Dołącz do czytelników
Brak wyników

O potrzebach i przyszłości polskiej ortopedii i traumatologii rozmawiamy z prof. dr hab. n. med. Pawłem Małdykiem, krajowym konsultantem w dziedzinie ortopedii narządu ruchu

Artykuł | 22 lipca 2018 | NR 3
541

Jak udaje się Panu pogodzić pracę zawodową – bycie konsultantem krajowym i szefem kliniki – z życiem rodzinnym i wypoczynkiem?

POLECAMY

Kierownikiem kliniki jestem już dość długo. Początkowo, pracując w Instytucie Reumatologii, sprawowałem funkcję kierownika kliniki. Życie musiałem do tego dostosować. Natomiast staram się, aby praca zawodowa nie wpływała w istotny sposób na życie rodzinne, aczkolwiek zupełnie się nie da tego rozdzielić. Są sytuacje, kiedy trzeba być obecnym w wielu miejscach lub też dostaje się zadania do wykonania i które trzeba czasami zrobić w krótkim czasie. Na szczęście nie mam już małych dzieci, w związku z tym mogę mniej czasu poświęcać zajęciom rodzinnym i mogę ten czas wykorzystać na pracę zawodową związaną bezpośrednio ze sprawami kliniki i konsultanta krajowego. Każdego roku są okresy egzaminacyjne, w trakcie których trzeba przygotować pytania i przeprowadzić egzaminy. Na pewno jest to czas bardziej mnie absorbujący. Natomiast są też okresy, gdzie tej pracy jest mniej. Ważnym czynnikiem pracy konsultanta jest dyspozycyjność względem przełożonych. Formalnie konsultant krajowy jest pracownikiem Ministerstwa Zdrowia, jego przedstawicielem, czyli musi wykonywać zadania dla ministra zdrowia, ale jednocześnie też innych organów państwowych, jak Rzecznik Praw Pacjenta, NFZ, którego działalność jest powiązana z praktyką lekarską, a także szeregu innych instytucji, które zgłaszają się do konsultanta krajowego.

Co uważa Pan za swój największy sukces zawodowy?

Wiele lat pracowałem nad leczeniem operacyjnym chorych reumatycznych i w dużej mierze wprowadzałem endoprotezoplastykę stawów, przede wszystkim kolanowych i biodrowych, ale też stawów rąk, ramiennych, łokciowych. Można powiedzieć, że endoprotezoplastyka stała się moim głównym zajęciem. Doświadczenia z nią związane, wdrażanie, ocena wyników, czyli protezoplastyka – to jest chyba moje największe osiągnięcie w ortopedii. 

Większość chorych zakwalifikowanych do endoprotezoplastyki zawdzięcza ten zabieg i jego jakość właśnie Panu.

To oczywiście nie tylko moja zasługa, ale całego środowiska ortopedycznego. Pełnię funkcję kierownika kliniki, widzę konieczność konsultowania chorych z wieloma schorzeniami – to jest moje zajęcie. Nie znaczy to, że wszystkich muszę zoperować osobiście. Powstały grupy lekarzy, którzy zajmują się chirurgią artroskopią – jedni specjalizują się w chirurgii barku, a inni kolana. Taki podział jest chyba zgodny z podziałem na świecie, gdzie – może nie aż tak wąsko jak w Stanach Zjednoczonych – ortopeda uprawia tylko jeden zabieg, i to w granicach jednego stawu. Wyraźnie widzi się w Polsce tendencję do dość wąskiej specjalizacji.

Jeżeli chodzi o sukces życiowy, co wybrałby Pan ze swoich osiągnięć?

Na pewno sukcesem jest to, że zostałem kierownikiem kliniki oraz – słusznie czy nie – konsultantem krajowym. To wydaje się w ortopedii ogromnym osiągnięciem. Kierownikiem klinik ortopedycznych zostałem w sławnym okresie rozkwitu polskiej ortopedii. W tym czasie były dwie najbardziej znane szkoły ortopedyczne w Polsce, czyli szkoła poznańska i szkoła warszawska. Pracuję w tych samych murach, które stworzył prof. Gruca, i jestem kolejnym kierownikiem tej kliniki. Z punktu widzenia zawodowego jest to szczyt naszych możliwości.

Pamięta Pan swoją pierwszą samodzielną operację?

Samodzielne operacje zaczynałem tak jak każdy chirurg. Staraliśmy się i jak większości młodych ludzi wydawało nam się, że wszystko potrafimy zrobić. Sądziliśmy, że starsi lekarze mają niepotrzebne wątpliwości. Pamiętam moją pierwszą operację. To było na oddziale chirurgii dziecięcej. Moim pierwszym zadaniem było usunięcie drutów Kirschnera po zespoleniu złuszczenia głowy kości udowej. Wydawało się, że to jest prosta operacja – pacjent z wiązką drutów wprowadzonych z różnych kierunków. Procedura okazała się zabiegiem niełatwym. Potem, jak większość chirurgów, operacje wykonywaliśmy na ostrym dyżurze. Były to zespolenia i różnego rodzaju operacje urazowe.

Na którym roku specjalizacji miała miejsce ta operacja?

Ten zabieg wykonywałem zaraz po studiach.

Gdzie i w jakiej formie widzi Pan polską ortopedię w przyszłości?

To bardzo istotne pytanie. Wydaje się, że nasza ortopedia jest teraz bliżej światowej niż kiedykolwiek. Wynika to z samego otwarcia się na świat. Jeździmy po świecie, młodzi koledzy uczą się i szkolą w najbardziej renomowanych ośrodkach i to widać. Jakość i zakres usług ortopedycznych w ostatnich latach znacznie wzrosły. Jednak największą barierę stanowią finanse. Ortopedia jest bardzo usprzętowiona – żeby cokolwiek zrobić, trzeba dysponować odpowiednim zaopatrzeniem ortopedycznym, czyli odpowiednimi implantami i sprzętem do zakładania tych implantów. Ortopedia musi mieć zatem odpowiedni budżet, by te implanty zakupić. Tutaj niestety trudno jest dogonić świat, aczkolwiek uważam, że w tej chwili nie odbiegamy od średniego poziomu europejskiego.

Szkolenia odbywają się nie tylko w Europie, ale także u nas. Organizujemy coraz więcej międzynarodowych konferencji, szkoleń i sympozjów. Widać wyraźny postęp w jakości usług i w jakości działań polskich ośrodków ortopedycznych.

Czy uważa Pan, że należy się martwić odpływem polskich specjalistów do innych krajów? Czy zna Pan przypadki lekarzy, który wrócili do Polski po kilku latach na obczyźnie?

Od czasów mojej młodości świat bardzo się zmienił. Kiedyś, gdy ktoś wyjechał, nie mógł już wrócić z przyczyn niekoniecznie zawodowych. Myślę, że problemem jest otwarty rynek pracy. Jedni wyjeżdżają na krócej, inni na dłużej. Jedni pracują za granicą, inni wracają lub chcieliby wrócić, ale przeszkodę stanowi bariera finansowa. 

Wysokość zarobków w innych krajach i w Polsce jest zgoła odmienna. Po prostu standard życia, który można osiągnąć za granicą, nie jest możliwy do zdobycia w Polsce. Lekarze chcący pracować zawodowo w Polsce wracają, mimo aspektu finansowego. Część kolegów udziela się w różnych formach, niektórzy tworzą prywatne firmy i ośrodki, część z nich współpracuje z ośrodkami państwowymi. Niemniej uważam, że jest to korzystne rozwiązanie. Następuje wymiana pomysłów, doświadczeń, co wpływa na rozwój ortopedów i ortopedii w kraju. Natomiast obecnie nie odczuwamy w Polsce niedoboru kadry ortopedycznej. Można powiedzieć, że ortopedia była przez wiele lat tzw. działalnością deficytową. Teraz nasycenie ortopedami jest zadowalające, oczywiście nie wszędzie i nie we wszystkich regionach. Rozkład lekarzy nie jest równomierny. Zawszy były i będą miejsca, gdzie jest ich mniej i gdzie jest ich więcej. Taki stan rzeczy nigdy się nie wyrówna ze względu na warunki i jakość życia. 

Co zmieniło się na lepsze, a co niestety na gorsze od momentu objęcia przez Pana stanowiska konsultanta krajowego?

Jedno, co się nie zmieniło, to zła wycena działań dotyczących chirurgii urazowej. Cały czas niedomaga leczenie urazów, zwłaszcza teraz, kiedy mamy ogromny postęp sprzętowy do zespoleń – dużo droższy i wymagający większych nakładów inwestycyjnych. Dlatego też uprawianie tylko chirurgii urazowej jest deficytowe. O tym fakcie środowisko wielokrotnie informowało Ministerstwo Zdrowia. Niemniej jednak przez lata nie zostało to poprawione. 

W tej chwili trwa przegląd wszystkich specjalności lekarskich i jest tzw. nowa ocena grup JGP. Jesteśmy na etapie oceny endoprotezoplastyki biodra i kolana. Nikt nie wie, jak to się skończy i czy te nowe propozycje będą wystarczające. Cały czas wysokość nakładów jest ważna. Ortopedia w wielu krajach jest dochodowa, a w Polsce różnie to bywa. Tutaj bardzo ważne jest usprzętowienie, żeby zdobyć dodatkowe finansowanie nie tylko na leczenie, ale też na organizację odpowiedniego wyposażenia sal operacyjnych i oddziałów ortopedycznych, ponieważ koszty są wysokie. Obserwuję jednak pozytywne zjawisko, że przeciętna jakość świadczonych usług w klinikach ortopedycznych wzrosła. Szereg rzeczy robi się już nie tylko w klinikach, ale również w normalnych oddziałach, tzw. regionalnych czy powiatowych, gdzie świadczy się usługi na wysokim poziomie i gdzie zakres usług znacznie się rozszerzył. Doszło do wymiany kadry. Są nowe, młodsze osoby, które zarządzają tymi oddziałami, są lepiej wyszkolone i zależy im, by rozwój się odbywał. Uważam, że jest to zjawisko bardzo pozytywne. 

Myśli Pan, że na wycenę poszczególnych usług i procedur będą mieć wpływ mapy potrzeb zdrowotnych?

Myślę, że tak. Takie są przynajmniej założenia. Ale rodzi się także problem dla niektórych oddziałów. Ich działalność może zostać ograniczona albo przeniesiona w inne miejsce. To jest ogólnoświatowa tendencja i nie dotyczy tylko ortopedii. Dotyczy wszystkich dziedzin medycyny, żeby pole usług było odpowiednio skorelowane z zapotrzebowaniem. Z jednej strony nie ma rejonizacji, ale po co chory ma jeździć na drugi koniec kraju czy daleko od miejsca zamieszkania. Jeżeli chodzi o chirurgię urazową, powinna być w miarę dostępna niedaleko od miejsca wypadku. Natomiast jeżeli chodzi o leczenie choroby zwyrodnieniowej, takiej potrzeby nie ma, ponieważ nie jest to działanie gwałtowne, nie jest to udzielanie pomocy w momencie zagrożenia życia.

Co doradziłby Pan młodym lekarzom ortopedii i traumatologii. W którą stronę i jak się ewentualnie rozwijać?

Aby był dobrym specjalistą w przyszłości, powinien na początku swojej drogi starać się pracować przede wszystkim w ośrodkach, które mają szeroki wachlarz działania, gdzie można zobaczyć wiele jednostek chorobowych, wiele rodzajów operacji, gdzie można zdobyć duże doświadczenie operacyjne i kliniczne. To daje olbrzymi potencjał na rozwój, bo jeżeli ktoś od razu zacznie pracę ambulatoryjną, bez żadnego wcześniejszego doświadczenia klinicznego, nie otrze się o klinikę i będzie mieć ogromne problemy diagnostyczne, z rozpoznaniem, z odpowiednim skierowaniem chorego. Dlatego uważam, że najpierw chirurg powinien odbyć podstawową praktykę kliniczną i chirurgiczną, a potem dopiero może myśleć już o wąskich kierunkach rozwoju, czy to pracy tylko ambulatoryjnej, czy przypuśćmy tylko zajmować się konkretnie chirurgią barku lub ręki. Uważam, że chirurg musi mieć ogólne pojęcie o jednostce chorobowej, ponieważ zawsze może zgłosić się do niego pacjent z jakimś innym schorzeniem. Bez tej wiedzy lekarz będzie popełniał błędy. 

Szerokim echem roznosi się temat egzaminów specjalizacyjnych. Jakie jest Pana rozwiązanie na problem tak niskiej zdawalności?

Zdawalność dwóch niedawnych sesji egzaminacyjnych rzeczywiście nie była wystarczająca. Natomiast zdawalność ostatniej sesji mieściła się w średniej. Egzaminu nie zdało 30% osób, które do niego podeszły. W tym przypadku 
można prowadzić dyskusję, czy egzamin jest zbyt trudny, czy szkolenie jest niedostateczne, czy zdający niewystarczająco się przygotowali. Na pewno nie można powiedzieć, że tylko jeden czynnik odgrywa tu rolę. Pytania są układane przez wielu ortopedów, którzy posiadają stopnie i tytuły naukowe na terenie Polski, którzy znają program specjalizacji. Podnosi się na pewno problem, który zauważamy w nadzorze, że niedostatecznie realizowana jest rola opiekuna, kierownika specjalizacji. To on formalnie odpowiada za uczącego się, czyli za rezydenta będącego w trakcie specjalizacji. Na nim spoczywa obowiązek ukształtowania go i ukierunkowania na odpowiednie staże, które są obowiązkowe, ale również okresowo powinien sprawdzać jego wiedzę, co niestety w Polsce się nie odbywa. Poza tym wiemy też, że wielu młodych ludzi stara się utrzymać finansowo, ma już rodziny i inne obciążenia, dlatego pracuje na dyżurach czy innych formach pracy zawodowej, co zabiera im sporo czasu. To oczywiście odbija się na nauce. Natomiast czy egzamin powinien być bardzo łatwy i każdy powinien go zdać, czy jednak należy wymagać od osoby przystępującej do egzaminu specjalizacyjnego odpowiedniej wiedzy – tu nie warto już dyskutować. Trzeba mieć świadomość, że specjalizacja to najwyższy zawodowy stopień, jaki może osiągnąć lekarz. W momencie zdania specjalizacji staje się równy wszystkim innym specjalistom, niezależnie od tego, jakie mają tytuły naukowe. Zawodowo wszyscy są równi i mają prawo do podejmowania samodzielnych decyzji terapeutycznych i chirurgicznych. W związku z tym niedostateczne wyszkolenie może się w tym momencie odbić czkawką. Na pewno w kwestii egzaminów trzeba podjąć jakieś kroki. Jest nowy program specjalizacji, który został dobrze dopasowany do aktualnych warunków. Ministerstwo zapowiada kolejne rozważania na ten temat. Być może te 4–6 lat specjalizacyjnych jest to jednak okres zbyt długi. Może specjalizacja krótsza byłaby wystarczająca. Na pewno ci, którzy zdają, narzekają, że egzamin mógłby być łatwiejszy. Uważam, że za to odpowiada całe środowisko. Pytania na egzaminie są dobrze znane i opublikowane na giełdzie pytań i są układane przez opiekunów rezydentów.

Czy jest Pan zdania, że zgodnie z opublikowanym na początku czerwca wyrokiem Trybunału Konstytucyjnego pytania specjalizacyjne powinny zostać ujawnione, żeby były ogólnodostępne?

Uważam, że tak, ale pod jednym warunkiem, czego Centrum Egzaminów Medycznych (CEM) odmawia i nie chce zrobić, a co było już podnoszone – żeby powstała pula pytań. Na przykład znana pula 15 tys. pytań czy nawet 1500. Tak jest w innych krajach, chociażby w Stanach Zjednoczonych. Gdyby ta pula była opublikowana, CEM nie stworzyłoby banku pytań. Ta liczba pytań, która wpływa corocznie, co pół roku, właściwie przed każdą sesją egzaminacyjną, bo każdego roku jest sesja wiosenna i jesienna, jest po prostu zbyt mała, by z niej stworzyć bank pytań. Jeżeli pytania będą obejmować cały materiał ortopedii, nie widzę przeszkód i nie stanowi to żadnego zagrożenia. Lekarze i tak będą musieli się ich nauczyć i wykazać, że potrafią na nie odpowiedzieć. Jednakże obserwujemy, że nawet ci, którzy zdają nie najgorzej egzamin testowy, mają kłopoty z ustną odpowiedzią. Nawet pomimo faktu, że pytania do odpowiedzi ustnej od lat nie są zmieniane i są doskonale znane środowisku. Ta pula pytań nie zmienia się od przeszło 10 lat.

Można by wskazać, że problem tkwi w niedouczeniu.

Myślę, że jest tu wiele czynników, nie tylko ten, że egzamin jest za trudny. Zresztą nie jest to tylko problem ortopedii. Bardzo źle wypadają egzaminy z anestezjologii i interny. Zawsze jest jakaś specjalność, która wypada źle, i taka, która wypada dobrze.

Wiadomo, że miejsca na specjalizację są ograniczone w każdym województwie do naprawdę niewielkiej liczby. Czy istnieje jakiś klucz, według którego te miejsca są rozdzielane?

W tej chwili ministerstwo zwiększyło pulę rezydentur i w zasadzie wszyscy, którzy oczekiwali i chcieli, a nawet ci, którzy byli na etatach, dostali się na specjalizację. Specjalista wojewódzki ma duży wpływ na liczbę miejsc rezydenckich. Dwa razy do roku jest przeprowadzana ankieta przez Ministerstwo Zdrowia, gdzie podaje się zapotrzebowanie na liczbę miejsc rezydenckich. Te liczby podają konsultanci wojewódzcy na podstawie swoich analiz. W tej chwili w ortopedii nie ma problemu z rezydenturami. Przyznając miejsca, trzeba to jednak robić odpowiedzialnie, ponieważ faktycznie liczba zgłaszanych rezydentur jest różna. To, co jest jednym z postulatów środowiska, to fakt, aby liczba rezydentur skorelowana była z liczbą dostępnych etatów. Zwiększenie liczby rezydentur i brak możliwości zatrudnienia po ich ukończeniu jest ogromną krzywdą dla lekarzy. Pomimo sześciu lat rezydentury i ciężkiego egzaminu nikt nie jest w stanie zapewnić pracy. Były propozycje, by każdy dyrektor, który w imieniu Ministerstwa Zdrowia podpisuje umowę z rezydentem, jednocześnie podpisywał zobowiązanie do zapewnienia mu pracy w tym ośrodku. A tego nie ma, więc tam, gdzie jest wielu rezydentów, wiadomo, że część z nich nie dostanie pracy.

Czy rezydentury nie są sposobem na zapełnienie braków kadrowych ośrodków zdrowia?

Rezydent to dobry pracownik, bo jest dla szpitala cały czas tanim pracownikiem. Pomimo wszystkich dopłat, mimo że szpital musi płacić za dyżury, jest tańszy niż etatowy pracownik. Załatwia rzeczy, których nikt nie chce robić: pisze historię choroby, robi wypisy, co oczywiście nie powinno być jego jedynym zajęciem.

Co uważa Pan za największy sukces polskiej ortopedii w perspektywie ostatnich pięciu lat? 

Na pewno fakt, że weszliśmy do władz EFORT-u, SICOT-u oraz innych organizacji ortopedycznych. To, że jesteśmy coraz lepiej widziani i rozpoznawalni. To, że Polak został szefem europejskiej ortopedii dziecięcej. To wszystko znaczy, że nas doceniają, że możemy odgrywać ważne role i że nasza ortopedia dorosła do europejskiej wielkości. 

Jeżeli chodzi o dalszy rozwój personalny ortopedów, jakie są na obecnie potrzeby szkoleniowe i naukowe środowiska?

Uważam, że potrzeby szkoleniowe środowiska zawsze są duże. Zawód lekarza to zawód, którego człowiek uczy się całe życie. Teoretycznie i praktycznie mamy obowiązek, co nie jest do końca respektowane, pogłębiania wiedzy. W wielu krajach, jak np. w Anglii, Stanach Zjednoczonych, trzeba specjalizację odnawiać. Należy uczestniczyć w odpowiedniej liczbie szkoleń, które zapewniają dostęp do nowoczesnej wiedzy i zapewniają rozwój. Natomiast działalność naukowa jest odrębną sprawą. Nie zawsze działalność zawodowa pokrywa się z naukową. Niemniej na kanwie dobrze postawionej działalności zawodowej można uprawiać naukę albo odwrotnie. Dzięki uprawianiu nauki można pogłębiać wiedzę oraz sztukę zawodową. Sądzę, że środowisko ortopedyczne przejawia takie skłonności. Jest dużo aktywnych osób ze skłonnościami szkoleniowymi, którzy są zapraszani na wykłady nie tylko w Polsce, ale i za granicę. W miarę możliwości rozwijamy działalność naukową, która zawsze przychodzi klinicystom z trudnością, ponieważ muszą oni to robić w kooperacji z innymi osobami i zakładami – czy to teoretycznymi, czy naukowymi.

Chciałbym jeszcze powiedzieć, że jesteśmy w trudnym momencie. W środowisku krajowym jest bardzo duży niepokój związany z nową wyceną jednakowych grup chorych, czyli sławnego JGP. W tej chwili są to tematy przerabiane przez AOTM, w ramach którego została powołana specjalna komisja. Propozycje wyceny przez AOTM są dla nas niepokojące. Jeżeli wycena będzie bardzo niska, będzie skutkować zatrzymaniem i końcem rozwoju polskiej ortopedii. 

Pozostaniemy w tym momencie, w którym aktualnie jesteśmy?

Zostaniemy albo przejdziemy na dużo gorszy sprzęt, albo nie będziemy w stanie zaopatrzyć wszystkich, którzy tego wymagają. Zwłaszcza tych, którzy mają jakieś bardziej złożone wady i schorzenia. Może się okazać, że dla dyrekcji szpitali staniemy się nieopłacalni i będą one dążyć do ograniczenia liczby ośrodków ortopedycznych, w których zagrożenie deficytu jest duże. Drugą sprawę stanowią wprowadzone limity wykonania odpowiedniej liczby endoprotez biodra, kolana i operacji rewizyjnych, które będą podstawą do zawierania i przedłużania umów NFZ – co też dla wielu mniejszych ośrodków może stanowić zagrożenie ograniczeniem lub zamknięciem działalności. Należy podkreślić, że nie jesteśmy decydentami – jeżeli możemy, tworzymy jedynie ciało doradcze. Niekoniecznie niestety wszystkie nasze wnioski są brane pod uwagę. Być może nie będzie tak źle albo będzie bardzo źle, tego nie wiemy w tej chwili. Stąd ten cały niepokój. 

Kiedy można spodziewać się jakichś decyzji?

Nie jesteśmy o tym informowani. Sprawozdanie o liczbie operacji jest już znane i będzie podstawą do przedłużenia obecnych umów. Nie będzie nowej kontraktacji. Nowy system oceny najprawdopodobniej nie wejdzie w życie w tym roku, jeżeli już – to od nowego. Nie chcę nikogo wprowadzać w błąd, bo nie mam takiej wiedzy i wydaje mi się, że nikt w tej chwili nie ma. To wszystko jest w trakcie organizacji lub reorganizacji. Jak się to skończy, nie wiadomo.

Co chciałby Pan przekazać kolegom i koleżankom ortopedom i traumatologom?

Ważne, by środowisko współpracowało ze sobą i konsolidowało się w sprawach trudnych, by był wspólny front działania i platforma porozumienia. Najlepszą jest towarzystwo oraz konsultant, który współpracuje z nimi 
i zarządem, a także w miarę możliwości stara się pomagać w rozwiązywaniu problemów ortopedycznych.

Przypisy