Leczenie bólu pooperacyjnego u chorych ortopedycznych

R e k l a m a

Ból jest nieuchronnym następstwem zabiegu operacyjnego, stąd też w leczeniu zabiegowym w ortopedii oprócz samej strategii operacji należy także skutecznie i bezpiecznie zaplanować prowadzenie analgezji. Warto pamiętać, że u pacjentów operowanych po urazach może pojawiać się także ból neuropatyczny. Jest to ból o parząco-piekącym charakterze występujący zazwyczaj po kilku dniach lub tygodniach po urazie. Jest on następstwem uszkodzenia struktur ośrodkowego lub obwodowego układu nerwowego w następstwie urazu, a postępowanie terapeutyczne jest inne niż w przypadku zespołów bólowych towarzyszących urazom struktur somatycznych lub trzewnych. Optymalną strategią postępowania przeciwbólowego jest jak najszybsze zastosowanie zindywidualizowanej (w zależności od natężenia, lokalizacji i rodzaju dolegliwości bólowych, a także w zależności od chorób współistniejących) analgezji [1–3]. 

Jednym z kluczowych elementów skutecznego uśmierzania bólu pooperacyjnego jest pomiar jego natężenia. Natężenie bólu powinno być systematycznie oceniane zarówno w spoczynku, jak i w warunkach dynamicznych (ruch zmiana opatrunku, kaszel). 

W praktyce najbardziej polecaną u starszych dzieci i pacjentów dorosłych jest skala numeryczna (ang. numerical rating scale – NRS), a każdorazowo wynik przeprowadzanego pomiaru powinien być odnotowywany w dokumentacji medycznej pacjenta. Co więcej, na tej podstawie powinno być dobierane i modyfikowane postępowanie przeciwbólowe.

Rodzaje bólu pooperacyjnego

W okresie pooperacyjnym mogą wystąpić dwa rodzaje bólu [2, 3]: 

• ból podstawowy (tło bólowe) obecny w spoczynku i podczas wykonywania przez chorego codziennych czynności, 
• ból przypadkowy, czasem popularnie zwany incydentalnym, który związany jest z określonymi procedurami diagnostycznymi lub terapeutycznymi (zmiany opatrunku, manipulacje w obszarze rany, zabiegi rehabilitacyjne) lub też pojawiający się podczas pielęgnacji chorego (np. zmiana ułożenia). 

Zarówno ból podstawowy, jak i przypadkowy mogą mieć charakter bólu uogólnionego lub zlokalizowanego, co także determinuje rodzaj postępowania przeciwbólowego stosowanego u chorego po zabiegu operacyjnym.
Postępowanie przeciwbólowe u pacjenta po zabiegu ortopedycznym powinno być dostosowane do natężenia aktualnie odczuwanego przez chorego bólu [4, 5]. Dla celów praktycznych należy przyjąć następujące przedziały bólu określone przy użyciu NRS lub skali wzrokowo-analogowej (ang. visual analogue scale – VAS):

• ból o niewielkim nasileniu: 1–4 w skali NRS/VAS, 
• ból o umiarkowanym nasileniu: 5–6 w skali NRS/VAS, 
• silny ból: 7 i powyżej w skali NRS/VAS.

Farmaceutyczne leczenie bólu

W przypadku bólu o niewielkim nasileniu (1–4 w skali NRS lub VAS) należy zastosować jeden z nieopioidowych leków przeciwbólowych, tj. paracetamol, metamizol i/lub jeden z niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Najczęściej stosowane nieopioidowe leki przeciwbólowe, ich drogi podania oraz zalecane dawki przedstawiono w tabeli 1. W przypadku bólu o umiarkowanym nasileniu (5–6 w skali NRS lub VAS) należy zastosować połączenie nieopioidowych leków przeciwbólowych, tj. paracetamolu, metamizolu i jednego z NLPZ ze słabym opioidem, jakim jest tramadol, który może być podawany dożylnie lub doustnie. W przypadku wystąpienia nudności i/lub wymiotów, jakie mogą pojawić się po podaniu tramadolu, nie należy stosować metoklopramidu ani ondansetronu, z uwagi na fakt, że leki te mogą ograniczać skuteczność przeciwbólową tramadolu [2, 3]. Leki przeciwbólowe stosowane w tej procedurze oraz zalecane dawki przedstawiono w tabeli 1 i 2.

Należy podkreślić, że obecnie skojarzona farmakoterapia z zastosowaniem NLPZ i paracetamolu jest jedną z podstawowych metod uśmierzania ostrego bólu, bowiem NLPZ zarówno indukują skuteczną analgezję [I poziom wiarygodności według medycyny opartej na faktach (ang. evidence-based medicine – EBM)], jak i ich działanie przeciwzapalne pomaga zredukować miejscowy odczyn zapalny i obrzęk tkanek. Ponadto NLPZ redukują zapotrzebowanie na opioidy o ok. 25–30%, co istotnie wpływa na zmniejszenie częstości występowania objawów niepożądanych związanych z ich stosowaniem, tj. nudności i wymioty oraz senność, co umożliwia wcześniejsze uruchomienie i wypisanie pacjenta do domu [4–6].
Natomiast w przypadku pacjentów zgłaszających silny ból pooperacyjny (o natężeniu powyżej 7 według NRS/VAS) optymalną drogą postępowania jest analgezja multimodalna złożona ze skojarzonej farmakoterapii oraz technik znieczulenia przewodowego (jeżeli można je zastosować). Podstawą farmakoterapii są silne opioidy podawane łącznie z nieopioidowymi lekami przeciwbólowymi i w razie wskazań z koanalgetykami, bowiem podawanie opioidów stanowi najbardziej skuteczną formę redukcji silnego bólu pooperacyjnego. Spośród silnych opioidów najczęściej stosowane w polskich szpitalach są morfina, fentanyl oraz oksykodon. Należy pamiętać, że leki te, niezwykle skuteczne w uśmierzaniu bólu o silnym natężeniu, nie są pozbawione działań ubocznych, takich jak: senność, dezorientacja, nudności, wymioty, zaparcia, retencja moczu, depresja oddechowa. Morfina może dodatkowo powodować uwalnianie histaminy i w efekcie prowadzić do hipotensji tętniczej. Z tego powodu powinna być bardzo ostrożnie stosowana u pacjentów z rozległymi zabiegami i urazami ciała połączonymi z masywną utratą krwi i hipotensją tętniczą. Alternatywnym opioidem w tej grupie chorych jest fentanyl. Jego dodatkową zaletą jest szybszy w porównaniu do morfiny początek działania. Ponadto ze względu na krótszy czas działania (30 minut) fentanyl jest także lekiem bardziej sterownym, natomiast w celu zapewnienia długotrwałej, stabilnej analgezji powinien być stosowany w ciągłym wlewie dożylnym. Oksykodon jest agonistą receptorów opioidowych mi (MOR) i kappa (KOR). Powinowactwo do tych ostatnich czyni ten lek szczególnie przydatny w uśmierzaniu
bólu trzewnego, np. po urazach jamy brzusznej. Należy podkreślić, że optymalna strategia podawania silnych opioidów powinna zmierzać do osiągnięcia minimalnego, skutecznego stężenia analgetycznego (MSSA) opioidu w surowicy krwi i utrzymaniu tego stężenia za pomocą ciągłego dożylnego wlewu opioidu. Alternatywną metodą jest analgezja sterowana przez pacjenta (ang. patient controlled analgesia – PCA) [2, 4–6].

Tab. 1. Nieopioidowe leki przeciwbólowe stosowane w uśmierzaniu bólu pooperacyjnego

Silne opioidy mogą być także stosowane w powtarzanych, frakcjonowanych dawkach. Przy tym sposobie podawania opioidów niezwykle istotne jest, aby odstępy czasowe między kolejnymi dawkami ustalane były na podstawie okresu półtrwania poszczególnych opioidów. Jeżeli więc stosuje się morfinę, powinna ona być podawana w odstępach czasowych co 3–4 godziny. Zapobiega to epizodom niekontrolowanego nasilenia bólu [7, 8]. 

Techniki znieczulenia miejscowego

Techniki znieczulenia miejscowego umożliwiają niezwykle skuteczne uśmierzanie zlokalizowanego bólu pooperacyjnego, który pojawia się przy ruchach, oddychaniu, zabiegach pielęgnacyjnych i rehabilitacji. W przypadku tego rodzaju bólu zastosowanie silnych analgetyków, np. opioidów, nawet w dużych dawkach nie daje takich możliwości, ale podkreślić należy, że zastosowanie technik znieczulenia przewodowego jako metody z wyboru zależy zarówno od ogólnego stanu chorego, jak i miejsca, rozległości urazu indukowanego zabiegiem oraz doświadczenia personelu lekarskiego i pielęgniarskiego w oddziale szpitalnym.

Przykładowo, ciągła analgezja zewnątrzoponowa jest coraz częściej stosowaną, bezpieczną i skuteczną u ponad 90% chorych techniką uśmierzania bólu w zakresie klatki piersiowej, narządów miednicy czy też kończyn, ale jej zastosowanie jest możliwe u chorych ustabilizowanych hemodynamicznie (np. z wyrównaną wolemią). U pacjenta z urazem w zakresie jamy brzusznej zaleca się założenie cewnika zewnątrzoponowego powyżej segmentu L1 (w przestrzeni Th12–L1) oraz wlew ciągły (5–10 ml/godz.) mieszaniny o następującym składzie: bupiwakaina 1 mg/ml, fentanyl 2 mcg/ml, adrenalina 2 mcg/ml.

Tab. 2. Opioidowe leki przeciwbólowe stosowane w uśmierzaniu bólu pooperacyjnego

W przypadkach stosowania u chorych profilaktyki przeciwzakrzepowej (heparyna niskocząsteczkowa, aspiryna) należy wykonać badania liczby płytek krwi (nie powinny być niższe niż 100 000) oraz INR (ang. international normalized ratio) (powinno być niższe niż 1,8). Konieczne jest również monitorowanie stopnia blokady czuciowej i ruchowej co 4 godziny przez 12–24 godziny po usunięciu cewnika zewnątrzoponowego, pod kątem objawów ewentualnego ucisku rdzenia kręgowego przez krwiak okołordzeniowy, który jest najpoważniejszym powikłaniem tej metody postępowania.

Także blokady struktur obwodowego układu nerwowego stosowane poprzez pojedyncze wstrzyknięcie lub metodą ciągłą obejmujące znieczulenie nasiękowe brzegów rany, znieczulenie pni nerwowych i splotów oraz wstrzyknięcia dostawowe umożliwiają skuteczne uśmierzenie bólu pooperacyjnego [2, 3, 7]. 

Tab. 3. Leki adiuwantowe (koanalgetyki) – dawkowanie

Redukcja natężenia uogólnionego lub zlokalizowanego bólu przypadkowego

Z kolei w przypadku konieczności redukcji natężenia uogólnionego lub zlokalizowanego bólu przypadkowego towarzyszącego m.in. procedurom diagnostycznym lub terapeutycznym stosuje się [1–3, 5]:

• opioidy podawane dożylnie, ale w zwiększonej dawce,
• ketaminę (1–2 mg/kg i.v.), 
• entonox (oddechowa mieszanina zawierająca 50% tlenu i 50% podtlenku azotu),
• znieczulenie ogólne,
• techniki znieczulenia przewodowego.

Po zabiegach operacyjnych w ortopedii ważne jest również, aby zastosować skuteczne leczenie przeciwbólowe, także w okresie zdrowienia, który co prawda może już przebiegać poza szpitalem, natomiast nadal generuje możliwość wystąpienia przetrwałego bólu pooperacyjnego.

Okres ten trwa tygodnie lub miesiące w zależności od rodzaju i rozległości zabiegu, a jego cechą charakterystyczną jest zarówno ciągły ból podstawowy z zaostrzeniami związanymi z epizodami bólu przypadkowego, jak i stopniowe obniżenie tolerancji na ból towarzyszący czynnościom terapeutycznym. Celem postępowania przeciwbólowego w tym okresie jest utrzymanie skutecznego podstawowego poziomu analgezji oraz zapewnienie bezbolesności, zwłaszcza podczas procedur terapeutycznych i pielęgnacyjnych, ale podstawowa trudność związana jest z uzyskaniem skutecznego uśmierzenia bólu przypadkowego, bez równoczesnego wystąpienia nadmiernej sedacji oraz braku współpracy ze strony chorego utrzymujących się przez dłuższy czas [7–9].

Uśmierzanie uogólnionego bólu podstawowego

W celu uśmierzania tzw. uogólnionego bólu podstawowego (tła bólowego), w zależności od stopnia natężenia bólu w postępowaniu przeciwbólowym należy stosować:

• opioidy parenteralnie: stosując metodykę opisaną w podrozdziale dotyczącym uśmierzania uogólnionego bólu w bezpośrednim okresie po urazie, można także stosować preparaty opioidów (fentanyl, buprenorfina) dostępne w postaciach farmaceutycznych do podawania drogą transdermalną,
• opioidy stosowane drogą doustną: w przypadku stosowania opioidu drogą doustną wskazane jest wykorzystanie preparatów morfiny lub oksykodonu o kontrolowanym uwalnianiu,
• NLPZ oraz paracetamol lub metamizol (Pyralgin) jako samodzielne leki przeciwbólowe lub też leki wspomagające terapię opioidami. 

Leczenie bólu w okresie rehabilitacji

Ból występujący w okresie rehabilitacji jest zwykle opisywany przez chorych jako głęboki, podobny w swoim charakterze do bólu występującego w czasie zapalenia stawów. Właśnie wtedy dochodzi do rozwoju przetrwałych zespołów bólowych, np. obserwuje się rozwój przewlekłych zespołów bólowych związanych z układem współczulnym. Optymalne postępowanie przeciwbólowe w okresie rehabilitacji obejmuje zastosowanie NLPZ, paracetamolu lub, jeżeli to konieczne, także słabych opioidów, takich jak tramadol o kontrolowanym uwalnianiu, nie zaleca się natomiast stosowania kodeiny. Natomiast ból pojawiający się podczas wykonywania czynności terapeutycznych w okresie rehabilitacji powinien być uśmierzany dokładnie tak samo jak w okresie zdrowienia [2, 3].

Neuropatyczny ból pourazowy

U pacjentów po zabiegach i urazach, u których doszło do uszkodzenia struktur układu nerwowego, ma miejsce rozwój zmian funkcjonalnych w neuronach, co prowadzi m.in. do powstania ektopowych ognisk pobudzeń, ekspresji patologicznych połączeń (efaps), obniżenia progu bólowego, dysfunkcji hamujących interneuronów GABA oraz aktywacji receptorów NMDA, a więc zjawisk kluczowych dla rozwoju procesów obwodowej i ośrodkowej sensytyzacji. Procesy te klinicznie manifestują się napadami palącego, parzącego bólu, czasami podobnego w swoim charakterze do rażenia prądem elektrycznym oraz obecnością parestezji, dyzestezji, hiperalgezji lub hiperpatii. Dlatego też u tych pacjentów należy wdrożyć właściwe postępowanie terapeutyczne z zastosowaniem leków adiuwantowych (koanalgetyków). W celu zahamowania aktywacji receptorów NMDA u pacjentów w warunkach szpitalnych można zastosować zarówno ketaminę, jak i dożylny wlew siarczanu magnezu (MgSO4), który jest naturalnym blokerem kanału jonowego dla wapnia sprzężonego z receptorem NMDA, a więc hamuje transport jonów kluczowych do rozwoju procesów nocycepcji (bólowych) w układzie nerwowym. Także leki przeciwpadaczkowe z grupy gabapentynoidów: gabapentyna i pregabalina, a także walproiniany, łącząc się z kanałem dla jonów wapnia (VGCa++C), modulują jego aktywność i hamują uwalnianie pronocyceptywnych neuroprzekaźników (glutaminianów) i w konsekwencji aktywację receptorów NMDA oraz rozwój procesów sensytyzacji. Gabapentynoidy stosowane są zazwyczaj w późniejszym okresie leczenia chorego z objawami bólu neuropatycznego, dostępne są bowiem tylko w preparatach do stosowania doustnego. Natomiast w bezpośrednim okresie po zabiegu i urazie, który obejmuje także struktury układu nerwowego, należy u chorych stabilnych krążeniowo rozważyć zastosowanie lidokainy we wlewie dożylnym (1–2 razy w ciągu doby lub w ciągłym wlewie) [2, 3, 5]. Działanie lidokainy przyczynia się do wygaszenia ognisk ektopowych pobudzeń w uszkodzonych neuronach, zmniejsza odpowiedź zapalną organizmu na uraz oraz uwalnianie prozapalnych cytokin po urazie, redukuje ponadto zapotrzebowanie na opioidy. Dawkowanie leków adiuwantowych zebrano w tabeli 3.

Piśmiennictwo

1. Kompendium leczenia bólu. Malec Milewska M., Woroń J. (red.). Medical Education, Warszawa 2012. 
2. Farmakoterapia bólu. Dobrogowski J., Wordliczek J., Woroń J. (red.). Termedia, Poznań 2014.
3. Macintyre P.E., Schug S.A. Acute pain management - a practical guide. CRC Press, Ohio 2015. 
4. Martin A.R. et al. Acute pain from the perspective of minor trauma patients treated at the emergency unit. Rev Gaúcha Enferm. 2015; 36: 14-20.
5. Oyler D.R. et al. Nonopioid management of acute pain associated with trauma: Focus on pharmacologic options. J Trauma Acute Care Surg. 2015; 79: 475–483.
6. Sampson F.C. et al. Interventions to improve the management of pain in emergency departments: systematic review and narrative synthesis. Emerg Med J. 2014; 31: e9–e18. 
7. Sin B. et al. The Use of Subdissociative-dose Ketamine for Acute Pain in the Emergency Department. Academic Emergency Medicine 2015; 22: 251–257.
8. Thomas S.H. Management of pain in the emergency department. ISRN Emergency Medicine 2013; 13: 1–19.
9. Wordliczek J., Zajączkowska R. Uśmierzanie bólu pourazowego. Med. Prakt. Chir. 2012; 3: 9–16.