oczyszczenia rany [2]. Według Oiso i wsp. infekcja w miejscu zabiegu sprzyja wywołaniu alergii na zastosowane metale, która to alergia nasila stan zapalny w miejscu infekcji, tworząc swego rodzaju błędne koło nasilające reakcje miejscowe [8]. Dzieje się tak prawdopodobnie dlatego, że w tkankach ze stanem zapalnym tlen aktywny powoduje utlenianie niklu dwuwartościowego do niklu trzy- i czterowartościowego, który częściej wyzwala reakcje alergiczne. Buczyłko i wsp. zauważyli, że u pacjentów z dysfunkcją endoprotezy po kilku tygodniach od implantacji wytworzyła się jałowa przetoka, ulegająca następnie nadkażeniu bakteryjnemu. Pacjenci, u których doszło do tego rodzaju powikłań, byli uczuleni na metale zawarte w endoprotezie [9]. 
Zapobieganie zakażeniom miejsca operowanego związanych z powstawaniem biofilmu wiąże się ściśle z wprowadzeniem odpowiedniej antyseptyki w przygotowaniu pacjenta do zabiegu oraz stosowaniem okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej, odpowiedniej wentylacji sali operacyjnej, jałowego sprzętu i właściwych technik chirurgicznych.
Częstym zakażeniem skóry i tkanki podskórnej, nierzadko indukowanym czynnikami zewnętrznymi, jest róża (erysipelas). Jest to schorzenie najczęściej dotyczące osób młodych oraz osób w podeszłym wieku. Czynnikami predysponującymi są upośledzenie krążenia żylnego i limfatycznego, otyłość, cukrzyca, zespół nerczycowy oraz stany z obniżoną odpornością. Różę najczęściej wywołują β-hemolizujące paciorkowce grupy A (Streptococcus pyogenes), rzadziej Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae i paciorkowcowe z grup B, C, D, G. Wrotami zakażenia są miejsca przerwania ciągłości naskórka i skóry. Choroba jest często związana z niewielkimi urazami, owrzodzeniami podudzi, grzybicą międzypalcową stóp, zakażeniami wirusem opryszczki zwykłej, upośledzeniem krążenia chłonnego czy zabiegami (tzw. róża przyranna). Najczęściej zmiany lokalizują się na kończynach dolnych (podudzia), zawsze asymetrycznie – zmiany dotyczą jednej kończyny dolnej. 
Klinicznie róża objawia się twardym, połyskującym, dobrze odgraniczonym od otoczenia, ucieplonym ogniskiem rumieniowym z towarzyszącym zapaleniem naczyń chłonnych (lymphangitis) i powiększeniem okolicznych węzłów chłonnych. Typowym objawem wyprzedzającym zmiany skórne lub występującym wraz z nimi jest wysoka gorączka i dreszcze. W zależności od nasilenia stanu klinicznego i charakteru wykwitów, róża może przybierać następujące postacie: róża pęcherzykowa i pęcherzowa, róża krwotoczna, róża martwicza, róża ropowicza, róża pełzająca i róża nawrotowa. Zmiany należy różnicować z ostrym kontaktowym zapaleniem skóry (contact dermatitis), pokrzywką (urticaria) czy rumieniem wędrującym (erythema migrans). 
W leczeniu ogólnym zastosowanie ma penicylina, a w razie przeciwwskazań erytromycyna lub klarytromycyna. Przy prawidłowym leczeniu rokowanie jest dobre. W nielicznych przypadkach możliwe są powikłania: zapalenie mięśnia sercowego (myocarditis), osierdzia (pericarditis), wsierdzia (endocarditis), kłębuszkowe zapalenie nerek (glomerulonephritis), zakrzepica zatoki jamistej (przy umiejscowieniu na twarzy), bakteriemia, zakrzepowe zapalenie żył, ropnie, martwicze zapalenie powięzi. W około 20% przypadków róża ma charakter nawrotowy [10].

Reakcje alergiczne 

Reakcje alergiczne na implanty, stabilizatory, inne urządzenia ortopedyczne lub komponenty cementu kostnego należą do istotnych powikłań skórnych zabiegów ortopedycznych. Nikiel, chrom i nadtlenek ben-
zoilu są głównymi substancjami przyczyniającymi się do rozwoju tych reakcji alergicznych [2, 11, 12]. Typowymi objawami powikłań skórnych, związanych z reakcjami nadwrażliwości lub alergicznymi, są: obrzęk, ból, rumień, obluzowanie implantu, tworzenie się przetok oraz opóźnienie gojenia się ran. Te reakcje mogą powodować niepowodzenie implantu ortopedycznego, prowadzące do ponownej operacji i czasem konieczności usunięcia urządzeń ortopedycznych (lub wymiany na mniej alergizujące).
Kliniczną manifestacją uczulenia jest zwykle ostre lub przewlekłe kontaktowe zapalenie skóry powstające w miejscu bezpośredniego przylegania uczulającego przedmiotu. W fazie ostrej pojawiają się ogniska rumieniowo-obrzękowe z grudkami i pęcherzykami, a w postaci przewlekłej obserwuje się zliszajowacenie skóry z tendencją do nadmiernego rogowacenia i pęknięć naskórka. 
Zmianom chorobowym zwykle towarzyszy świąd, rzadziej zmiany skórne przebiegają pod postacią krwiopochodnego zapalenia skóry, odczynów ziarniniakowych, pokrzywki kontaktowej, alergicznego zapalenia spojówek, alergicznego nieżytu nosa, astmy oskrzelowej, a nawet wstrząsu anafilaktycznego [13]. Reakcje nadwrażliwości można zaobserwować nawet u ok. 25% pacjentów poddawanych zabiegom ortopedycznym [2, 14]. Dlatego też w wielu sytuacjach u pacjentów przed planowanymi zabiegami ortopedycznymi zaleca się wykonanie naskórkowych testów płatkowych (NTP) z alergenami, stosowanymi w ortopedii (tzw. zestaw ortopedyczny), aby zapobiegać opisanym powikłaniom. NTP pozostają metodą z wyboru i stanowią „złoty standard” w diagnostyce alergologicznej różnych odmian wyprysku, a w szczególności wyprysku kontaktowego. Po umieszczeniu badanych alergenów w komorach plastry lokalizuje się na skórze. Odczytu testów dokonuje się po ich zdjęciu, po 48 godzinach, następnie po 72 godzinach, a nawet po 96 godzinach od założenia, niemniej jednak nadal najważniejszym działaniem pozostaje dokładnie przeprowadzony wywiad w kierunku obecności objawów klinicznych alergii kontaktowej na metale u leczonego pacjenta, z uwzględnieniem wywiadu rodzinnego oraz wykonywanego zawodu [15]. 
O ile dyskusyjne jest przeprowadzanie badań w kierunku uczulenia na składowe implantu przed zabiegiem, to nie ma wątpliwości co do potrzeby wykonania badań alergologicznych u pacjentów, u których wystąpiły pooperacyjne powikłania. Panel testów powinien uwzględniać wszystkie metale wchodzące w skład implantu, a u osób, u których zastosowano endoprotezy cementowe, również składniki cementu ortopedycznego [13]. Najczęściej stosowanymi stopami w ortopedii są stal nierdzewna, stopy kobaltowe i tytanowe. U pacjentów uczulonych na nikiel możliwe jest stosowanie materiałów ze stali nierdzewnej, pozbawionej tego metalu [16]. 
Jacobs i wsp. wykazali dodatkowo, że u pacjenta z dysfunkcją endoprotezy stężenia kobaltu i chromu w surowicy oraz w moczu były znacznie wyższe, niż u tegoż chorego przed badaniem i u chorych z prawidłowo funkcjonującą endoprotezą [17]. Dlatego też u pacjentów, u których występują reakcje alergiczne na stosowane metale, może wystąpić tzw. zjawisko wtórnej alergizacji, mogące prowadzić do pojawienia się rozsianego wyprysku krwiopochodnego, nawet w miejscach odległych od wykonanego implantu. Opisano przypadek m.in. wyprysku rąk po zastosowaniu metalowych łączników do leczenia złamań kości podudzia [18]. Najczęściej zmiany skórne, które pojawiają się w wyniku reakcji na metal, są oporne w leczeniu, nawracają, ale ustępują całkowicie po usunięciu implantu. Dlatego też w celu ograniczenia niepowodzeń o zabiegach implantacyjnych, w szczególności u osób z podejrzeniem uczulenia na metale, należałoby przeprowadzać przedoperacyjne badania alergologiczne, a uzyskane wyniki uwzględniać podczas doboru implantów [13].

Reakcje polekowe

Reakcje polekowe mogą stanowić kolejny problem dermatologiczny u pacjentów ortopedycznych. Najczęściej przepisywanymi lekami w klinikach ortopedycznych są niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) i antybiotyki. Chociaż wykwity skórne są zwykle łagodne lub umiarkowane (m.in. pokrzywka i osutki plamisto-grudkowe), to mogą wystąpić też ciężkie stany, takie jak toksyczna nekroliza naskórka (TEN) 
i zespół Stevensa-Johnsona (SJS) [2, 19]. NLPZ stosowane są też miejscowo w postaci żelu, kremu, aerozolu lub plastrów – aplikuje się je na nieuszkodzoną skórę w miejscu występowania stanu zapalnego lub dolegliwości bólowych. 
NLPZ należą, obok antybiotyków, do grupy najczęściej stosowanych leków. Według raportów pochodzących z USA leki te stosuje regularnie ok. 10–20% osób powyżej 65. r.ż. [20]. Należy mieć świadomość, iż zarówno ogólnoustrojowe, jak i miejscowe podawanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (np. ketoprofenu, naproksenu, kwasu tiaprofenowego, ibuprofenu, diklofenaku, piketoprofenu, piroksykamu, celekoksybu, benzydaminy i etofenamatu) może sprzyjać wystąpieniu działań niepożądanych, w tym reakcji fotoalergicznych i fototoksycznych, co ma szczególne znaczenie w miesiącach letnich.

Odleżyny

Odleżyna to zlokalizowane uszkodzenie skóry i/lub leżących pod nią tkanek, które lokalizuje się zwykle nad wypukłością kostną i powstaje pod wpływem przewlekłego nacisku, często w połączeniu z niedostatecznym osłonięciem mięśni i tkanki tłuszczowej. Aż 70% wszystkich odleżyn występuje w obrębie miednicy, stawów biodrowych i kończyn dolnych. 
Odleżyny mogą być niewdzięcznym powikłaniem w opiece nad pacjentami ortopedycznymi. Ich obecność prowadzi do zwiększonej zachorowalności, śmiertelności pacjentów i w efekcie zwiększenia kosztów opieki. U pacjenta z odleżyną terapia i rehabilitacja nie mogą przebiegać w normalnym przebiegu pooperacyjnym. Czynniki ryzyka rozwoju odleżyn obejmują upośledzenie funkcji poznawczych. 
Odleżyny mogą być spowodowane przez czynniki zewnętrzne (ucisk, tarcie, wilgotność) i wewnętrzne (np. zaawansowany wiek, unieruchomienie, deficyt poznawczy, przewlekłe choroby, złe odżywianie, stosowanie sterydów i urazy rdzenia kręgowego) [21]. Osoby, które nie mogą samodzielnie zmienić pozycji, wydają się być najbardziej narażone na rozwój tego typu uszkodzenia. Złamania i zabiegi endoprotezoplastyki biodra to dwie z najczęstszych przyczyn wtórnego rozwój odleżyn u pacjentów na oddziałach ortopedycznych. 
Zapobieganie odleżynom obejmuje kilka istotnych czynników. Przede wszystkim należy zidentyfikować u pacjenta predyspozycję do ich rozwoju, zwracać uwagę na możliwość łagodzenia ucisku (częste zmiany pozycji, stosowanie różnego rodzaju podpórek, odpowiednich materacy) oraz dbać o prawidłową pielęgnację skóry. Chodzi tu o regularne oczyszczanie skóry, zapobieganie wysuszeniu skóry i rozwojowi stanu zapalnego, gdzie zastosowanie mają łagodne preparaty myjące o pH naturalnym, tzw. środki bez mydła, preparaty nawilżające i natłuszczające, umożliwiające utrzymanie skóry w prawidłowym nawilżeniu, środki barierowe stwarzające ochronę od środowiska zewnętrznego i preparaty przeciwzapalne, zawierające w swym składzie cynk, alantoinę, witaminy oraz środki pobudzające ukrwienie w obciążanej okolicy. Należy chronić zagrożoną okolicę przed nadmierną wilgocią i okluzją. Należy dbać o leczenie nietrzymania moczu i stolca, które przyczyniają się do podrażnienia i rozwoju stanu zapalnego. Konieczne jest ponadto pamiętanie o prawidłowym odżywieniu chorego, co ma związek z odpowiednim dostarczaniem białka, witamin i mikroelementów. 
Leczenie istniejących odleżyn jest długotrwałe i trudne, i wymaga współpracy specjalistów kilku dziedzin, w tym dermatologii i chirurgii oraz pielęgniarki, rehabilitanta i dietetyka. Należy regularnie monitorować te uszkodzenia, aby określać ich stadium zaawansowania i nie dopuszczać do tworzenia się nowych zmian. Trzeba dbać o możliwe zmniejszanie ucisku, działanie przeciwbólowe, leczenie miejscowych i ogólnych zakażeń, związanych z odleżynami, chirurgiczne postępowanie naprawcze oraz zapobieganie powikłaniom. Ranę można przemywać izotonicznym roztworem chlorku sodu, używać specjalistycznych opatrunków hydrokoloidowych, półprzepuszczalnych piankowych lub poliuretanowych, opracowywać zmiany chirurgicznie, enzymatycznie czy autolitycznie. Wspomagająco zastosowanie mają np. ekspozycja na tlen w komorze hiperbarycznej, napromieniowanie wiązką lasera o małej energii, stosowanie ultradźwięków czy podawanie czynników wzrostu. Z uwagi na fakt, iż odleżyny mogą prowadzić do śmierci pacjenta, przedłużenia jego leczenia, wzrostu kosztów terapii i ogólnie do nieodwracalnych powikłań dla pacjenta i jego rodziny, należy zwracać szczególną uwagę na profilaktykę rozwoju tych zmian chorobowych poprzez efektywne szkolenie pracowników medycznych systemów opieki zdrowotnej.


Piśmiennictwo

  1. Kujath P., Kujath C. Complicated skin, skin structure and soft tissue infections - are we threatened by multi-resistant pathogens? Eur J Med Res. 2010, 15(12): 544–53.
  2. Azizian Z., Hesami Z., Mansouri P., Ebrahimpour A., Attar B., Chalangari R. Skin Complications of Orthopedic Procedures and Devices. Iran J Public Health. 2018; 47(12): 1937-1944.
  3. Campoccia D., Montanaro L., Arciola C.R. The significance of infection related to orthopedic devices and issues of antibiotic resistance. Biomaterials 2006, 27 (11): 2331–9.
  4. Song Z., Borgwardt L., Høiby N. et al. Prosthesis infections after orthopedic joint replacement: the possible role of bacterial bio-films. Orthop Rev (Pavia), 2013; 5(2): 65–71.
  5. Reichman D.E., Greenberg J.A. Reducing surgical site infections: a review. Rev Obstet Gynecol 2009, 2(4): 212–21.
  6. Huebner J., Goldmann A. Coagulase-negative Staphylococci: role as pathogens. Annu Rev Med. 1999; 50: 223–236. 
  7. Boutoille D., Leautez S., Maulaz D. et al. Skin and osteoarticular bacterial infections of the diabetic foot. Treatment]. Presse Med. 2000, 29(7): 396–400. 
  8. Oiso N., Komeda T., Fukai K. et al. Metal allergy to implantedorthopaedic prosthesis after postoperative Staphylococcus aureus infection. Contact Dermatitis 2004; 51: 151-3. 
  9. Buczyłko K., Szumlański A. Wszczepienie osobie uczulonej implantu z domieszką niklu rodzi konsekwencje powikłań. Puls Med 2003; 6: 55. 
  10. Kaszuba A., Dubiel J.S. i wsp. Leksykon dermatologiczny. wyd. Czelej, Lublin 2011.
  11. Shang X., Wang L., Kou D. et al. Metal hypersensitivity in patient with posterior lumbar spine fusion: a case report and its literature review. BMC Musculoskelet Disord 2014, 15: 314.
  12. Krecisz B., Kieć-Swierczyńska M., Bakowicz-Mitura K. Allergy to metals as a cause of orthopedic implant failure. Int J Occup Med Environ Health, 2006, 19(3): 178–80.
  13. Kręcisz B., Chomiczewska-Skóra D., Pałczyński C., Kieć-Świerczyńska M. Uczulenie na metale a implanty medyczne. Alergia, 2012, 4: 17–18.
  14. Thomas P., Schuh A., Eben R., Thomsen M. Allergy to bone cement components. Orthopade, 2008, 37(2):117–20.
  15. Gliński W., Rudzki E. Alergologia dla lekarzy dermatologów.Wydawnictwo Czelej, Lublin 2002.
  16. Disegi J.A., Eschbach L. Stainless steel in bone surgery. Int J Care Injured 2000; 31(4): 2–6.
  17. Jacobs J.J., Skipor A.K., Patterson L.M. et al. Metal release inpatients who have had a primary total hip arthroplasty.A prospective, controlled, longitudinal study. J Bone Joint SurgAm 1998; 80: 1447–58. 
  18. Thomas R.H., Rademaker M., Goddard N.J., Munro D.D. Severe eczema of the hands due to an orthopaedic plate made of Vitallium. Br Med J 1987; 294: 106–7.
  19. Eyichukwu G.O. Non-Steroidal anti inflammatory drugs usage in orthopaedics and trauma practice. A guide and review. Niger J Med, 2010, 19(4): 374–81.
  20. Jenerowicz D., Czrnecka-Operacz M., Silny W. Skórne objawy nadwrażliwości na leki. Termedia Poznań 2009.
  21. Bergstrom N., Braden B.J., Kemp M., Ruby E. Multisite of incidence of pressure ulcer and Prevention and the relationship between risk level, demographic characteristics, diagnosis and prescription of preventive intervention. J Am Geri Soci; 1996; 44: 22–30.

Przypisy