Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wiedza praktyczna

1 czerwca 2021

NR 22 (Maj 2021)

Tendinopatie – aktualny stan wiedzy
Tendinopathies – current knowledge

16

Tendinopatia odnosi się do klinicznego rozpoznania bólu związanego z aktywnością, skutkującego pogorszeniem czynności ścięgien. W ciągu ostatnich kilku lat pojawiło się wiele badań klinicznych i dyskusji na ten temat, w których prezentowano nowe punkty widzenia. W tym artykule omówiony zostanie aktualny sposób myślenia o podstawach naukowych i leczeniu klinicznym tendinopatii, a w szczególności nowe odkrycia dotyczące gojenia się ścięgien, które są istotne dla patofizjologii tendinopatii. Omówiono również potencjalne nowe terapie w chorobach ścięgien.

Tendinopatia opisuje dolegliwości, które pojawiają się w ścięgnach i wokół nich w odpowiedzi na nadużywanie/przeciążenie i są złożonymi, wieloczynnikowymi patologiami. Chociaż w ostatnich latach poczyniono postępy, leczenie nadal jest trudne, ponieważ definicje, czynniki ryzyka i patofizjologia tendinopatii wciąż ewoluują. Zwykle dolegliwości wpływają zarówno na kończyny górne [ramię (stożek rotatorów), łokieć i nadgarstek], jak i dolne (ścięgno Achillesa, więzadło rzepki i ścięgna mięśni pośladkowych), i są związane z wieloma różnymi czynnikami, w tym z wiekiem, płcią, rodzajem ćwiczeń i aktywnością fizyczną, zawodem i niektórymi chorobami współistniejącymi, w tym chorobami metabolicznymi lub sercowo-naczyniowymi [1, 2].

POLECAMY

Tendinopatie częściej występują w określonych dyscyplinach sportowych, w których ma miejsce powtarzające się obciążenie określonego ścięgna lub grupy ścięgien [1]. W profesjonalnej grupie sportowców tendinopatia stanowi około 30% całkowitej liczby rozpoznawanych urazów [3].  W przypadku niektórych sportów, takich jak siatkówka, graczy częściej dotyka tendinopatia więzadła rzepki. Częściej też występuje w zawodach, które wymagają dużej siły z powtarzającym się obciążeniem ścięgien, np. stolarze, hydraulicy i murarze. Podobnie u muzyków i chirurgów częstość występowania tendinopatii jest wyższa niż w populacji ogólnej [1, 4].

Istotne histologiczne i molekularne cechy tendinopatii obejmują dezorganizację włókien kolagenowych, wzrost mikrokrążenia i unerwienia nerwów czuciowych, rozregulowaną homeostazę macierzy zewnątrzkomórkowej, zwiększenie liczby komórek odpornościowych i mediatorów stanu zapalnego oraz nasiloną apoptozę komórkową. Chociaż rozpoznanie jest głównie ustalane na podstawie objawów klinicznych, w niektórych przypadkach mogą być konieczne dodatkowe testy i diagnostyka obrazowa.

Postępowanie obejmuje różne programy ćwiczeń i obciążeń, zabiegi fizykoterapeutyczne i interwencje chirurgiczne, jednak ich skuteczność pozostaje niejednoznaczna. Przyszłe badania powinny skupić się na wyjaśnieniu kluczowych ścieżek funkcjonalnych, związanych z chorobami klinicznymi, oraz na ulepszonych protokołach rehabilitacji.

Definicja

Tendinopatia jest pojęciem ogólnym, opisującym patologiczny stan kliniczny ścięgna, charakteryzujący się występowaniem bólu, obrzęku i upośledzonej ruchomości podczas czynności wykonywanych z zaangażowaniem określonego ścięgna. W ciągu ostatnich dekad dla określenia przewlekłego bólu ścięgien stosowano różne pojęcia, m.in. tendinitis, tendonitis oraz tendinosis. Termin tendinitis (tendonitis) podkreśla występowanie cech klinicznych zapalenia, podczas gdy określenie tendinosis opisuje zwykle bezobjawowe zmiany zwyrodnieniowe ścięgna, widoczne w badaniu histopatologicznym, jednak przy braku cech zapalenia. Zaleca się, aby określenia tendinitis (tendonitis) lub tendinosis były stosowane po wykonaniu biopsji i potwierdzeniu zmian histopatologicznych zapalnych lub zwyrodnieniowych [5, 6]. Wydaje się, że tendinopatia jest pojęciem najszerszym, stosowanym dla określenia przewlekłych zmian ścięgien, długotrwałym, miejscowym bólem, związanym z aktywnością fizyczną oraz ze słabą odpowiedzią na leczenie zachowawcze.

Epidemiologia

Częstość występowania tendinopatii nie jest dokładnie znana, zwłaszcza w populacji ogólnej, wśród ludzi, którzy nie uprawiają sportu. Ocenia się, że wśród osób grających w tenisa częstość występowania łokcia tenisisty sięga nawet 40%, natomiast wśród najlepszych pływaków tendinopatia ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego (bark pływaka) dotyczy 69% z nich.

Szacuje się, że przewlekłe dolegliwości związane z przeciążeniem ścięgien odpowiadają za ok. 30%  uszkodzeń podczas biegania [6, 7]. Tendinopatie mogą być przyczyną istotnej, trwającej wiele miesięcy niewydolności ruchowej.

Rozpoznanie

Rozpoznanie tendinopatii jest w dużej mierze kliniczne, a pacjent często opisuje miejscowy ból ścięgien i sztywność wywołane aktywnością. „Typowy” wywiad dotyczący ścięgien to ból podczas aktywności, który następnie często słabnie, ale może nasilać się następnego dnia i być związany ze sztywnością wczesnego poranka. We wczesnych stadiach osoba często może kontynuować aktywność, odczuwając jedynie przerywany ból, jednak przy wielokrotnym używaniu chorego ścięgna często przechodzi to w ciągły, wyniszczający ból i niezdolność do wykonania wymaganej czynności. W przypadku bardziej powierzchownych ścięgien badanie palpacyjne jest często używane jako narzędzie diagnostyczne, takie jak zgrubienie w środkowej części ścięgna Achillesa. Głębsze ścięgna wymagają testów prowokacji bólu wraz z dodatkowymi testami diagnostycznymi, które pomogą w ustaleniu rozpoznania. Zmiany, które pojawiają się w metodach obrazowania [ultrasonografia, rezonans magnetyczny (MRI), ultradźwiękowa charakterystyka tkanki (UTC) i sonoelastografia], niekoniecznie odpowiadają obecności lub nasileniu objawów [8]. Obrazowanie ujawnia zmiany strukturalne i stopień ciężkości, ale podczas interpretacji klinicznej wyników należy wziąć pod uwagę ból i czynniki obciążające. Dlatego obrazowanie należy umieścić w kontekście ogólnego obrazu klinicznego, a rozwój nowych technik obrazowania (UTC lub sonoelastografia), które wykorzystują bardziej mierzalne parametry, zwiększy naszą zdolność do diagnozowania, przewidywania rozwoju objawów i monitorowania skuteczności leczenia tendinopatii.

Patogeneza

Patogeneza tendinopatii jest wieloczynnikowa i pomimo rosnącej liczby badań, mających na celu wyjaśnienie jej dokładnej etiologii i leżących u jej podstaw mechanizmów, kilka pytań wciąż pozostaje bez odpowiedzi. Zaproponowano różne teorie na ten temat. Zdecydowana większość z nich wykorzystuje jeden z trzech modeli opartych na zdarzeniu pierwotnym w kaskadzie patologii: a) modelu zakłócenia/pękania kolagenu, b) zapalenia, c) odpowiedzi komórek ścięgien. 

Teoria „nieudanego gojenia”, zaproponowana przez Fu i wsp., jest zunifikowaną teorią obejmującą różne wcześniej zaproponowane [7]. Sugeruje, że wszystko zaczyna się od początkowego urazu (lub powtarzających się mikrourazów) i niekorzystnego
środowiska mechanicznego. Normalny proces gojenia zostaje skierowany na nieprawidłową ścieżkę z powodu niekorzystnego środowiska mechanicznego, zaburzeń miejscowych odpowiedzi zapalnych, stresu oksydacyjnego i wpływów farmakologicznych. To nieprawidłowe gojenie prowadzi następnie do zmian patologicznych w ma-
cierzy ścięgna, profilach cytokin, unaczynieniu, unerwieniu, komórkowości i fenotypach komórkowych, a to z kolei do objawów klinicznych, które są albo bólem (w wyniku zwiększonej nocycepcji), albo zerwaniem (z powodu osłabienia mechanicznego) [7].

Podobnie „model kontinuum” patologii ścięgien zaproponowany przez Cooka i wsp. jest również popularną zunifikowaną teorią [9, 10]. Zgodnie z tym istnieją trzy etapy patologii ścięgien z ciągłością między nimi: a) reaktywna tendinopatia, b) nieudane gojenie ścięgna oraz c) zwyrodnieniowa tendinopatia. W pierwszym etapie zachodzi niezapalna odpowiedź proliferacyjna w komórce i macierzy, która występuje przy ostrym przeciążeniu i prowadzi do adaptacyjnego zgrubienia części ścięgna. W drugim etapie następuje rozpad macierzy, wzrost liczby komórek oraz produkcja proteoglikanów i kolagenu, który jest obecnie zdezorganizowany. Może również wystąpić neoangiogeneza i wrastanie neuronów. W ostatnim etapie dochodzi do śmierci komórek z powodu apoptozy i wyczerpania tenocytów, co wraz z postępującą dezorganizacją macierzy powoduje heterogeniczność macierzy z niewielką zdolnością do odwracalności uszkodzenia [9, 10]. Ten ostatni model nie uwzględnia jednak roli zapalenia w tendinopatii, co wykazano w licznych badaniach [11].

Niezależnie od dokładnego modelu leżącego u podstaw badania na zwierzętach i ludziach zidentyfikowały kilka czynników na poziomie komórkowym i molekularnym, które wydają się przyczyniać lub są związane z rozwojem tendinopatii. Analizy histologiczne próbek chorych ścięgien wykazały zdezorganizowane wiązki kolagenu, fragmentację włókien kolagenowych, zastąpienie kolagenu typu I kolagenem typu III, neowaskularyzację i neoinerwację [11, 12]. 

Uważa się również, że w grę wchodzi niekolagenowa ECM (extracellular matrix) macierz pozakomórkowa (elastyna, glikoproteiny, proteoglikany itp.). Stwierdzono bowiem, że jej składniki odgrywają rolę zarówno w tworzeniu ECM, jak i regulacji wzrostu 
i różnicowania komórek [13].

W grę wchodzą również uszkodzenia oksydacyjne i dysfunkcja mitochondriów. Ścięgno zwyrodnieniowe wytwarza reaktywne formy tlenu i wolne rodniki tlenowe, co z kolei może prowadzić do apoptotycznych szlaków komórkowych wywoływanych przez stres [14].

Wykazano, że zapalenie molekularne i układ odpornościowy odgrywają fundamentalną rolę w tendinopatii. Zarówno modele zwierzęce, jak i fragmenty chorych ścięgien ludzkich dowodzą, że tendinopatia nie jest wynikiem zwykłego mechanicznego zwyrodnienia, ale obejmuje złożone interakcje immunologiczne, przy czym istotną rolę odgrywają napływ wrodzonych i adaptacyjnych komórek odpornościowych [15].

Leczenie

Obecne postępowanie można podzielić na aktywną rehabilitację, która obejmuje głównie fizjoterapię obciążającą ścięgna oraz edukację pacjenta, i terapie interwencyjne, w tym wstrzyknięcie steroidów, leki, osocze bogatopłytkowe, fonoforezę, terapię falami uderzeniowymi pozaustrojowymi (ESWT), laseroterapię niskoenergetyczną i ultradźwięki terapeutyczne. 

Co ważne, lekarz prowadzący powinien zidentyfikować wszelkie czynniki sprzyjające, takie jak nagłe, ostre zmiany obciążenia (zmiana w reżimie treningu), wcześniejszy uraz, zmiany leków (zwiększone ryzyko tendinopatii związane ze stosowaniem fluorochinolonów, antybiotyków lub steroidów), historia stanu zapalnego w rodzinie, zapalenie stawów i wszelkie istotne historie medyczne (zwiększone ryzyko tendinopatii związane z cukrzycą, paleniem tytoniu, hiperlipidemią i otyłością).

Dostosowany, zindywidualizowany reżim ćwiczeń zgodny z aktualnymi, opartymi na dowodach zasadami obciążenia i progresji wysiłku najprawdopodobniej zapewni współpracę pacjenta, a tym samym korzyści. Ekscentryczne schematy ćwiczeń obciążających ścięgna pozostają jedną z najskuteczniejszych zachowawczych terapii tendinopatii. Wyniki wykazały korzyści w przypadku zastosowania go w przypadku tendinopatii ścięgna Achillesa i więzadła rzepki [16, 17], a także tendinopatii prostowników nadgarstka [18, 19].

Kortykosteroidy są często stosowane w celu krótkotrwałego złagodzenia bólu, umożliwiając pacjentowi rozpoczęcie reżimu ćwiczeń, jednak ich rola jest nadal przedmiotem dyskusji. Wynika to z niektórych badań, które wykazały brak korzyści ze wstrzyknięcia steroidów w porównaniu z grupą kontrolą [20] w odniesieniu do bólu i powrotu do normalnych zadań, a także szkodliwego wpływu steroidu na czynność ścięgna [21] i ryzyka zerwania ścięgna [22]. Miejscowe stosowanie triazotanu glicerolu-nitrogliceryny (GTN) jest uważane za bezpieczne i niezawodne leczenie lub dodatek do leczenia tendinopatii. Niedawny systematyczny przegląd badań z randomizacją i grupą kontrolną (RCT) wykazał znaczną poprawę bólu podczas krótkoterminowego porównania GTN z placebo, a także dalszą znaczącą poprawę przez okres do 6 miesięcy. Może się to jednak wiązać ze zwiększoną częstością występowania bólów głowy [23].

Uważa się, że osocze bogatopłytkowe sprzyja gojeniu się ścięgien, jednak jak dotąd nie ma wysokiej jakości badań potwierdzających jego skuteczność [24]. Fonoforeza jest często zalecana w przypadku bardziej powierzchownych ścięgien, a jej celem jest złagodzenie bólu. Ponownie nie ma wystarczających dowodów na poparcie stosowania tej terapii jako samodzielnego leczenia, ale nadaje się do stosowania jako terapia wspomagająca [25].

ESWT (fala uderzeniowa) jest stosowana w leczeniu tendinopatii i zaburzeń tkanek miękkich w okolicy stawu ramienno-łopatkowego, łokciowego, biodrowego, kolanowego i skokowego. Dokładny mechanizm ESWT nie jest w pełni zrozumiały, jednak jedno z badań sugeruje, że bodziec mechaniczny dostarczany przez ESWT może wspomagać przebudowę ścięgien w tendinopatii, promując procesy zapalne i kataboliczne, które są związane z usuwaniem uszkodzonych składników macierzy [2].

Wydaje się, że fala uderzeniowa ma zwiększoną skuteczność, gdy jest stosowana częściej i w zwiększonej dawce. Wydaje się również, że wykazuje większe korzyści w leczeniu tendinopatii zwapniającej, w porównaniu z tendinopatią niezwapniającą [26]. Obecnie jej stosowanie jest uważane za bezpieczne jako środek pomocniczy, ale ponownie wymagane są dalsze wysokiej jakości badania, w celu ustalenia optymalnego protokołu leczenia.

Laseroterapia niskiego poziomu (LLLT) wykorzystuje energię świetlną na poziomach wystarczająco niskich, aby nie powodować wzrostu temperatury skóry, i istnieją pewne dowody na jej zdolność do zmniejszania stanu zapalnego i obrzęków, wywoływania analgezji i wspomagania gojenia szeregu patologii układu mięśniowo-szkieletowego. Mały przegląd systematyczny wykazał, że LLLT w porównaniu z placebo jest skuteczną opcją leczenia tendinopatii [50]. Obiecujące wyniki uzyskano również przy użyciu terapii ultradźwiękowej pulsacyjnej o niskiej intensywności w leczeniu tendinopatii ścięgna Achillesa [29], ale po raz kolejny należy przeprowadzić dalsze badania, aby określić długoterminowe korzyści i wady tych alternatywnych terapii. 

Leczenie operacyjne

Celem zabiegu jest przyspieszenie regeneracji ścięgna. W zależności od miejsca tendinopatii, procedury są zróżnicowane, od otwartych po małoinwazyjne operacje, poprzez nacięcia przezskórne lub artroskopię.

Nie ma dostępnych badań RCT porównujących zabieg chirurgiczny z nieoperacyjnym leczeniem tendinopatii ścięgna Achillesa. Operacja tej tendinopatii często obejmuje tenotomię i oczyszczenie chorej części. Tendinopatię więzadła rzepki najczęściej leczy się również za pomocą tenotomii i oczyszczenia więzadła. Niedawny przegląd Cochrane nie wykazał jednak korzyści z operacji otwartej w porównaniu z ćwiczeniami ekscentrycznymi w przypadku tendinopatii rzepki po 12 miesiącach w odniesieniu do bólu i funkcji [30].

Terapie przyszłości

Terapie biologiczne obejmują stosowanie rusztowań i podawanie genów, czynników wzrostu i komórek. Rusztowania można wykorzystać do zapewnienia wsparcia mechanicznego, tworząc odpowiednie środowisko do przyczepiania się, proliferacji i późniejszej migracji komórek, aby dać podstawę do przebudowy macierzy i ostatecznie regeneracji własnej tkanki ścięgien.

Terapia genowa pozostaje eksperymentalną metodą leczenia, która nie ma jeszcze zezwolenia na zastosowania kliniczne. Terapię genową można przeprowadzić poprzez bezpośredni transfer genów lub wirusowe i niewirusowe wektory kodujące czynniki wzrostu, zwykle podawane za pomocą miejscowych iniekcji. Mają one na celu dostarczanie egzogennego materiału genetycznego do komórek w celu późniejszej zmiany DNA i indukowania, wyciszania, regulacji profilu ekspresji i wydzielania białek. W badaniach na zwierzętach przetestowano kilka czynników, które przyniosły obiecujące wyniki, w tym m.in. BMP12, mezenchymalne komórki macierzyste pochodzące ze szpiku kostnego i TGF-β1 [31–33]. Czynniki wzrostu mogą sprzyjać różnicowaniu lokalnych komórek macierzystych w fibroblasty, a tym samym przyspieszać gojenie ścięgien.

Wreszcie wykorzystanie komórek macierzystych jest interesującą strategią gojenia i regeneracji ścięgien, a badania przyniosły obiecujące wyniki w odniesieniu do ich skutków i bezpieczeństwa [34, 35]. Istnieją dwa różne typy powszechnie stosowanych mezenchymalnych komórek macierzystych: komórki pochodzące ze szpiku kostnego i tkanki tłuszczowej. Dokładny mechanizm działania komórek macierzystych pozostaje nieznany, dlatego potrzeba więcej badań naukowych, zanim zostaną użyte w znaczących badaniach klinicznych.

Podsumowując, należy stwierdzić, że pomimo rosnącego zainteresowania naukowców tematyką dotyczącą zrozumienia i leczenia tendinopatii, kilka pytań pozostaje bez odpowiedzi.

Bardziej szczegółowe zrozumienie nauk podstawowych, dzięki dalszym badaniom laboratoryjnym, będzie miało niewątpliwie nadrzędne znaczenie w określaniu i stosowaniu skutecznych terapii. 

 

 

Piśmiennictwo:

  1. Hopkins C., Fu S.C., Chua E., Hu X., Rolf C., Mattila V.M., Qin L., Yung P.S., Chan K.M.: Critical review on the socio-economic impact of tendinopathy. Asia Pac J Sports Med Arthrosc Rehabil Technol. 2016 Apr; 4:9–20.
  2. Ilaltdinov A.W., Gong Y., Leong D.J., Gruson K.I., Zheng D., Fung D.T., Sun L., Sun H.B.: Advances in the development of gene therapy, noncoding RNA, and exosome-based treatments for tendinopathy. Ann N Y Acad Sci. 2020 Jun 5.
  3. Macedo C.S.G., Tadiello F.F., Medeiros L.T., Antonelo M.C., Alves M.A.F.: Physical Therapy Service delivered in the Polyclinic During the Rio 2016 Paralympic Games. Mendonça LDPhys Ther Sport. 2019 Mar; 36():62–67.
  4. Shiri R., Viikari-Juntura E.: Lateral and medial epicondylitis: role of occupational factors. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2011 Feb; 25(1):43–57.
  5. Wang J.H., Iosifidis M.I., Fu F.H.: Biomechanical basis for tendinopathy. Clin Orthop Relat Res 2006;443:320–32.
  6. Sharma P., Maffulli N.: Tendon injury and tendinopathy: healing and repair. J Bone Joint Surg Am 2005;87:187–202.
  7. Fu S.C., Rolf C., Cheuk Y.C. et al.: Deciphering the pathogenesis of tendinopathy: athree-stages process. Sports Med Arthrosc Rehabil Ther Technol 2010;2:30.
  8. Docking S.I., Cook J.: Imaging and its role in tendinopathy: Current evidence and the need for guidelines. Curr Radiol Rep. 2018;6: 9 10.1007/s40134-018-0302-8.
  9. Cook J.L., Purdam C.R.: Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy. Br J Sports Med. 2009;43(6): 409–16., 1136/bjsm.2008.051193 
  10. Cook J.L., Rio E., Purdam C.R., et al.: Revisiting the continuum model of tendon pathology: What is its merit in clinical practice and research? 
  11. Br J Sports Med. 2016;50(19): 1187–91. 10.1136/bjsports-2015-095422.
  12. Millar N.L., Murrell G.A.C.: McInnes IB:Inflammatory mechanisms in tendinopathy - towards translation. Nat Rev Rheumatol. 2017;13(2): 110–22. 10.1038/nrrheum.2016.213.
  13. Riley G.: Tendinopathy – from basic science to treatment. Nat Clin Pract Rheumatol. 2008;4(2): 82–9.
  14. Dean B.J.F., Dakin S.G., Millar N.L.: Review: Emerging concepts in the pathogenesis of tendinopathy. Surgeon. 2017;15(6): 349–54. 10.1016/j.surge.2017.05.005.
  15. Thorpe C.T., Birch H.L., Clegg P.D., et al.: The role of the non-collagenous matrix in tendon function. Int J Exp Pathol. 2013;94(4): 248–59. 10.1111/iep.12027.
  16. Bestwick C.S., Maffulli N.: Reactive oxygen species and tendinopathy: do they matter? Br J Sports Med. 2004 Dec; 38(6):672–4.
  17. Millar N.L., Hueber A.J., Reilly J.H., et al.: Inflammation is present in early human tendinopathy. Am J Sports Med. 2010;38(10): 2085–91. 10.1177/0363546510372613. 
  18. Maffulli N., Longo UG, Loppini M, et al.: New options in the management of tendinopathy. Open Access J Sports Med. 2010;1: 29–37. 10.2147/oajsm.s775.
  19. Gual G., Fort-Vanmeerhaeghe A., Romero-Rodríguez D., et al.: Effects of In-Season Inertial Resistance Training With Eccentric Overload in a Sports Population at Risk for Patellar Tendinopathy. J Strength Cond Res. 2016;30(7):1834–42. 10.1519/JSC.00000000000012.
  20. Murtaugh B., Ihm J.M.: Eccentric training for the treatment of tendinopathies. Curr Sports Med Rep. 2013;12(3): 175–82. 10.1249/JSR.0b013e3182933761. 
  21. Camargo P.R., Alburquerque-Sendín F., Salvini T.F.: Eccentric training as a new approach for rotator cuff tendinopathy. Review and perspectives. World J Orthop. 2014;5(5): 634–44.10.5312/wjo.v5.i5.634.
  22. Abdulhussein H., Chan O., Morton S., et al.: High Volume Image Guided Injections with or without Steroid for Mid-Portion Achilles Tendinopathy: A Pilot Study. Clin Res Foot Ankle. 2017;05: 249 10.4172/2329-910X.1000249. 
  23. Coombes B.K., Bisset L., Vicenzino B.: Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy: a systematic review of randomised controlled trials. Lancet. 2010;376(9754):1751–67.10.1016/S0140-6736(10)61160-9. 
  24. Drakonaki E.E., Allen G.M., Watura R.: Ultrasound-guided intervention in the ankle and foot. Br J Radiol. 2016;89(1057): 20150577. 10.1259/bjr.20150577.
  25. Challoumas D., Kirwan P.D., Borysov D., et al.: Topical glyceryl trinitrate for the treatment of tendinopathies: a systematic review. Br J Sports Med. 2019;53(4): 251–62. 10.1136/bjsports-2018-099552
  26. Cardoso T.B., Pizzari T., Kinsella R., et al.: Current trends in tendinopathy management. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2019;33(1): 122–40. 10.1016/j.berh.2019.02.001.
  27. McKivigan J, Yamashita B, Smith D:A Systematic Review on the Efficacy of Iontophoresis as a Treatment for Lateral Epicondylitis. RISM. 2017;110.310
  28. Cardoso TB, Pizzari T, Kinsella R, et al.: Current trends in tendinopathy management. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2019;33(1): 122–40. 10.1016/j.berh.2019.02.001
  29. Waugh CM, Morrissey D, Jones E, et al.: In vivobiological response to extracorporeal shockwave therapy in human tendinopathy. Eur Cell Mater. 2015;29: 268–80; discussion 280. 10.22203/ecm.v029a20. 
  30. Nogueira A.C., Júnior Md.J.M.: The effects of laser treatment in tendinopathy: a systematic review. Acta Ortop Bras. 2015;23(1): 47–9. 10.1590/1413-78522015230100513.
  31. Hsu A.R., Holmes G.B.: Preliminary Treatment of Achilles Tendinopathy Using Low-Intensity Pulsed Ultrasound. Foot Ankle Spec. 2016;9(1): 52–7. 10.1177/1938640015599038. 
  32. Dan M., Phillips A., Johnston R.V., et al.: Surgery for patellar tendinopathy (jumper’s knee). Cochrane Database Syst Rev. 2019;9(9):CD013034.10.1002/14651858.CD013034.pub2.
  33. Lou J., Tu Y., Burns M., et al.: BMP-12 gene transfer augmentation of lacerated tendon repair.J Orthop Res.2001;19(6): 1199–202. 10.1016/S0736-0266(01)00042-0. 
  34. Hou Y., Mao Z., Wei X., et al.: Effects of transforming growth factor-beta1 and vascular endothelial growth factor 165 gene transfer on Achilles tendon healing. Matrix Biol. 2009;28(6): 324–35. 10.1016/j.matbio.2009.04.007.
  35. Majewski M., Porter R.M., Betz O.B., et al.: Improvement of tendon repair using muscle grafts transduced with TGF-β1 cDNA. Eur Cell Mater. 2012;23: 94–101; discussion 101–2. 10.22203/ecm.v023a7.
  36. Juncosa-Melvin N., Shearn J.T., Boivin G.P., et al.: Effects of mechanical stimulation on the biomechanics and histology of stem cell-collagen sponge constructs for rabbit patellar tendon repair. Tissue Eng. 2006;12(8): 2291–300. 10.1089/ten.2006.12.2291.
  37. Behfar M., Sarrafzadeh-Rezaei F., Hobbenaghi R., et al.: Enhanced mechanical properties of rabbit flexor tendons in response to intratendinous injection of adipose derived stromal vascular fraction. Curr Stem Cell Res Ther. 2012;7(3): 173–8. 10.2174/157488812799859874.  

Przypisy