Ocena wartości metody biomechanicznego diagnozowania i terapii w porównaniu z terapią klasyczną w dyskopochodnych zespołach bólowych kręgosłupa. Część II: ocena stopnia bólu i poziomu niepełnosprawności, wyniki przeprowadzonego badania

Narzędzia badawcze

Skala VAS (visual analogue scale – wizualna skala analogowa) 

To skala, w której pacjent subiektywnie wartościuje odczuwany ból, określając go w zakresie 0–10. Skala wyróżnia następujące stopnie bólu: 

• 0 – brak bólu, 
• 0,1–2 – ból mały, 
• 2,1–4 – ból umiarkowany, 
• 4,1–6 – ból średni, 
• 6,1–8 – ból silny, 
• 8,1–9,9 – ból bardzo silny, nie do zniesienia, 
• 10 – najsilniejszy ból, jaki można sobie wyobrazić. 
   

Skala Laitinena 

To narzędzie do oceny poziomu bólu z uwzględnieniem częstości jego występowania, używania leków przeciwbólowych i wynikającego z tego obniżenia aktywności ruchowej. Pacjenci oceniają subiektywnie cztery wskaźniki: 

• nasilenie bólu,
• częstotliwość występowania bólu,
• częstotliwość zażywania leków przeciwbólowych,
• ograniczenie aktywności ruchowej. 
   

Każdemu ze wskaźników pacjent przypisuje punkty od 0 do 4, gdzie 0 oznacza brak problemu, a 4 – m­a­ksymalny problem.

Wskaźnik NDI

Jest złożony z 10 pozycji, w których pacjent z zespołem bólowym szyjnym ocenia wpływ swoich dolegliwości na codzienne funkcjonowanie. Ocenie podlegają: 

• nasilenie bólu, 
• codzienne czynności (mycie, ubieranie itp.), 
• podnoszenie, 
• czytanie, 
• ból głowy, 
• koncentracja, 
• praca, 
• jazda samochodem, 
• spanie, 
• rekreacja. 
   

Pacjent wskazywał jedną z sześciu odpowiedzi w każdej sekcji będącą najbardziej adekwatną do jego aktualnego stanu. W pracy dokonano oceny porównawczej wskaźnika NDI pacjentów z zespołami bólowymi odcinka szyjnego kręgosłupa leczonych dwoma rodzajami terapii. 
Według autora kwestionariusza NDI dr. H. Vernona z Centre for Study of Cervical Spine w Canadian Memorial Chiropractic College [1] poziom niepełnosprawności jest sumą ocen wszystkich kategorii. Każda z 10 kategorii zmiennych może zostać oceniona przez pacjenta w zakresie między 0 a 5 pkt, stąd maksymalna liczba uzyskanych punktów może wynosić 50. 
Zakres uzyskanych sumarycznie punktów oznacza:

• w przedziale 0–4 – brak niepełnosprawności, 
• w przedziale 5–14 – niepełnosprawność niewielką, 
• w przedziale 15–24 – niepełnosprawność średnią, 
• w przedziale 25–34 – niepełnosprawność poważną, 
• powyżej 35 – niepełnosprawność całkowitą. 
   

Według autora kwestionariusza minimalną istotną klinicznie zmianą w funkcjonowaniu pacjenta jest zmiana o 5 na 50 pkt.

Wskaźnik ODI 

Składa się z 10 pozycji, w których pacjent z zespołem bólowym lędźwiowym ocenia wpływ swoich dolegliwości na codzienne funkcjonowanie. Oceniane są: 

• nasilenie bólu, 
• codzienne czynności (mycie, ubieranie itd.), 
• chodzenie, 
• podnoszenie, 
• siedzenie, 
• stanie, 
• spanie, 
• życie seksualne, 
• życie towarzyskie, 
• podróżowanie.

 
Pacjent wskazywał jedną z sześciu odpowiedzi w każdej sekcji najtrafniej opisującą jego stan w dniu badania. Sumaryczna ocena wszystkich zmiennych wskaźnika ODI określa poziom niepełnosprawności pacjentów z zespołem bólowym kręgosłupa lędźwiowego. Każda z 10 kategorii zmiennych może zostać oceniona przez pacjenta w zakresie między 0 a 5 pkt, dlatego maksymalna liczba uzyskanych punktów może wynosić 50. 
Według autora kwestionariusza dr. J.C. Fairbanka wskaźnik niepełnosprawności jest sumą matematyczną z ocen wszystkich kategorii [2]. Sumaryczna dla testu liczba punktów jest mnożona przez 2 i podawana w wartościach procentowych. Uzyskany końcowy wynik kwalifikuje pacjenta do jednej z pięciu kategorii niepełnosprawności: 

• 0–20% – niepełnosprawność minimalna, 
• 21–40% – niepełnosprawność umiarkowana, 
• 41–60% – niepełnosprawność znaczna, 
• 61–80% – ułomność (crippled), 
• 81–100% – pacjent jest przykuty do łóżka lub jest pacjentem wyolbrzymiającym objawy [3]. 
   

Autor kwestionariusza określił, że minimalną istotną klinicznie zmianą funkcjonowania pacjenta jest zmiana o 5 na 50 pkt, tj. o 10%.

Podsumowanie danych przed przystąpieniem do terapii dwiema różnymi metodami

Ze wszystkich przebadanych pacjentów (PP, n = 812), po uwzględnieniu kryteriów wykluczenia lub/i niemożności określenia ani uzyskania podczas badania kwalifikacyjnego kierunkowej preferencji ruchu leczniczego, wyodrębniono macierzystą grupę badawczą (GM, n = 684). 
Z GM wyodrębniono dwie podstawowe grupy pacjentów: mających objawy z odcinka szyjnego kręgosłupa (C, n = 244) i mających objawy z odcinka lędźwiowego kręgosłupa (L, n = 440). 
Ze zbiorów pacjentów mających objawy z tego samego odcinka kręgosłupa losowo dokonano rozdziału pacjentów do dwóch grup równych pod względem liczby pacjentów. W ten sposób powstały cztery grupy pacjentów – grupy C I oraz C II pacjentów mających objawy zespołu strukturalnego (derangement) w odcinku szyjnym kręgosłupa i grupy L I i L II pacjentów mających objawy zespołu strukturalnego w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. 
Dla spełnienia warunku jednorodności istotnego dla późniejszych ocen porównawczych grup C I i C II i grup L I i L II między sobą dokonano kolejnego rozdziału pacjentów w obrębie każdej z grup w zależności od występujących u nich manifestacji klinicznych, tj. zależnie od zakresu peryferalizacji bólu do kończyny. W ten sposób w każdej grupie utworzono podgrupy: 

• A1, B1, C1, D1 w grupie C I, 
• A2, B2, C2, D2 w grupie C II, 
• E1, F1, G1, H1 w grupie L I,
• E2, F2, G2, H2 w grupie L II. 
   

Osoby z grup i przynależących im podgrup zaplanowano do leczenia dwiema różnymi metodami: grupy C I i L I – metodą MDT (terapia 1), a grupy C II i L II – metodą klasyczną (terapia 2).

Obrazowanie analiz statystycznych 

Analizom statystycznym poddano zachowanie się poszczególnych zmiennych (oceny jednostkowe zmiennych) skal i wskaźników we wszystkich podgrupach oraz dokonano ocen całościowych skali VAS, skali Laitinena, wskaźnika NDI i wskaźnika ODI, a także ocen zakresów utrat zakresów testowanych ruchów kręgosłupa i ocen napięć mięśniowych mięśnia prostownika grzbietu w odpowiadających dolegliwościom odcinkach kręgosłupa. Oceny powtarzano u wszystkich pacjentów w kolejnych interwałach czasowych postępowania badawczego (po 10 dniach terapii i po jednym, trzech i sześciu miesiącach od jej zakończenia). 
Wyniki dla poszczególnych ocenianych zmiennych skal i wskaźników na wykresach przedstawione w kolorze granatowym dotyczą grup C I i L I leczonych terapią 1 (MDT), a w kolorze błękitnym – grup C II i L II leczonych terapią 2 (klasyczną), co pozwala zobrazować dynamikę poprawy. 
Ze względu na ramy redakcyjne artykułu nie przedstawiono wykresów obrazujących zmiany każdej z osobna zmiennej skali Laitinena, wskaźnika NDI i wskaźnika ODI ocenianych szczegółowo w każdym interwale czasowym badania u wszystkich pacjentów ani tabel wyszczególniających liczby pacjentów z każdej podgrupy ze zmianą wartości każdej zmiennej. Przedstawiono wyniki sumaryczne dla skali VAS i Laitinena oraz każdego ze wskaźników w ujęciu chronologicznym, co pozwoliło zobrazować zmiany stopnia odczuwanego bólu i poziomu niepełnosprawności pacjentów w czasie leczenia każdą z metod w prowadzonym badaniu. 

Ocena zmiennej „nasilenie bólu” w skali VAS 

Analiza danych zawartych w tabelach wskazuje, że u pacjentów z zespołem strukturalnym kręgosłupa szyjnego leczonych zarówno metodą MDT (C I), jak i tradycyjną (C II) odczuwanie bólu po 10 dniach terapii i w miarę upływu czasu zmniejszało się, lecz zupełnie inna była dynamika tych zmian. 
Po 10 dniach terapeutycznych stopień odczuwanego bólu u pacjentów w kolejnych podgrupach leczonych MDT (C I) kształtował się następująco: 

• w A1 zmniejszył się ponad dwukrotnie – 2,8 razy, 
• w B1 – 4,8 razy, 
• w C1 – 2,5 razy, 
• w D1 – 1,8 razy. 
   

Natomiast w podgrupach leczonych tradycyjnie (C II) natężenie bólu zmieniało się w stopniu niewielkim: 

• w podgrupie A2 zmniejszyło się 1,1 razy, 
• w B2 – 1,07 razy, 
• w C2 – 1,1 razy, 
• w podgrupie D2 zauważono śladowy wzrost – natężenie bólu wzrosło 0,9 razy. 
   

Po miesiącu od zakończenia terapii średnia odczuwanego bólu dalej obniżyła się w większym stopniu u pacjentów z A1, a jeszcze bardziej zdecydowanie obniżyła się w tej podgrupie po trzech i sześciu miesiącach. 
W podgrupie A2 po trzech i sześciu miesiącach zmiany odczuwanego bólu były istotnie mniejsze w porównaniu do A1. Po sześciu miesiącach w tej podgrupie byli jeszcze pacjenci odczuwający ból umiarkowany i średni (6 VAS). 
Podobnie na poszczególne terapie reagowali pacjenci z B1 i B2 oraz z C1 i C2. Gdy pacjenci z B1 i C1 po miesiącu od zakończenia terapii odczuwali praktycznie śladowy ból, a po trzech i sześciu miesiącach nie odczuwali bólu, w leczonych tradycyjnie podgrupach B2 i C2 spadek odczuwania bólu był wolniejszy i w mniejszym stopniu. Po trzech i sześciu miesiącach pacjenci z B2 i C2 odczuwali nadal ból w stopniu średnim i umiarkowanym. 
W podgrupie D1 redukcja stopnia bólu w czasie postępowała wolniej w porównaniu do pozostałych podgrup leczonych terapią 1, mimo to pacjenci z tej podgrupy po trzech miesiącach odczuwali ból w małym stopniu, a po sześciu miesiącach nie zgłaszali bólu. 
W podgrupie D2 (leczonej tradycyjnie) okres redukcji odczuwanego bólu trwał najdłużej ze wszystkich podgrup pacjentów z objawami z odcinka szyjnego kręgosłupa. W tej podgrupie obserwowano małą wartość zmiany stopnia odczuwanego bólu po jednym, trzech i sześciu miesiącach od zakończenia terapii. Wartości M (średnia arytmetyczna) i Me (mediana) wskazują, że ból średniego stopnia utrzymywał się nadal po trzech i sześciu miesiącach u pacjentów z podgrupy D2 odczuwających przed terapią silny ból. 
U pacjentów z zespołem strukturalnym kręgosłupa lędźwiowego zarówno w grupie L I pacjentów leczonych MDT (terapia 1), jak i w grupie L II pacjentów leczonych tradycyjnie (terapią 2) stopień odczuwania bólu zmniejszał się w miarę upływu czasu od zakończenia terapii, lecz obserwowano różną dynamiką tej zmiany. Wartości M i Me w większym stopniu obniżały się w podgrupach leczonych terapią 1 (MDT). 

Tab. 1. Parametry dla zmiennej „nasilenie bólu” w skali VAS w podgrupach w kolejnych interwałach czasowych po terapii 1 (MDT) i terapii 2 (klasycznej). M – średnia arytmetyczna; Me – mediana; Min/max – zakres od minimalnej do maksymalnej wartości parametru w podgrupie (opracowanie własne)

W podgrupie E1 spadek odczuwanego bólu po 10 dniach terapii był dwukrotny, po miesiącu – prawie czterokrotny, po trzech i sześciu miesiącach Me wynosiła 0. 
W podgrupie E2 przed terapią i po 10 dniach terapii Me wynosiła 5, po miesiącu – 4, a po trzech i sześciu miesiącach – 3. 
W podgrupie F1 spadek odczuwanego bólu po miesiącu od zakończenia terapii był trzykrotny (Me = 2) w stosunku do stopnia bólu wyjściowego. Po trzech miesiącach ból był śladowy (Me = 0). 
W podgrupie F2 spadek odczuwanego bólu w kolejnych interwałach czasowych po terapii był zdecydowanie mniejszy, przy wyjściowej Me = 6. Po 10 dniach zmniejszył się jedynie do Me = 5, po miesiącu był bez istotnej zmiany (Me = 5), po trzech miesiącach nieznacznie się zmniejszył (Me = 4), a po sześciu miesiącach zmniejszył się do Me = 2.
W podgrupach G2 i H2 (z bardziej dystalną peryferalizacją bólu) wartości Me wskazują nawet na nieznaczne zwiększenie stopnia odczuwanego bólu przez pacjentów po dniach terapeutycznych (podobnie jak w ostatniej podgrupie D2 pacjentów z bólami kręgosłupa szyjnego leczonych tradycyjnie). 
U pacjentów z podgrupy H2 redukcja bólu w czasie była najmniejsza w stosunku do wszystkich podgrup mających objawy z odcinka lędźwiowego kręgosłupa. W tej podgrupie po miesiącu i po trzech miesiącach pacjenci odczuwali nadal ból średniego stopnia, podobnie jak po sześciu miesiącach (Me = 5), 12 osób nadal odczuwało ból umiarkowany, a 13 osób – ból średni. 
W podgrupie H1 ból odczuwany po trzech miesiącach był mały (Me = 2), a po sześciu miesiącach – śladowy (Me = 0). 
Pacjenci z podgrup D1 i D2 z objawami z kręgosłupa szyjnego oraz pacjenci z podgrup H1 i H2 z objawami z kręgosłupa lędźwiowego byli pacjentami „najtrudniejszymi klinicznie” ze względu na peryferalizację bólu do najbardziej dystalnych obszarów kończyny. Współczynnik istotności wynosił dla prób p < 0,001. 
Znaczna asymetria redukcji stopnia bólu z upływem czasu w podgrupach pacjentów z zespołami strukturalnymi w odcinkach szyjnym i lędźwiowym leczonych terapią 1 w stosunku do podgrup „lustrzanych”, leczonych terapią 2, wynikała z tego, że pacjenci z grup C I i L I otrzymali leczenie przyczynowe, a pacjenci z grup C II i L II – leczenie objawowe. Podczas gdy u wszystkich pacjentów z grup C I i  L I już po 10 dniach terapii występowały bóle mniej lub bardziej scentralizowane, u pacjentów z grup C II i L II stwierdzano brak centralizacji i właściwie podobny stopień peryferalizacji bólu do kończyny jak przed rozpoczęciem terapii 2. 
Ocena zmian odczuwanego bólu przez leczonych pacjentów była dokonywana przez autora ze szczególną uwagą, ponieważ to redukcja bólu lub jej brak miały najistotniejszy wpływ na wartościowanie przez pacjentów zmiennych opisujących inne odczucia i aktywności w ocenianych skalach i wskaźnikach.

Ocena zmiany stopnia doświadczanego bólu w skali Laitinena u pacjentów z dyskopochodnymi zespołami bólowymi kręgosłupa leczonych terapią 1 i terapią 2 — wyniki

Sumaryczna ocena wszystkich zmiennych skali Laitinena wskazuje na większego stopnia redukcję średnich wartości punktowych zarówno w podgrupach z objawami z odcinka szyjnego, jak i w podgrupach z objawami z odcinka lędźwiowego kręgosłupa leczonych terapią 1. w stosunku do „lustrzanych” podgrup leczonych terapią 2. Zmiana średniej wartości punktowej w podgrupach z grupy C I po sześciu miesiącach w stosunku do wartości sprzed terapii nastąpiła w zakresie 9–10,5 pkt, a w podgrupach z grupy C II – w zakresie 3,4–3,9 pkt. 
W podgrupach z grupy L I różnica średnich wartości punktowych po sześciu miesiącach terapii w stosunku do wartości punktowych sprzed terapii mieściła się w zakresie 9,1–12,1 pkt, a w podgrupach z grupy L II – w zakresie 2,4–5,2 pkt. Na wykresie 3 i w tabeli 2 jest widoczna tendencja do większej z upływem czasu redukcji zsumowanych wartości punktowych u pacjentów z podgrup A1, B1, C1, D1, E1, F1, G1, H1 w stosunku do redukcji zsumowanych punktów uzyskanych przez pacjentów z podgrup A2, B2, C2, D2, E2, F2, G2, H2. Redukcje wartości sumarycznych zmian wartości zmiennych zachodziły szybciej i w większych zakresach w podgrupach z proksymalną peryferalizacją objawów w stosunku do podgrup z peryferalizacją dystalną objawów i większa dynamika poprawy była widoczna w podgrupach leczonych terapią 1. w stosunku do podgrup leczonych terapią 2. 
Ostateczna różnica liczby punktów zsumowanych z podgrup przed terapią i po sześciu miesiącach po terapii jest większa u pacjentów z grup C I (sumarycznie 29,9 pkt) i L I (sumarycznie 39,7 pkt) leczonych terapią 1. w stosunku do różnicy punktów uzyskanych przez pacjentów z grup C II (sumarycznie 15,3 pkt) 
i L II (sumarycznie 17,2 pkt) leczonych terapią 2.

Wykres 1. Rozkład zmian stopnia odczuwanego bólu w podgrupach grup C i L w wartościach punktowych skali VAS w kolejnych interwałach czasowych po terapii 1. i po terapii 2. (opracowanie własne)

Wykres 2. Wykres obrazuje graficznie zmiany średnich wartości punktowych w podgrupach grup C I i C II w kolejnych interwałach czasowych w skali Laitinena (opracowanie własne)

Wykres 3. Wykres obrazuje graficznie zmiany średnich wartości punktowych w podgrupach grup L I i L II w skali Laitinena w kolejnych interwałach czasowych (opracowanie własne)

Tab. 2. Tabela obrazuje zmiany średnich wartości punktowych w podgrupach grup C I i C II oraz L I i L II w kolejnych interwałach czasowych w skali Laitinena (opracowanie własne)

Wykres 4. Wykres obrazuje zmiany wskaźnika niepełnosprawności NDI podgrup w kolejnych interwałach czasowych (opracowanie własne)

Tab. 3. Tabela obrazuje zmiany wskaźnika niepełnosprawności NDI podgrup leczonych terapią 1. i terapią 2. w kolejnych interwałach czasowych w wartościach punktowych od 0 do 50 (opracowanie własne)

Ocena zmiany wskaźnika niepełnosprawności NDI u pacjentów z dyskopochodnymi zespołami bólowymi kręgosłupa szyjnego leczonych terapią 1. i terapią 2. — wyniki 

Wyjściowe poziomy niepełnosprawności pacjentów z dyskopochodnymi zespołami bólowymi kręgosłupa z podgrup A1, A2, B1, B2, C1, C2, D1 i D2 były właściwie tożsame. W podgrupach A1 i A2 pacjentów z najbardziej proksymalną peryferalizacją bólu do kończyny wyjściowa niepełnosprawność była „średnia”, w podgrupach B1 i B2 oraz C1 i C2 – „poważna”, a w podgrupach D1 i D2 z najdalszą peryferalizacją bólu do kończyny górnej – „całkowita”. 
Różnice w skuteczności terapii 1. i terapii 2. były widoczne już po 10 dniach terapii. Podgrupy A1 i B1 poprawiły się do niepełnosprawności „niewielkiej”, podczas gdy w podgrupach A2 i B2 nadal istniała niepełnosprawność „średnia”. Gdy podgrupa C1 poprawiła się do niepełnosprawności „średniej”, w tym samym czasie pacjenci z C2 byli nadal w stanie niepełnosprawności „poważnej”. Podgrupa D1 poprawiła się z niepełnosprawności „całkowitej” do poziomu niepełnosprawności „poważnej”. W tym samym czasie pacjenci z podgrupy D2 byli nadal niepełnosprawni w stopniu „poważnym”. 
Po miesiącu od terapii pacjenci z podgrup A1, B1, C1 poprawili się do poziomu niepełnosprawności „niewielkiej”, a podgrupa D1 – do niepełnosprawności „średniej”. U pacjentów z podgrup A2, B2, C2, D2 w tym czasie doszło do poprawy nieznacznej na granicy istotnej poprawy klinicznej (5 pkt). 
Po trzech miesiącach w podgrupach A1, B1 i C1 sumaryczny wynik punktacji był < 4 i pacjenci ci nie mieli już niepełnosprawności. Pacjenci z D1 mieli niepełnosprawność „niewielką”. W tym czasie pacjenci z podgrup A2 i B2 byli niepełnosprawni w stopniu „średnim”, pacjenci z podgrupy C2 nadal byli niepełnosprawnymi w stopniu „poważnym” (spadek < 5 pkt), a pacjenci z podgrupy D2 byli nadal niepełnosprawnymi „całkowicie” (spadek < 5 pkt), tj. poniżej istotnej zmiany klinicznej. 
Po sześciu miesiącach u wszystkich pacjentów z grupy C I stwierdzono „brak niepełnosprawności”. W grupie C II deficyt sprawności rozkładał się następująco: 

• pacjenci z A2 mieli w tym czasie niepełnosprawność „niewielką”, 
• pacjenci z B2 – niepełnosprawność „średnią”, 
• pacjenci z podgrup C2 i D2 – niepełnosprawność „poważną”. 
   

W podgrupie D2 nastąpiła zmiana niepełnosprawności z „całkowitej” na „poważną”. 
Zmiany te obrazuje wykres 4. Współczynnik istotności dla prób wynosił p < 0,001.

Wykres 5. Wykres obrazuje zmiany wskaźnika niepełnosprawności Oswestry (ODI) podgrup w kolejnych interwałach czasowych (opracowanie własne)

Tab. 4. Tabela obrazuje zmiany wskaźnika niepełnosprawności Oswestry (ODI) podgrup leczonych terapią 1. i 2. w kolejnych interwałach czasowych w wartościach procentowych od 0% do 100% (opracowanie własne)

Ocena zmiany wskaźnika niepełnosprawności ODI u pacjentów z dyskopochodnymi zespołami bólowymi kręgosłupa lędźwiowego leczonych terapią 1. i terapią 2. — wyniki 

Wyjściowe wskaźniki niepełnosprawności pacjentów z dyskopochodnymi zespołami bólowymi kręgosłupa lędźwiowego w kolejnych podgrupach kształtowały się następująco: 

• w podgrupach E1 i E2 niepełnosprawność była „znaczna”, 
• w podgrupie F1 miała charakter „ułomności”, 
• w podgrupie F2 była „znaczna”, 
• w podgrupie G1 występowała na poziomie „ułomności”, 
• w G2 niepełnosprawność była „znaczna”, 
• w obu podgrupach z najdalszą peryferalizacją 
• bólu do kończyny dolnej, tj. H1 i H2, niepełnosprawność kształtowała się na poziomie „ułomności”. 
   

Różnice w skuteczności terapii 1. i terapii 2. były widoczne już po 10 dniach terapii. Podgrupy E1 i F1 poprawiły się do stopnia niepełnosprawności „umiarkowanej”, w podgrupach E2 i F2 nadal utrzymywała się niepełnosprawność „znaczna”, a w podgrupach G2 i H2 upośledzenie sprawności utrzymywało się na poziomie „ułomności”. 
Po miesiącu od terapii pacjenci podgrupy E1 osiągnęli „minimalny” stopień niepełnosprawności. W tym czasie pacjenci z podgrupy E2 nadal mieli „znaczny” stopień niepełnosprawności. Pacjenci z podgrup F1, G1, H1, poprawili się do stopnia niepełnosprawności „umiarkowanej”. Pacjenci z podgrup F2, G2 nadal mieli niepełnosprawność „znaczną”, a pacjenci z podgrupy H2 – niepełnosprawność na poziomie „ułomności”. Pacjenci z podgrup E2, F2, G2, H2 poprawili się w tym czasie nieznacznie, tj. poniżej granicy istotnej poprawy klinicznej (< 10%). 
Po trzech miesiącach niepełnosprawność u pacjentów z podgrup E1, F1, G1, H1 istniała w stopniu „minimalnym”. W tym czasie pacjenci z podgrup E2, F2, G2 byli niepełnosprawni w stopniu „umiarkowanym”, a pacjenci z podgrupy H2 nadal byli niepełnosprawnymi w stopniu „znacznym”. 
Po sześciu miesiącach u wszystkich pacjentów z grupy L I niepełnosprawność była „minimalna”, podczas gdy w grupie L II niepełnosprawność rozkładała się następująco: 

• pacjenci z podgrup E2, F2, G2 byli niepełnosprawni w stopniu „umiarkowanym”, 
• pacjenci z podgrupy H2 byli nadal niepełnosprawni w stopniu „znacznym”. 
   

Zmiany te obrazuje wykres 5. Współczynnik istotności dla prób wynosił p < 0,001.

Podsumowanie wyników

W pracy macierzystej przedstawiono graficznie analizy dotyczące każdej zmiennej z zastosowanych skal i wskaźników (łącznie oceniano 30 zmiennych indywidualnie) w każdym określonym interwale czasowym badania oraz graficzne analizy zmiennych dotyczących zmian ruchomości kręgosłupa i zmian napięć mięśnia prostownika grzbietu we wszystkich badanych podgrupach pacjentów. Prezentacja dokonanych w okresie 12 lat badań pacjentów z dyskopochodnymi zespołami bólowymi kręgosłupa została w obecnej publikacji ograniczona ramami redakcyjnymi artykułu, dlatego przedstawiono wyniki dotyczące skal i wskaźników w ujęciu całościowym.
Wyniki analizy zmian w czasie zmiennych odnoszących się do bólu odczuwanego przez pacjentów, tj. stopnia bólu w skali VAS, nasilenia bólu, częstotliwości występowania bólu, częstotliwości zażywania środków przeciwbólowych w skali Laitinena oraz zmiennych nasilenia bólu w skalach NDI i ODI, wskazały na większą poprawę z upływem czasu u pacjentów leczonych metodą MDT w stosunku do pacjentów leczonych metodą klasyczną. Redukcja bólu, jego częstotliwości i częstotliwości zażywania leków przeciwbólowych postępowała w większym stopniu u pacjentów z grup C I i L I w stosunku pacjentów z grup C II i L II, była widoczna już po 10 dniach terapii i zwiększała się w kolejnych interwałach czasowych. 
Wyniki analizy zmian w czasie zmiennych opisujących sprawność wykonywania złożonych czynności ruchowych, tj. aktywności ruchowej w skali Laitinena, zmiennych wskaźnika NDI (wykonywania codziennych czynności, podnoszenia przedmiotów, zdolności do jazdy samochodem, zdolności do pracy), i wyniki analizy zachowania się zmiennych dotyczących aktywności ruchowej wskaźnika ODI (wykonywania codziennych czynności, chodzenia, podnoszenia przedmiotów, siedzenia, stania, podróżowania) wskazały na większą redukcję ograniczeń i szybszą poprawę u pacjentów z podgrup leczonych metodą MDT w porównaniu do pacjentów z podgrup leczonych metodą klasyczną. Analiza zmian w czasie pozostałych zmiennych odnoszących się do odczuć i pozostałych aktywności wskaźnika NDI (ból głowy, czytanie, koncentracja, spanie, rekreacja) i wskaźnika ODI (spanie, życie seksualne, życie towarzyskie) wskazuje na większą redukcję negatywnych odczuć i poprawę tych sprawności w podgrupach leczonych zachowawczo przyczynowo (MDT) w stosunku do podgrup pacjentów leczonych zachowawczo objawowo (klasycznie).
Poziomy niepełnosprawności pacjentów z dyskopochodnymi zespołami strukturalnymi kręgosłupa szyjnego określone sumą ocen wszystkich kategorii wskaźnika NDI oraz poziomy niepełnosprawności pacjentów z dyskopochodnymi zespołami strukturalnymi kręgosłupa lędźwiowego określone sumą ocen wszystkich kategorii wskaźnika ODI redukowały się szybciej u pacjentów z podgrup leczonych terapią MDT w stosunku do pacjentów z podgrup leczonych klasycznie. 

Wnioski

W zespołach bólowych kręgosłupa metoda MDT ma wyższą wartość diagnostyczną niż zalecana dotychczas diagnostyczna klasyfikacja Komisji Europejskiej (COST B13):

• określa pochodzenie bólu (chemiczne czy mechaniczne) oraz rodzaj zaburzenia biomechanicznego; 
• umożliwia wyodrębnienie podgrup pacjentów biomechanicznie jednorodnych; 
• ukierunkowuje precyzyjny dobór sposobu zachowawczej terapii przyczynowej;
• po wyjaśnieniu przyczyn dolegliwości, edukacji z użyciem tablic anatomicznych i określeniu sposobu terapii pozwala pacjentowi wykonywać ją samodzielnie (autoterapia pod nadzorem);
• edukacja w metodzie MDT ma duży wpływ na profilaktykę nawrotów i pozwala pacjentom samodzielnie eliminować objawy dyskopochodnych zespołów bólowych kręgosłupa, jeśli te powrócą;
• pozytywne efekty leczenia MDT są znacznie wyższe, występują w krótszym czasie i utrzymują się dłużej niż efekty metody terapii klasycznej zalecanej przez Komisję Europejską, która dla rozpoznania „simple back pain” w Klasyfikacji Czarnej Skrzynki unifikuje leczenie („jeden rozmiar pasuje na wszystkich”); 
• skale VAS i Laitinena, wskaźniki NDI i ODI umożliwiają porównywanie wyników terapii różnymi metodami.
   

Piśmiennictwo:

1. Canadian Memorial Chiropractic College: the Neck Disability Index. Academic Programs, 2008: p. 10–13.
2. Faribank JC, Couper J, Davies JB, et al. Low Back Pain Disability Questionnair, 1980. 66: p. 271–273.
3. Opara J., Klinimetria w neurorehabilitacji. PZWL, 2012 s. 98.