Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki ortopedy

29 maja 2020

NR 18 (Maj 2020)

Przewlekła choroba żylna kończyn dolnych

0 436

Wstęp: Przewlekła choroba żylna jest bardzo często występującym schorzeniem, dlatego przeważnie dotyczy pacjentów leczących się z powodów ortopedycznych. Jej rozwój jest warunkowany przez wiele czynników. Jest chorobą postępującą z czasem, mogącą prowadzić do rozwoju żylaków kończyn dolnych, a czasami do powstania owrzodzeń podudzi. Na jej tle może dochodzić także do rozwoju zakrzepowego zapalenia żył lub żylaków.

R e k l a m a

POLECAMY

Pacjenci zgłaszający się do ortopedy z powodu chorób zwyrodnieniowych stawów często prezentują objawy przewlekłych chorób naczyniowych. Nierzadko są to objawy dotyczące patologii układu żylnego kończyn dolnych. Przewlekła choroba żylna kończyn dolnych jest zespołem zmian chorobowych wynikających z zaburzeń odpływu krwi z kończyny dolnej. Zdefiniowana może być jako wszelkie zaburzenia funkcjonowania żył z wyjątkiem ostrej zakrzepicy żył, zatorów i urazów żył. Może się ona objawiać jako:

  • żylaki – najczęstsza postać,
  • teleangiektazję (poszerzenia małych naczyń skórnych –tzw. pajączki naczyniowe),
  • czynnościowa niewydolność żylna – występowanie uczucia ciężkości kończyn, obrzęków, skurczów mięśniowych bez przedmiotowych objawów niewydolności żylnej,
  • zmiany skórne oraz tkanki podskórnej objawiające się przebarwieniem, obrzękiem, stwardnieniem,
  • owrzodzenia goleni – najpoważniejsza postać przewlekłej choroby żylnej kończyn dolnych.

Układ żylny w obrębie kończyn dolnych jest tworzony przez:

  • układ żył głębokich,
  • układ żył powierzchownych oraz 
  • łączący je układ żył przeszywających (perforatorów) łączący oba powyższe układy.

Żyły głębokie towarzyszą jednoimiennym tętnicom i przebiegają głęboko otoczone mięśniami. Układ żył powierzchownych utworzony jest w uproszczeniu przez dwa główne pnie żylne – przebiegającą na powierzchni przyśrodkowej żyłę odpiszczelową oraz przebiegającą na powierzchni bocznej żyłę odstrzałkową. Obie uchodzą do układu żył głębokich – żyła odpiszczelowa do żyły udowej na wysokości pachwiny, żyła odstrzałkowa do żyły podkolanowej na wysokości kolana. Dopływami żyły odpiszczelowej na wysokości uda są żyła odpiszczelowa dodatkowa przednia i tylna, na goleni bocznica przednia oraz tylna zwana żyłą Leonarda (da Vinci!). Ostatnia z nich ma duże znaczenie w powstawaniu żylaków, jako że łączy się w układem żył przeszywających goleni tzw. żyłami Cocketta. Układ żył przeszywających (perforatorów) dzieli się na żyły bezpośrednie o względnie dużej średnicy i prostym oraz krótkim przebiegu, bezpośrednio łączącym żyły głębokie z powierzchownymi oraz żyły pośrednie – liczne o małej średnicy łączące oba układy pośrednio poprzez żyły mięśniowe. Perforatory na wysokości uda są nazywane żyłami Dodda, na podudziach nazywane są to żyły Boyda oraz wspomniane wcześniej żyły Cocketta. Ważnym mechanizmem umożliwiającym powrót krwi z obszaru kończyny dolnej do serca jest tzw. pompa mięśniowa.  Do jej sprawnego działania niezbędny jest prawidłowo działający układ zastawek żylnych. Podczas skurczu mięśni goleni w żyłach o podatnych na ucisk ścianach dochodzi do transportu krwi, którego kierunek warunkowany jest przez układ zastawek. Naprzemienny skurcz i rozkurcz mięśni powoduje pulsacyjny przepływ krwi w kierunku dosercowym. Jednocześnie układ zastawek w żyłach przeszywających chroni układ żył powierzchownych przed napływem strumienia krwi i powstawaniem nadciśnienia w tym układzie. Niewydolność zastawek żył głębokich może, ale nie musi towarzyszyć niewydolności zastawek żył przeszywających.

Żylaki to trwałe poszerzenia żył powierzchownych mające postać wężowatych sznurów, splotów lub kłębów, z współistniejącymi balonowatymi poszerzeniami. Są one najczęstszą postacią kliniczną przewlekłej choroby żylnej kończyn dolnych. Żylaki dzieli się na pierwotne, to znaczy występujące przy prawidłowym stanie żył głębokich, oraz wtórne, będące skutkiem zapalenia bądź urazu żył powierzchownych albo występujące jako powikłanie niewydolności żył głębokich lub żył przeszywających. Żylaki kończyn dolnych są bardzo częstym schorzeniem dotyczącym 20–50% populacji w krajach uprzemysłowionych. W Polsce występują u ok. 25% populacji dorosłych. Spośród czynników ryzyka ich wystąpienia należy wymienić:

  • czynnik genetyczny,
  • otyłość,
  • styl życia – długotrwała praca w pozycji stojącej lub siedzącej,
  • wiek,
  • ciążę,
  • brak wysiłku fizycznego lub sport obciążający kończyny dolne,
  • palenie tytoniu,
  • środki antykoncepcyjne,
  • noszenie obcisłej bielizny,
  • dietę ubogoresztkową prowadzącą do zaparć.
     

 

 

Żylaki kończyn dolnych mogą dotyczyć każdej części kończyny. Najczęściej występują jako żylaki żyły odpiszczelowej – na całej długości lub w jej odcinku na powierzchni przednio-przyśrodkowej uda oraz przednio-przyśrodkowej i przednio-bocznej goleni, żylaki żyły odpiszczelowej dodatkowej przedniej – na przedniej powierzchni części uda, żylaki żyły odpiszczelowej dodatkowej tylnej – na tylnej powierzchni uda, żylaki żyły odstrzałkowej – na tylnej powierzchni goleni. Mogą także występować w okolicy niewydolnych żył przeszywających. Początkowo nie powodują dolegliwości poza niedogodnościami kosmetycznymi. Następnie pojawiającym się objawem jest uczucie zmęczenia, ciężkości kończyn dolnych, które jest związane najczęściej z długotrwałą pracą w pozycji stojącej. Towarzyszą temu obrzęki nasilające się w ciągu dnia, zlokalizowane na stopie oraz w okolicach kostek. W trakcie rozwoju choroby pojawiają się też dolegliwości bólowe w okolicy występowania żylaków. Ból może mieć charakter pieczenia, pulsowania, skurczów i parestezji. W badaniu przedmiotowym żylaki zwykle są niebolesne, miękkie, a ich wypełnienie zależne jest od ułożenia kończyny. Wielkość zmian często nie koreluje z nasileniem dolegliwości, to znaczy nierzadko pacjenci z niewielkimi zmianami odczuwają większe dolegliwości niż chorzy z rozległymi żylakami. Z czasem obrzęki przestają ustępować po nocnym odpoczynku.

Diagnostyka żylaków obejmuje badanie sprawności układu żył. W badaniu przedmiotowym wykorzystywane są:

  • próba opukowa Schwarza,
  • próba Trendelenburga,
  • próba Perthesa,
  • próba Pratta,
  • próba opaskowa.

Badanie ultrasonograficzne umożliwia ocenę żył oraz przepływu przez nie krwi. Pozwala na wykrycie zwężeń, skrzeplin oraz występowania refluksu, umożliwiając dokładne określenie miejsca patologii. W przypadku trudności diagnostycznych, np. współwystępowaniu niewydolności żył głębokich, wskazana jest flebografia.

W leczeniu żylaków stosuje się metody operacyjne oraz wstrzyknięcia leków powodujące ich zarastanie. Uważa się, że w przypadku żylaków związanych z niewydolnością żyły odpiszczelowej, a także gdy żylakom towarzyszą obrzęki lub przebarwienia, najlepszym sposobem leczenia jest leczenie operacyjne. Żylaki nawracają u większości leczonych operacyjnie pacjentów (do 70%) – w większości pojawiają się w okolicy blizn pooperacyjnych. Większość nawrotów ma związek z niewydolnością żył przeszywających. Ponieważ ponowne leczenie operacyjne nawrotów żylaków wiąże się z dodatkowymi utrudnieniami (zmiana warunków anatomicznych), bardzo istotne jest właściwe i skuteczne wykonanie pierwszej operacji.

 

 

Postępująca choroba prowadzi do wystąpienia powikłań. Najczęściej występujące to zakrzepowe zapalenie żylaków i żył powierzchownych, krwawienia i wybroczyny, przewlekłe zapalenia skóry i tkanki podskórnej, owrzodzenia goleni.

Zapalenie zakrzepowe żył powierzchownych oraz zapalenie żylaków kończyn dolnych to stany chorobowe związane z procesem zapalnym ścian naczyń żylnych oraz otaczających tkanek, z towarzyszącym powstawaniem skrzeplin w świetle naczynia. Choroba dotyczy żył powierzchownych, choć czasami może rozprzestrzenić się też na żyły głębokie i stać się przyczyną np. zatorowości płucnej. Objawom miejscowym, które są zbliżone są do objawów przewlekłej choroby żylnej, towarzyszą słabo nasilone objawy ogólne, takie jak np. podwyższona temperatura ciała. Klinicznie stwierdza się lokalną bolesność żył lub żylaków, zaczerwienienie oraz zwiększone ucieplenie skóry w zajętej okolicy, oraz obrzęk. Proces może obejmować część lub całą żyłę odpiszczelową, rzadziej dotyczy żyły odstrzałkowej. W objętych procesem żylakach stwierdza się obecność skrzepliny. Proces zapalny trwa zazwyczaj ok. 1–2 tygodni, natomiast zmiany zakrzepowe mogą utrzymywać się nawet przez kilka tygodni. W przypadku rozszerzania się procesu do ujścia żyły odpiszczelowej lub odstrzałkowej wskazane jest leczenie operacyjne. W innych przypadkach zaleca się leczenie zachowawcze z wykorzystaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych, maści lub żelów zawierających heparynę, glikokortykosteroidy. Pacjent powinien unikać pozycji stojącej i siedzącej, zaleca się reżim łóżkowy z elewacją chorej kończyny. Stosowana jest też kompresoterapia. Raz przebyty incydent zakrzepicy z towarzyszącym jej stanem zapalnym w ścianie żyły wiąże się często z możliwością jego nawrotu. U chorych z różnych powodów nie poddających się bądź zdyskwalifikowanych do zabiegu operacyjnego bezpieczną alternatywą może być stosowanie sulodeksydu.
 

 

Lek ten posiadając działanie przeciwzakrzepowe, profibrynolityczne i przeciwzapalne jednocześnie nie zwiększający ryzyka krwawień dobrze wpisuje się w leczenie zarówno objawów przewlekłej niewydolności żylnej jak i zwiększonego ryzyka zakrzepicy żylnej.

Owrzodzenia podudzi są najpoważniejszą postacią przewlekłej choroby żylnej. Powstają one często przy współistniejącym urazie w obrębie podudzi, chociaż mogą powstawać także samoistnie. Najczęściej mają postać owalnego ubytku skóry, czasem mogącego obejmować całą goleń. Owrzodzenia te rzadko ulegają samoistnemu wygojeniu, często dochodzi do ich nadkażenia bakteryjnego. Leczenie zaawansowanych owrzodzeń żylnych polega na oczyszczeniu tkanek martwiczych z uzyskaniem czystej ziarniny lub wycięcia owrzodzenia razem z powięzią z wykonaniem autogenicznych siatkowych przeszczepów skóry.

W terapii przydatną jest również farmakoterapia przyśpieszająca tempo gojenia owrzodzeń goleni. Najwyższy stopień dowodu w rekomendacjach International Angiology 2018 otrzymały sulodeksyd, zmikronizowana frakcja flawonowa i pentoksyfilina. 

Leczenie zachowawcze przewlekłej choroby żylnej polega na działaniach mających ułatwić odpływ krwi żylnej z kończyny. Działania te obejmują zmianę stylu życia, zwiększenie aktywności fizycznej tj. spacery, ćwiczenia ułatwiające odpływ krwi z kończyn dolnych, brodzenie w wodzie sięgającej kolan (ciśnienie oddziałujące z zewnątrz). Wskazane jest unoszenie kończyn dolnych podczas snu z podkładaniem poduszek, wałków itp. Unikać należy długotrwałego stania oraz siedzenia, wskazane jest okresowe wykonywanie ruchów stopami, przysiady, marsz w miejscu, chodzenie. Wskazane unikanie zaparć oraz ćwiczeń wymagających pracy tłoczni brzusznej. U osób otyłych wskazana jest redukcja masy ciała. Skuteczną metodą leczenia w przewlekłej chorobie żylnej jest kompresoterapia. Do tego celu wykorzystywane są pończochy elastyczne oraz odpowiednie opaski. Rozmiar oraz stopień ucisku należy odpowiednio dobrać na podstawie pomiaru kończyny w pozycji stojącej po nocnym odpoczynku, oraz stopnia zaawansowania choroby. Bardzo ważny jest odpowiedni sposób stosowania ucisku, to znaczy ucisk wywierany na kończynę musi zmniejszać się stopniowo w kierunku pachwiny. Kompresoterapia, pomimo że nie leczy żylaków, może spowolnić ich rozwój oraz zmniejszyć objawy chorobowe. 

 

PIŚMIENNICTWO

1.    Gloviczki P, Dalsing MC. Handbook of venous and lymphatic disorders. 4th edition. CRC Press 2017.
2.    O’Donnell TF Jr,  Passman MA, Marston WA i wsp. Management of venous leg ulcers: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg 2014; 60 (2 Suppl): 3S-59S.
3.    Jawień A, Bartoszewicz M, Przondo-Mordarska M i wsp. Wytyczne postępowania miejscowego i ogólnego w ranach objętych procesem infekcji. Leczenie Ran 2012; 9: 59-75.
4.    Krasiński Z, Kotwicka M, Oszkinis G: Badania nad patogenezą żylaków pierwotnych kończyn dolnych. Wiad Lek 1997;. 50: 10-2.
5.    Krasiński Z, Aniukiewicz K, Krasińska A, Czyżak W. Przewlekła niewydolności żylna – epidemiologia i leczenie farmakologiczne. Przegląd Flebologiczny 2014; 22: 1-16.
6.    Schmidt J, Kużdżał J. Podstawy chirurgii. Wyd. 2. Medycyna Praktyczna, Kraków 2011.

 

Przypisy