Porównawcza ocena jakości życia chorych na szpiczaka mnogiego ze złamaniami kości

Standardową metodą leczenia pacjentów ze złośliwymi chorobami krwi jest polichemioterapia z późniejszą kompleksową terapią. Jednym z ważnych prognostycznie korzystnych czynników u pacjentów z hemoblastozą jest normalizacja wskaźników szpiku kostnego po indukcyjnej chemioterapii. Szpiczak mnogi jest rozsianym nowotworem powstałym z komórek plazmatycznych, a jego objawy zwykle nie są charakterystyczne [1]. Często rozwija się u osób w wieku powyżej 45 lat. Wywołuje go rozrost zmutowanych komórek plazmatycznych obecnych w szpiku kostnym, które wypierają zdrowe komórki, powodując stopniowe niszczenie kości. W związku z tym chorzy na szpiczaka mnogiego tracą przede wszystkim zdolność do samodzielnej egzystencji. Ból w kościach, patologiczne złamania, zaburzenia neurologiczne, ucisk szpiku kostnego i hiperkalcemia, czyli główne objawy uszkodzenia kości, występują w 89% przypadków [1]. Osiągnięcia nowoczesnych środków farmaceutycznych i medycyny pozwoliły na wydłużenie pięcioletniego okresu przeżycia, ale kwestia jakości życia chorych pozostaje otwarta. Projekt Światowej Organizacji Zdrowia dotyczący oceny jakości życia (The World Health Organization’s Quality of Life Assessment – WHOQOL) został zainicjowany w 1991 r. Jego celem było opracowanie międzynarodowej metodologii oceny jakości życia, porównywalnej w różnych kulturach. Metodologia ta ocenia odczucia jednostek w kontekście ich kultury i systemu wartości, a także ich osobistych celów, standardów i zainteresowań. Metody WHOQOL zostały opracowane wspólnie przez wiele ośrodków na całym świecie i były szeroko testowane [3].
Być może pierwszą próbą medycznej interpretacji tego zjawiska była praca profesora D.A. Karnowskiego z Columbia University, który w 1947 r. opublikował artykuł Clinical evaluation of  chemotherapy in cancer (Kliniczna ocena chemioterapii w chorobie nowotworowej) [2, 3].
W XXI wieku w wielu krajach europejskich podkreślono znaczenie ukierunkowania polityki społeczno-gospodarczej na poprawę jakości życia ludności. W 2004 r. prezydent Rosji po raz pierwszy określił jakość życia jako docelowe kryterium rozwoju społeczno-gospodarczego Rosji [3].
W Uzbekistanie rok 2015 został ogłoszony rokiem uwagi i troski dla starszego pokolenia. Nadal realizowanych jest wiele projektów medycznych mających na celu poprawę jakości życia pacjentów. Do tej pory dobre samopoczucie jednostki i poprawa jakości życia pacjentów, jest jednym z głównych celów leczenia. Onkologia nie jest wyjątkiem. Pytanie nie tylko o to, jak długo pacjent żył, ale również o to, jak żył, coraz częściej pojawia się w publikacjach naukowych ostatnich lat [2, 4].

Cel pracy

Ocena jakości życia pacjentów poddawanych leczeniu szpitalnemu z uszkodzeniami kości szkieletowych oraz ocena jakości życia pacjentów po leczeniu zachowawczym i operacyjnym zmian kostno-szkieletowych.

Materiały i metody

Badanie przeprowadzono na oddziale terapii komórkami macierzystymi w Instytucie Hematologii i Transfuzji Krwi w Uzbekistanie. Przedmiotem badań było zdrowie medyczne i społeczne pacjentów z powikłaniami kostnymi
szpiczaka. W badaniu uczestniczyło 30 chorych podzielonych na dwie grupy – pierwsza liczyła 14 osób, a druga – 16. Wszyscy pacjenci wypełnili kwestionariusz WHOQOL-100 zwalidowany do rosyjskiej wersji WHO-100. Kwestionariusz został wypełniony przez pacjentów przed interwencją chirurgiczną w pierwszej grupie, a w drugiej grupie w momencie wystąpienia komplikacji kostnych (patologiczne złamanie, ból, zdiagnozowana plasmocytoma lub skurcz pletyzm spowodowany zespołem ucisku rdzenia kręgowego) po sześciu miesiącach i roku. W artykule przedstawiono wyniki obserwacji trwającej 6–13 miesięcy. Planuje się przeprowadzanie ankiety w przyszłości co sześć miesięcy, niezależnie od przebiegu choroby podstawowej.

Po matematycznym przetworzeniu odpowiedzi pacjentów wynik uzyskuje się w postaci punktów na określonych skalach. Otrzymane wskaźniki dotyczące skal funkcjonalnych i objawowych oraz oddzielnych pytań wynoszą 0–100 punktów. Im wyższy wynik, tym wyższy wskaźnik odpowiedzi. Zatem wysoki wynik na skali funkcjonalnej odzwierciedla wysoki, czyli zdrowy poziom funkcjonowania (życia), natomiast wysoki wynik na skali objawowej reprezentuje wysoki poziom symptomatologii lub problemów.
W pierwszej grupie pacjentów, zgodnie ze wskazaniami medycznymi, leczenie chirurgiczne przeprowadzono w zależności od lokalizacji złamań i guzów. Operacje przeprowadzono w: Centrum Naukowym Neurochirurgii Republiki Uzbekistanu w Taszkencie, w Klinice Chirurgii Kręgosłupowej Szpitala MaxHealthCare w mieście Delhi oraz w Klinice Traumatologii i Ortopedii Akademii Medycznej w Taszkiencie. Do osteosyntezy wykorzystano płytki i wkręty firmy СhM (Polska). Średnice wkrętów do osteosyntezy długich rurkowych kości kończyn wynosiły d310, d380, płyt – 9D, 9C. Fiksację kręgów przeprowadzono śrubami d35, d40 o długości 40–60 mm.
Śródszpikową osteosyntezę wykonano u dwóch pacjentów z patologicznym złamaniem kości udowej. U jednego pacjenta przeprowadzono laminektomię i stabilizację kręgów szyjnych w Delhi, po czym zdiagnozowano szpiczaka w wyniku analizy histologicznej –  pacjenta poddano odpowiedniej terapii i obserwacji. Pozostali pacjenci mieli patologiczne złamania kręgów na różnych poziomach. U trzech chorych stabilizację kręgów przeprowadzono z użyciem cementu kostnego w warunkach ośrodka neurochirurgicznego, a u jednego pacjenta wykonano laminektomię dekompresyjną z usunięciem guza pozaszpikowego i stabilizacją transpedikularną.
Druga grupa pacjentów odmówiła leczenia operacyjnego i była leczona zachowawczo. Miejscowe napromienianie zastosowano w miejscu patologicznego złamania lub plazmocytomy w dawce 1,5 Gy przez 7–10 dni przy średniej dawce terapeutycznej 10–15 Gy. Radioterapię przeprowadzono w szpitalu onkologicznym w Taszkiencie. Równolegle przeprowadzono polichemioterapię z celowanymi lekami i terapią przeciwbólową.
Każdy pacjent w obu grupach otrzymał cykl preparatów kwasu zoledronowego, aby zapobiec zespołowi osteoresorpcyjnemu.

Wyniki

Na podstawie wyników ankiety jakość życia pacjentów oceniono na podstawie czterech obszarów: zdrowia fizycznego (FZ), zdrowia fizjologicznego (PH), stosunków społecznych (SR), poziomu samodzielności (IL). Aby obliczyć uzyskane wartości, użyto następującego wzoru:

A = wartość początkowa – wartość minimalna / maksymalny możliwy zakres × 100.

Początkowa wartość jakości życia pacjentów w obu grupach wykazała niską adaptację społeczną i poziom samodzielności (50 i 41,7, p < 0,01).
Chorzy, niezależnie od grupy, w której się znaleźli, wymagali dodatkowej opieki. Wywołało to dyskomfort psychiczny i niestabilność emocjonalną. Jeśli chodzi o zdrowie fizyczne, w obu grupach oszacowano, że jest ono całkowicie niewystarczające (17 i 23, p < 0,05). Pacjenci zawsze zmagali się z bólem, co było przyczyną konfliktów rodzinnych i osobistych. Ponadto konieczne było poniesienie dodatkowych kosztów finansowych związanych z potrzebą skorzystania ze zwolnienia lekarskiego w celu opieki nad krewnym lub z zatrudnieniem dodatkowego personelu. Ponadto dane różniły się znacznie w grupach. W przypadku chorych poddanych terapii operacyjnej (grupa I) wskaźniki zdrowia fizycznego, relacji społecznych i poziomu samodzielności znacznie się poprawiły (95, p < 0,01). U tych pacjentów pooperacyjny okres rehabilitacji trwał 3–6 tygodni. Pod koniec tego okresu wszystkich siedmiu pacjentów było w stanie samodzielnie się poruszać i wykonywać rutynowe prace domowe. Jeden pacjent nawet powrócił do swojej działalności zawodowej.

U pięciu pacjentów przeprowadzono śródszpikową osteosyntezę kości udowej (zdj. 2). Operację przeprowadzono w trzech przypadkach podczas terapii indukcyjnej. Wysokie ryzyko zakrzepicy było spowodowane wysoką całkowitą zawartością białka (do 140 g/l, ilość patologicznego wynosiła IgG do 10,8 g/l). Przygotowanie przedoperacyjne obejmowało podanie plazmaferezy i soli sodowej enoksaparyny (Clexane) w dawce 0,01 mg/kg m.c. pacjenta. W drugim przypadku patologiczne złamanie kości biodrowej wystąpiło podczas nawrotu choroby. Odnotowano również wysokie ryzyko zakrzepicy i zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (disseminated intravascular coagulation – DIC). W obu przypadkach operacje przebiegły pomyślnie. Funkcja kończyny została przywrócona całkowicie 5 tygodni po operacji. Następnie pacjenci kontynuowali polichemioterapię. W momencie badania są w częściowej remisji. Jeden pacjent został zdiagnozowany z zespołem anemii, paraplegią kończyn dolnych i upośledzonymi narządami miednicy. W badaniu metodą rezonansu magnetycznego odcinka piersiowego kręgosłupa uwidoczniono wyraźną osteoporozę oraz pozaszpikowy guz odcinka Th6 z zespołem ucisku rdzenia kręgowego. Indukcyjna polichemioterapia doprowadziła do poprawy wskaźników krwi i szpiku kostnego, nie udało się jednak przywrócić funkcji kończyn. Chory przeszedł laminektomię dekompresyjną (zdj. 3). Okres pooperacyjny przebiegał zadowalająco. Funkcje narządów miednicy i kończyn zostały całkowicie przywrócone w ciągu 
sześciu tygodni. Pacjent ukończył cykl polichemioterapii, przeszedł autologiczny przeszczep szpiku kostnego i znajduje się w remisji (w czasie przeprowadzanego badania). Wielokrotne ankiety wykazały znaczną poprawę jakości życia. Zdrowie fizyczne i samodzielność oceniono jako bardzo dobre (FZ-97, IL-88, p < 0,01). Relacje społeczne były stabilne (CB-92, p < 0,02). Pacjenci stali się psychicznie stabilni, pogodni.

W przypadku pacjentów poddanych leczeniu zachowawczemu (grupa II) te same wskaźniki nawet nieznacznie się pogorszyły. Długotrwałe unieruchomienie, gips i przymusowe leżenie w łóżku doprowadziły do powikłań infekcyjnych. Ponadto w jednym przypadku rozwinęła się zakrzepica żył kończyn dolnych; u dwóch chorych pojawiły się odleżyny powikłane infekcją tkanek miękkich; u innych dwóch pacjentów rozwinęła się atonia pęcherza i jelit prowadzące ostatecznie do sepsy, która zakończyła się zgonem pacjentów. Zanotowano trzy zgony wśród pacjentów z drugiej grupy. Radioterapia, która przynosi chwilową poprawę i zmniejsza zespół bólowy, ostatecznie staje się niemożliwa z powodu neutropenii. U jednego pacjenta złamaniu proksymalnemu kości ramiennej towarzyszyły uporczywe bóle; opatrunek gipsowy nie został nałożony z powodu wyraźnej osteoporozy. Miękkie unieruchomienie nie zapewnia pewnej fiksacji i dlatego fragmenty kości ciągle się przemieszczają, co skutkuje brakiem zrostu kostnego. Pacjent utracił samodzielność. Wielokrotne ankiety wykazały wyraźny spadek zdrowia fizycznego i fizjologicznego, stosunków społecznych i poziomu samodzielności (FZ-35, IL-52, SR 43 p < 0,05). Pacjenci z tej grupy cierpią na zespół depresyjny, są emocjonalnie niestabilni. Często wymagają leczenia szpitalnego współistniejących chorób i powikłań.

Podsumowanie

Porównując wyniki badania jakości życia w grupach I i II przed rozpoczęciem leczenia i w dynamice, należy zauważyć, że operacyjne leczenie złamań patologicznych zapobiegające przedłużonemu uciskowi i unieruchomieniu jest związane z poprawą jakości życia pacjenta. Stwierdzono zmniejszenie liczby powikłań, a w niektórych przypadkach nawet zapobieżenie zgonom.

Piśmiennictwo

1. Nenarakomov A.Yu., Speransky D.L, Arevshatov E.V, Mudry A.Yu. Modern Concept Of Research Of Quality Of Life In Oncology // Fundamental research. – 2012. – № 2–2. – P. 421–425.
2. Edited by yushchuk n.D, maeva i.V, gurevich k.G validated russian–usual version of the questionnaire of the general quality of life after–100 (who, 2005). // Healthy lifestyle and disease prevention. Moscow, 2012.
3. Weinstock m., Aljawai y., Morgan e.A. Et al. Incidence and clinical features of extramedullary multiple myeloma in patients who underwent stem cell transplantation. // Br. J. Haematol. – 2015. – Т. 169 – № 6– С. 851–858.
4. Mendeleeva l.P, votyakova o.M, pokrovskaya o.S, rekhtina i.G and others.  National clinical recommendations for the diagnosis and treatment of multiple myeloma. // Hematology and transfusiology – 2016. – Т. 61 – № 1– 1–24С.
5. Nareiko m.V, mendeleeva l.P, surin v.L et al. The effectiveness of induction therapy in primary patients with multiple myeloma, depending on the level of expression of the c–myc gene in the onset of the disease. // Hematology and transfusiology – 2016. – T. 61 – No. 1–C.10–16.
6. Mostovoy v.P, ilyasov r.K, muravskaya yu.V.  Problems of diagnosis and treatment of non–secretory form of multiple myeloma. // The crimean therapeutic journal. – 2013. – №2. – P. 203–206.
7. Voitsekhovsky vv, landyshev yu.S., Grigorenko aa and others. Multiple myeloma. Modern principles of diagnosis and treatment. // Monograph. –Blagoveschensk. 2012. – 140 Pp.