Leczenie osteoporozy

W 1820 r. francuski anatomopatolog Lobstein opisał zmiany w kościach w przebiegu osteoporozy [1].
Definicja osteoporozy została jednak sformułowana przez Światową Organizację Zdrowia (World Health Organization − WHO) dopiero w 1993 r. Osteoporozą określono ogólnoustrojową chorobę kości, prowadzącą do obniżenia mineralnej masy kostnej i do zmian mikroarchitektury tkanki kostnej, w wyniku których kość staje się bardziej podatna na złamania.
Definicja ta została uzupełniona w 2001 r. przez Narodowy Instytut Zdrowia i Narodową Fundację Osteoporozy Stanów Zjednoczonych stwierdzeniem, że osteoporoza charakteryzuje się obniżoną wytrzymałością mechaniczną kości, wynikającą z gęstości mineralnej i jakości kości [2, 3].

Patomechanizm

W kościach toczą się dwa procesy: modelacja i remodelacja. Modelacja dotyczy wzrostu kości na długość i szerokość. Remodelacja dotycząca zarówno kości korowej, jak i beleczkowej, odpowiada za wzrost kości i jej przebudowę. Zakłócenie równowagi kościotworzenia i resorpcji kości, trwające przy prawidłowym tzw. obrocie kostnym ok. 4−5 miesięcy, występuje w wielu chorobach, m.in. w osteoporozie. 
Istotą osteoporozy jest przewaga procesu resorpcji kości nad jej tworzeniem. Proces ten jest bardzo złożony. Może dotyczyć ilościowych zaburzeń budowy kości (masy, gęstości mineralnej, wielkości) oraz zaburzeń jakościowych (makroarchitektury, czyli geometrii, mikroarchitektury, czyli utkania beleczkowatego, metabolicznego obrotu kostnego, czyli resorpcji i kościotworzenia, własności materiałowych, czyli mineralizacji, mikrouszkodzeń oraz usieciowania kolagenu). Prowadzi do ścieńczenia i zanikania kości, rozrywania beleczek kości gąbczastej i zwiększenia porowatości kości korowej. 

Podział

Podstawowy podział klasyfikacyjny osteoporozy wyróżnia postać pierwotną i wtórną.
Osteoporoza pierwotna dzieli się na: 

• osteoporozę idiopatyczną: młodzieńczą (o nieustalonej jednoznacznie patogenezie),
• osteoporozę inwolucyjną: pomenopauzalną i w mniejszym zakresie poandropauzalną (związane ze spadkiem produkcji hormonów) oraz starczą (związaną ze spadkiem aktywności 1α-hydroksylazy i obniżeniem syntezy aktywnej formy witaminy D).

Osteoporoza wtórna powstaje w przebiegu różnych chorób mających wpływ na jakość tkanki kostnej (nowotwory, przewlekłe choroby endokrynologiczne, hematologiczne, układu ruchu, przewodu pokarmowego, nerek) oraz w wyniku przewlekłej farmakoterapii (glikokortyko-
steroidy, antykoagulanty itd.) [4, 5].

Częstość występowania

Częstość występowania osteoporozy zależy od przyczyny jej powstania. Uważa się, że w Polsce choruje na osteoporozę ponad 2 miliony osób po 50. roku życia (co trzecia  kobieta i co piąty mężczyzna) i u większości z nich choroba jest powikłana złamaniami [5−7].

Złamania osteoporotyczne

Złamanie osteoporotyczne to tzw. złamanie niskoenergetyczne, czyli niewspółmierne do siły upadku, zwykle upadek z własnej wysokości. Dotyczy najczęściej trzonów kręgowych, dalszego odcinka kości promieniowej, bliższego końca kości udowej (b.k.k.u.), bliższego końca kości ramiennej, żeber, miednicy i bliższego końca kości piszczelowej.
Szacuje się, że w 2010 r. w Polsce było ok. 2 701 tys. osób ze złamaniami osteoporotycznymi (w tym 83% kobiet), a roczny koszt leczenia tych złamań w Polsce wyniósł 2 966 000 tys. zł. Częstość występowania w Polsce złamań b.k.k.u. u kobiet powyżej 50. roku życia wynosi według danych Narodowego Funduszu Zdrowia 285/100 000. Ryzyko kolejnego złamania b.k.k.u. wzrasta u nich 6-krotnie (po złamaniu kręgosłupa – 2,5-krotnie, po złamaniu dalszego końca kości promieniowej – 2-krotnie) [6].

Czynniki ryzyka złamań

Ze względu na złożony mechanizm powstawania osteoporozy ryzyko złamania zależy nie tylko od mineralnej gęstości kości (bone mineral density − BMD), ale i od czynników pozaszkieletowych. Są nimi: 

• płeć żeńska, 
• zaawansowany wiek, 
• niski wskaźnik masy ciała (body mass index − BMI), 
• przyspieszony metaboliczny obrót kostny, 
• wcześniej przebyte złamania niskoenergetyczne, 
• złamania b.k.k.u. u rodziców, 
• niektóre choroby (nadczynność tarczycy, przewlekłe choroby układu ruchu, przewodu pokarmowego, nerek),
• wczesna menopauza, 
• leki (m.in. glikokortykosteroidy, leki przeciwpadaczkowe, nasenne, antykoagulanty),
• czynniki żywieniowe (głodówka i diety redukcyjne),
• czynniki środowiskowe (rasa biała i żółta, nikotynizm, nadmierne spożycie alkoholu, obniżona aktywność fizyczna, zaburzenia widzenia i równowagi, chłodny i wilgotny klimat) [4, 5].

Diagnostyka osteoporozy

Diagnostyka osteoporozy opiera się na wywiadzie dotyczącym opisanych czynników ryzyka, badaniu fizykalnym, badaniach laboratoryjnych, obrazowych, wyjątkowo morfologicznych.
W badaniu przedmiotowym zwraca uwagę:

• obniżenie wzrostu,
• objaw „jodełki” – symetryczne fałdy na plecach, spowodowane obniżaniem się kręgów,
• pogłębienie lordozy lędźwiowej,
• kifoza piersiowa – „garb wdowi”.

Rutynowe badania laboratoryjne mogą być pomocne wyłącznie w różnicowaniu choroby. Diagnostyka różnicowa niskiej BMD oraz złamań niskoenergetycznych powinna objąć przede wszystkim lite nowotwory kości, białaczki, szpiczaki, chłoniaki, osteomalację, nadczynność tarczycy i inne przewlekłe choroby. Celem wykluczenia innych chorób, poza badaniami charakteryzującymi poszczególne z nich, istotne jest oznaczenie w surowicy stężenia wapnia i fosforanów oraz ocena ich wydalania z moczem. Pomocne może być oznaczenie w surowicy stężenia frakcji kostnej fosfatazy alkalicznej jako markera kościotworzenia. Oznaczanie innych markerów kościotworzenia (osteokalcyny, N-końcowego propeptydu prokolagenu typu I) oraz markerów resorpcji kości (C- i N-telepeptydu, deoksy- i pirydynoliny) oceniających tzw. obrót kostny jest wartościowe, ale bardzo kosztowne, co ogranicza praktycznie ich stosowanie.
Mineralną gęstość kości bada się obecnie rutynowo za pomocą densytometrii (dual X-ray absortiometry − DXA) w b.k.k.u. oraz w kręgosłupie lędźwiowym. Zmiany osteoporotyczne w kręgosłupie widoczne są najwcześniej, ale u osób w podeszłym wieku ze względu na zmiany zwyrodnieniowe ta projekcja jest niewiarygodna. Badanie densytometryczne ocenia stopień pochłaniania wiązki promieni rentgenowskich przenikających tkankę kostną w dwuwymiarowym obrazie. Punktem odniesienia jest tzw. szczytowa masa kostna (T-score) lub, co przydatne jest w ocenie badania u dzieci oraz u kobiet poniżej 40. roku życia,
masa kostna zależna od wieku i płci (Z-score). U kobiet po menopauzie i u mężczyzn powyżej 50. roku życia T-score poniżej −2,5 SD przy obecności czynników ryzyka sugeruje osteoporozę, od −1 do −2,5 SD osteopenię. Nowoczesne aparaty DXA pozwalają na ocenę deformacji kręgów (morfometria), ocenę wytrzymałości szyjki kości udowej, ocenę składu ciała oraz ocenę wskaźnika kości beleczkowej, czyli mikroarchitektury kości (jakości).
Radiologiczna ocena morfometryczna zniekształceń kręgów informuje tylko pośrednio o uszkodzeniu mikroarchitektury kości beleczkowej. 
Bardzo dokładnym, ale bardzo drogim, mało dostępnym i rzadko wykorzystywanym badaniem oceniającym jakość nawet pojedynczej beleczki kostnej jest ilościowa tomografia komputerowa. 
Do badań przesiewowych oceny BMD wykorzystuje się niekiedy badanie stopnia osłabienia częstotliwości bądź szybkości szerokopasmowej wiązki ultradźwięków w ilościowej ultrasonografii.
Wyjątkowo wykonywanym badaniem ze względu na inwazyjność, ale niekiedy koniecznym dla różnicowania rzadkich chorób kości jest biopsja kości i morfologiczne badanie bioptatu [4, 5]. 

Leczenie osteoporozy

Na podstawie oceny parametrów ryzyka i wartości BMD oblicza się tzw. metodą FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) bezwzględne ryzyko złamania, które powinno być podstawą decyzji terapeutycznych. Kalkulator FRAX może być stosowany u osób powyżej 45. roku życia. Rozpoznanie osteoporozy wyłącznie na podstawie badania DXA jest błędne. Decyzje terapeutyczne mogą być podjęte wyłącznie w połączeniu z wywiadem, badaniem przedmiotowym oraz oceną czynników ryzyka określających prawdopodobieństwo złamania najczęściej w perspektywie 10 lat.
W 2017 r. na podstawie najnowszego piśmiennictwa, a także zaleceń WHO, Europejskiej Federacji Towarzystw Ortopedycznych, Amerykańskiej Akademii Chirurgów Ortopedycznych, Brytyjskiego Towarzystwa Ortopedycznego i Międzynarodowej Fundacji Osteoporozy uaktualniono wydane w 2012 r. i zaprezentowano jako oficjalny dokument krajowego konsultanta w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu oraz prezesa Polskiego Towarzystwa Ortopedycznego i Traumatologicznego (autor prowadzący prezes Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii) Zasady profilaktyki, rozpoznawania i leczenia osteoporotycznych złamań kości.
W 2017 r. zaktualizowano także opracowane w 2013 r. przez grupę Wielodyscyplinarnego Forum Osteoporotycznego, złożoną z ekspertów Towarzystw Naukowych Ortopedii i Traumatologii, Rehabilitacji, Gerontologii, Reumatologii, Medycyny Rodzinnej, Diabetologii, Diagnostyki Laboratoryjnej, Andropauzy i Menopauzy, Endokrynologii, Radiologii oraz Grupy STENKO (Stowarzyszenie Entuzjastów Zdrowych Kości z Konieczności), na podstawie najnowszego piśmiennictwa, analizy dostępności leków i ich refundację oraz organizację lecznictwa w Polsce – Zalecenia postępowania diagnostycznego i terapeutycznego w osteoporozie w Polsce. 
Zgodnie z tymi zasadami i zaleceniami jedynie w przypadku obecności czynników ryzyka złamań według FRAX PL (według WHO) ≤ 5% wystarczająca jest profilaktyka w postaci modyfikacji stylu życia i eliminacji potencjalnych czynników ryzyka, odpowiedniej diety bogatej w wapń oraz suplementacji wapniem i witaminą D. Jeżeli obecność czynników ryzyka złamań według kalkulatora ryzyka złamania dla populacji polskiej − FRAX PL − wynosi pomiędzy 5% a 10%, a także powyżej 10%, obowiązuje diagnostyka różnicowa, pomiar DXA, wykonanie badań biochemicznych i opcjonalnie markerów obrotu kostnego. O rodzaju leczenia farmakologicznego i/lub tylko opisanym wyżej postępowaniu profilaktycznym zdecyduje lekarz. W przypadku chorych powyżej 50. roku życia stwierdzenie FRAX powyżej 10% i BMD poniżej 2,5 zobowiązuje do wdrożenia farmakoterapii. Także wystąpienie złamania niskoenergetycznego w głównej lokalizacji, przy nawet tylko osteopenii, poza leczeniem złamania i rehabilitacją zobowiązuje do leczenia farmakologicznego. W obu sytuacjach konieczne jest również wdrożenie postępowania profilaktycznego, diagnostyki różnicowej i laboratoryjnej oraz programu profilaktyki upadków. 
Na szczególne podkreślenie zasługuje zalecenie bezwzględnego wskazania do kompleksowego, wielospecjalistycznego leczenia każdego przebytego złamania niskoenergetycznego w osteoporozie pierwotnej i wtórnej, ponieważ każde takie złamanie zwiększa ryzyko kolejnych złamań [6, 7].
Wybór leku zawsze powinien być uzgodniony między lekarzem i pacjentem, głównie ze względu na sposób (droga podania, częstość dawkowania) podawania różnych leków (tab. 1). Ponadto na przykład bisfosfoniany doustne wymagają reżimu przyjmowania na czczo z popijaniem wyłącznie wodą i pozostawaniem w pozycji siedzącej, a jeszcze właściwiej − stojącej przez ok. pół godziny. 
Opublikowane zasady i zalecenia profilaktyki, diagnostyki i terapii złamań osteoporotycznych i osteoporozy bardzo szczegółowo omawiają postępowanie terapeutyczne.
Szczególnej uwagi wymagają niektóre zalecenia dotyczące farmakoterapii:

• ze względu na możliwość nasilenia resorpcji kostnej konieczne jest po zakończeniu terapii denosumabem zastosowania innego leku antyresorpcyjnego, 
• po zakończeniu przeważnie dwuletniej terapii parathormonem zaleca się również kontynuowanie terapii lekiem antyresorpcyjnym; odwrotna kolejność leczenia nie jest zalecana,
• mimo udowodnionego działania przeciwzłamaniowego ze względu na możliwość wystąpienia poważnych powikłań chorobowych Europejska Agencja Leków nie zaleca obecnie stosowania w terapii osteoporozy u kobiet po menopauzie hormonalnej terapii zastępczej, a stosowanie selektywnych modulatorów receptora estrogenowego (SERM) zaleca w sposób ograniczony, 
• z tego samego powodu u wszystkich chorych wyłącznie w sposób ograniczony zaleca stosowanie ranelinianu strontu. 

Wdrożenie farmakoterapii wymaga corocznego monitorowania, z decyzją co 3−5 lat o zmianie leku w przypadku braku poprawy bądź o przerwaniu leczenia. 
Wymagane spożycie wapnia w leczeniu osteoporozy wynosi 1200 mg/dobę, białka − 1,2 g/kg m.c./dobę, potasu − ok. 3500 mg/dobę, magnezu – powyżej 300 mg/dobę. Po wyrównaniu stężenia 25(OH)D w surowicy dzienna podaż witaminy D powinna wynosić minimum 800 j.m./dobę. Istotną rolę w leczeniu odgrywa ocena ogólnego stanu pacjenta, zwłaszcza jego układu kostno-stawowo-mięśniowego i jego monitorowanie pod kątem przewlekłych chorób układu ruchu, zwłaszcza sarkopenii, miopatii, a także zespołu „kruchości”, chorób nerek, chorób nowotworowych, endokrynopatii, zwłaszcza cukrzycy i chorób tarczycy, 
przewlekłego stosowania glikokortykosteroidów itd. [7]

* leki obecnie niedostępne w Polsce
p.o. (per os) – doustnie; i.v. (intra venous) – dożylnie; s.c. (sub cutaneus) – podskórnie 
GIO (glucocorticoid induced osteoporosis) – osteoporoza wywołana stosowaniem glikokortykosteroidów

Powikłania leczenia farmakologicznego osteoporozy

U ok. 5% chorych leczonych doustnymi bisfosfonianami występują powikłania ze strony przewodu pokarmowego. U ok. 1/10 000 chorych leczonych bisfosfonianami lub denosumabem obserwuje się występowanie jałowej martwicy żuchwy. Z podobną częstością mogą wystąpić u tych chorych atypowe (zmęczeniowe) złamania kości udowej [6, 7].

Komentarz

Ze względu na starzenie się społeczeństwa polskiego osteoporoza i jej powikłania w postaci złamań stanowią duży problem epidemiologiczny.
Opublikowane ostatnio, po pięciu latach od poprzednich, aktualizacje zasad profilaktyki, rozpoznawania i leczenia osteoporotycznych złamań kości oraz aktualizacje zaleceń postępowania diagnostycznego i leczniczego w osteoporozie, zgodne ze światowymi standardami, stanowią bardzo ważny przewodnik dla lekarzy wszystkich specjalizacji.
Powyższe opracowanie sygnalizuje zawarte w nich najważniejsze tezy. 

PIŚMIENNICTWO

1. Beck B.R., Shoemaker M.R. Osteoporosis: understanding key risk factors and therapeuticoptions. Phys Sportsmed 2000; 28: 69–84.
2. World Health Organisation. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis WHO Technical Rapport Series 843, WHO, Geneve, 1994
3. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. NIH Consensus Development Panel on Osteo-porosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 2001; 285: 785–795.
4. Rutkowska-Sak L., Słowińska I. Osteoporoza. Standardy Medyczne 2007; 4: 578–582
5. Głuszko P. Osteoporoza. W: Postępy reumatologii klinicznej. Zimmermann-Górska I. (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2015; 369–389.
6. Czubak J., Synder M., Czerwiński E. Zasady profilaktyki, rozpoznawania i leczenia osteoporotycznych złamań kości. Ortop Traumatol Rehabil 2017; 5: 469–496.
7. Lorenc R., Głuszko P., Franek E. i wsp. Zalecenia postępowania diagnostycznego i leczniczego w osteoporozie w Polsce. Aktualizacja 2017. Endokrynol Pol 2017; 68 (A): 1–18.