Dołącz do czytelników
Brak wyników

Metody terapii

1 czerwca 2022

NR 26 (Maj 2022)

Postepowanie z pacjentem w przypadkach odroczonych zabiegów endoprotezoplastyki biodra i kolana

0 79

Ponad 200 tys. pacjentów rocznie oczekuje w Polsce na zabieg endoprotezoplastyki. Epidemia była kluczowym uwarunkowaniem zaburzającym funkcjonowanie w obszarze udzielania tych świadczeń w 2020 r. Należy się liczyć z faktem wzrostu liczby oczekujących chorych na operację. Dlatego potrzebujemy wiedzy, jak postępować z pacjentem w przypadkach odroczonych zabiegów endoprotezoplastyki biodra i kolana w zakresie bezpiecznej terapii przeciwbólowej. Drabina analgetyczna to schemat stosowania leków przeciwbólowych, opracowany przez WHO. Schemat ten zawiera kilka stopni odczuwania bólu, do których przypisane zostały odpowiednie leki, jakie powinny być użyte w celu jego zniesienia. Zastosowanie siarczanu chondroityny (leki RX) i iniekcji dostawowych z kwasu hialuronowego wydaje się być bezpiecznym i skutecznym rozwiązaniem problemu bólu w trakcie oczekiwania na operację.

Jak pandemia oraz inne nieprzewidziane sytuacje wpływają na czas oczekiwania na operację?

Pod koniec 2021 r. ukazał się raport: „NIK o sytuacji pacjentów potrzebujących wszczepienia stawu biodrowego lub kolanowego” [1]. Wynika z niego, że na zabieg endoprotezoplastyki w Polsce oczekuje rocznie ok. 200 tysięcy pacjentów. W roku 2019 średni czas oczekiwania na zabieg wynosił 18 miesięcy w przypadku stawu biodrowego i 22 miesiące dla stawu kolanowego. Ocenie NIK został poddany m.in. okres panującej od początku 2020 r. pandemii SARS-CoV-2. Z raportu wynika, że epidemia przyczyniła się do czasowego wstrzymania planowych zabiegów, co wydłużyło czas oczekiwania na zabiegi endoprotezoplastyki stawu biodrowego i kolanowego [1]. Epidemia była kluczowym uwarunkowaniem zaburzającym funkcjonowanie w obszarze udzielania tych świadczeń w 2020 r. Liczba zabiegów zmniejszyła się o 26% [1]. Część ograniczeń wynikała bezpośrednio z wprowadzonych przepisów, a część z zaleceń wydawanych przez NFZ, które dotyczyły m.in. ograniczenia do niezbędnego minimum lub czasowego zawieszania udzielania świadczeń oraz wstrzymania planowych zabiegów endoprotezoplastyki dużych stawów [1]. Pacjenci z obawy o ryzyko zakażenia się wirusem SARS-CoV-2 również odwoływali zabiegi. Pomimo działań NFZ jeszcze przed okresem pandemii, nadal nie udało się osiągnąć rekomendowanego przez ekspertów czasu oczekiwania na endoprotezoplastykę, który powinien wynosić od 3 do 6 miesięcy. Należy się liczyć z faktem wzrostu liczby oczekujących chorych na operację endoprotezy stawu biodrowego i kolanowego – niewykonane zabiegi będą się kumulować w następnych latach. 
Nie wiemy również, jak wojna na Ukrainie wpłynie na kolejkę oczekujących na udzielanie świadczeń z zakresu endoprotez. Dlatego potrzebujemy wiedzy, jak postępować z pacjentem w przypadkach odroczonych zabiegów endoprotezoplastyki biodra i kolana w zakresie bezpiecznej terapii przeciwbólowej.

Drabina analgetyczna WHO w połączeniu z innymi metodami leczenia bólu

Drabina analgetyczna to schemat stosowania leków przeciwbólowych, który został opracowany w 1986 r. przez Światową Organizację Zdrowia (WHO). Schemat ten zawiera kilka stopni odczuwania bólu, do których przypisane zostały odpowiednie leki, jakie powinny być wykorzystane w celu jego zniesienia. Żeby odpowiednio dobrać lek przeciwbólowy według drabiny analgetycznej, musimy wiedzieć, jak bardzo silny jest ból. Możemy posłużyć się skalą wizualno-analogową. Opiera się ona na odcinku (najczęściej o długości 10 cm), którego jeden koniec to 0, a drugi – 10. Pacjent zaznacza na odcinku kropkę w odpowiednim miejscu, w zależności od odczuwalnego natężenia bólu.
Stopnie drabiny analgetycznej oraz stosowane leki [2]:

  1. Stopień I – ból o małym nasileniu (od 1 do 4 punktów). Leczenie polega na zastosowaniu leków nieopioidowych, takich jak NLPZ czy paracetamol. Podstawowym mechanizmem tych leków jest hamowanie syntezy prostaglandyn, które powodują występowanie bólu. 
  2. Stopień II – jest to ból o średnim nasileniu (od 4 do 6 punktów). Leczenie polega na stosowaniu leków z grupy opioidowych środków przeciwbólowych. 
    II stopień bólu wymaga zastosowania słabszych opioidów, takich jak tramadol, dihydrokodeina czy też etylomorfina. Dodatkowo można dołączyć terapię nieopioidowym środkiem przeciwbólowym. Na polskim rynku występują preparaty zawierające słabszy opioid (tramadol) wraz z paracetamolem. Preparat zapewnia komfort zażywania, ponieważ jedna tabletka zawiera dwie substancje, które na tym szczeblu drabiny analgetycznej powinny rozwiązać problem bólu. Terapia łączona to bardzo korzystne rozwiązanie – siła działania przeciwbólowego jest zwiększona, a jednocześnie zmniejsza się ryzyko uzależnienia od leków opioidowych. 
  3. Stopień III – jest to najwyższy stopień drabiny analgetycznej. Dotyczy bólu o dużym nasileniu (powyżej 6 w skali punktowej). W leczeniu tak silnego bólu stosuje się leki o budowie opioidowej, takie jak morfina, fentanyl, buprenorfina, oksykodon oraz metadon. Wymienione leki mogą mieć formę tabletek, plastrów czy też iniekcji. Do silnych leków opioidowych bardzo często dołącza się także leki nieopioidowe i terapię wspomagającą.

Na każdym stopniu drabiny analgetycznej należy rozważyć zastosowanie [2]:

  • koanalgetyków (gabapentyna, pregabalin lub inny lek przeciwpadaczkowy lub leki przeciwdepresyjne),
  • blokad neurolizy,
  • metod operacyjnych,
  • metod onkologicznych (radio- i chemioterapia),
  • neuromodulacji, masażu, akupunktury, akupresury,
  • metod psychologicznych i fizjoterapeutycznych,
  • leków łagodzących objawy niepożądane.

Opracowany przez Europejskie Towarzystwo Klinicznych i Ekonomicznych Aspektów Osteoporozy i Choroby Zwyrodnieniowej Stawów (ESCEO) algorytm leczenia bólu w chorobie zwyrodnieniowej zakłada konieczność zastosowania leczenia niefarmakologicznego i skojarzonego farmakologicznego [3]. W pierwszym etapie tego algorytmu u każdego pacjenta z objawową chorobą zwyrodnieniową stawów stosujemy przewlekle lek z grupy SYSADOA – siarczan chondroityny (na receptę). Wobec szerokiej gamy objawów ubocznych NLPZ rozsądnym podejściem wydaje się stosowanie leków z grupy SYSADOA z paracetamolem zarezerwowanym do krótkotrwałego doraźnego leczenia przeciwbólowego lub samego siarczanu chondroityny do długotrwałego leczenia przeciwbólowego [3]. Leki z grupy SYSADOA wykazują synergizm działania przeciwbólowego z analgetykami, zmniejszają liczbę nowych zmian zwyrodnieniowych z nadżerkami, szczególnie w stawach międzypaliczkowych i hamują postęp zmian zwyrodnieniowych w stawach kolanowych [Bonica i wsp. 2010, Sherman i wsp. 2012, Reichenbach i wsp. 2007].
Drugi etap algorytmu ESCEO zakłada zastosowanie zaawansowanego leczenia farmakologicznego z włączeniem leków z grupy NLPZ, jeśli nadal pacjent jest symptomatyczny. Etap ten zakłada wewnątrzstawowe iniekcje kwasu hialuronowego [3]. 
 

Tab. 1. Podsumowanie dowodów klinicznych dla preparatu HyalOne
Staw Badanie Autor Liczba pacjentów Wnioski
Biodrowy Kohortowe
Staw biodrowy
Migliore 
i wsp. 2011
120 Produkt HyalOne łagodził ból i poprawiał ruchomość stawu u pacjentów z OA stawu biodrowego nawet przez 18 miesięcy w trakcie terapii polegającej na jednej iniekcji dostawowej co 6 miesięcy, podtrzymując pozytywne skutki uzyskane po pierwszej iniekcji
Biodrowy Ortobrix Migliore 
i wsp. 2012
176 Podanie produktu HyalOne opóźniało THR do 48 miesięcy u 82% pacjentów, którzy otrzymywali iniekcję produktu co 6 miesięcy 
Kolanowy 6-miesięczny okres obserwacji Vetro 
i wsp. 2014
168 Pojedyncza iniekcja produktu HyalOne u pacjentów cierpiących 
na OA stawu kolanowego jest dobrze tolerowana i zapewnia
złagodzenie bólu przez okres do 24 tygodni  
Biodrowy 7-letnie badanie obserwacyjne Migliore 
i wsp. 2017
1022 We wszystkich grupach pacjentów wykazano statystycznie znamienną skuteczność po 6 miesiącach od iniekcji produktu HyalOne, z dalszą poprawą w okresie do 84 miesięcy (terapia cykliczna)
Kolanowy roczny okres obserwacji Migliore 
i wsp. 2018
187 Pojedyncza iniekcja produktu HyalOne, zastosowana w celu złagodzenia bólu i poprawy czynno...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 4 wydania czasopisma "Praktyczna Ortopedia i Traumatologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy