Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki ortopedy

28 listopada 2018

NR 12 (Listopad 2018)

Leczenie osteoporozy

0 244

W artykule przedstawiono podstawowe informacje dotyczące osteoporozy: definicję, patomechanizm, podział, czynniki ryzyka złamań osteoporotycznych oraz częstość występowania osteoporozy i złamań osteoporotycznych. Omówiono także obowiązujące obecnie, zgodne ze światowymi standardami, zalecenia dotyczące postępowania diagnostycznego i leczniczego w osteoporozie w Polsce, a także profilaktyki. Podano zasady diagnozowania i rozpoznawania. Przedstawiono dostępne w Polsce leki stosowane w leczeniu osteoporozy oraz zakres ich działania, zasady dawkowania i działania niepożądane. Zwrócono uwagę na konieczność wspólnego uzgodnienia przez lekarza i pacjenta farmakoterapii.

W 1820 r. francuski anatomopatolog Lobstein opisał zmiany w kościach w przebiegu osteoporozy [1].
Definicja osteoporozy została jednak sformułowana przez Światową Organizację Zdrowia (World Health Organization − WHO) dopiero w 1993 r. Osteoporozą określono ogólnoustrojową chorobę kości, prowadzącą do obniżenia mineralnej masy kostnej i do zmian mikroarchitektury tkanki kostnej, w wyniku których kość staje się bardziej podatna na złamania.
Definicja ta została uzupełniona w 2001 r. przez Narodowy Instytut Zdrowia i Narodową Fundację Osteoporozy Stanów Zjednoczonych stwierdzeniem, że osteoporoza charakteryzuje się obniżoną wytrzymałością mechaniczną kości, wynikającą z gęstości mineralnej i jakości kości [2, 3].

Patomechanizm

W kościach toczą się dwa procesy: modelacja i remodelacja. Modelacja dotyczy wzrostu kości na długość i szerokość. Remodelacja dotycząca zarówno kości korowej, jak i beleczkowej, odpowiada za wzrost kości i jej przebudowę. Zakłócenie równowagi kościotworzenia i resorpcji kości, trwające przy prawidłowym tzw. obrocie kostnym ok. 4−5 miesięcy, występuje w wielu chorobach, m.in. w osteoporozie. 
Istotą osteoporozy jest przewaga procesu resorpcji kości nad jej tworzeniem. Proces ten jest bardzo złożony. Może dotyczyć ilościowych zaburzeń budowy kości (masy, gęstości mineralnej, wielkości) oraz zaburzeń jakościowych (makroarchitektury, czyli geometrii, mikroarchitektury, czyli utkania beleczkowatego, metabolicznego obrotu kostnego, czyli resorpcji i kościotworzenia, własności materiałowych, czyli mineralizacji, mikrouszkodzeń oraz usieciowania kolagenu). Prowadzi do ścieńczenia i zanikania kości, rozrywania beleczek kości gąbczastej i zwiększenia porowatości kości korowej. 

Podział

Podstawowy podział klasyfikacyjny osteoporozy wyróżnia postać pierwotną i wtórną.
Osteoporoza pierwotna dzieli się na: 

  • osteoporozę idiopatyczną: młodzieńczą (o nieustalonej jednoznacznie patogenezie),
  • osteoporozę inwolucyjną: pomenopauzalną i w mniejszym zakresie poandropauzalną (związane ze spadkiem produkcji hormonów) oraz starczą (związaną ze spadkiem aktywności 1α-hydroksylazy i obniżeniem syntezy aktywnej formy witaminy D).

Osteoporoza wtórna powstaje w przebiegu różnych chorób mających wpływ na jakość tkanki kostnej (nowotwory, przewlekłe choroby endokrynologiczne, hematologiczne, układu ruchu, przewodu pokarmowego, nerek) oraz w wyniku przewlekłej farmakoterapii (glikokortyko-
steroidy, antykoagulanty itd.) [4, 5].

Częstość występowania

Częstość występowania osteoporozy zależy od przyczyny jej powstania. Uważa się, że w Polsce choruje na osteoporozę ponad 2 miliony osób po 50. roku życia (co trzecia  kobieta i co piąty mężczyzna) i u większości z nich choroba jest powikłana złamaniami [5−7].

Złamania osteoporotyczne

Złamanie osteoporotyczne to tzw. złamanie niskoenergetyczne, czyli niewspółmierne do siły upadku, zwykle upadek z własnej wysokości. Dotyczy najczęściej trzonów kręgowych, dalszego odcinka kości promieniowej, bliższego końca kości udowej (b.k.k.u.), bliższego końca kości ramiennej, żeber, miednicy i bliższego końca kości piszczelowej.
Szacuje się, że w 2010 r. w Polsce było ok. 2 701 tys. osób ze złamaniami osteoporotycznymi (w tym 83% kobiet), a roczny koszt leczenia tych złamań w Polsce wyniósł 2 966 000 tys. zł. Częstość występowania w Polsce złamań b.k.k.u. u kobiet powyżej 50. roku życia wynosi według danych Narodowego Funduszu Zdrowia 285/100 000. Ryzyko kolejnego złamania b.k.k.u. wzrasta u nich 6-krotnie (po złamaniu kręgosłupa – 2,5-krotnie, po złamaniu dalszego końca kości promieniowej – 2-krotnie) [6].

Czynniki ryzyka złamań

Ze względu na złożony mechanizm powstawania osteoporozy ryzyko złamania zależy nie tylko od mineralnej gęstości kości (bone mineral density − BMD), ale i od czynników pozaszkieletowych. Są nimi: 

  • płeć żeńska, 
  • zaawansowany wiek, 
  • niski wskaźnik masy ciała (body mass index − BMI), 
  • przyspieszony metaboliczny obrót kostny, 
  • wcześniej przebyte złamania niskoenergetyczne, 
  • złamania b.k.k.u. u rodziców, 
  • niektóre choroby (nadczynność tarczycy, przewlekłe choroby układu ruchu, przewodu pokarmowego, nerek),
  • wczesna menopauza, 
  • leki (m.in. glikokortykosteroidy, leki przeciwpadaczkowe, nasenne, antykoagulanty),
  • czynniki żywieniowe (głodówka i diety redukcyjne),
  • czynniki środowiskowe (rasa biała i żółta, nikotynizm, nadmierne spożycie alkoholu, obniżona aktywność fizyczna, zaburzenia widzenia i równowagi, chłodny i wilgotny klimat) [4, 5].

Diagnostyka osteoporozy

Diagnostyka osteoporozy opiera się na wywiadzie dotyczącym opisanych czynników ryzyka, badaniu fizykalnym, badaniach laboratoryjnych, obrazowych, wyjątkowo morfologicznych.
W badaniu przedmiotowym zwraca uwagę:

  • obniżenie wzrostu,
  • objaw „jodełki” – symetryczne fałdy na plecach, spowodowane obniżaniem się kręgów,
  • pogłębienie lordozy lędźwiowej,
  • kifoza piersiowa – „garb wdowi”.

Rutynowe badania laboratoryjne mogą być pomocne wyłącznie w różnicowaniu choroby. Diagnostyka różnicowa niskiej BMD oraz złamań niskoenergetycznych powinna objąć przede wszystkim lite nowotwory kości, białaczki, szpiczaki, chłoniaki, osteomalację, nadczynność tarczycy i inne przewlekłe choroby. Celem wykluczenia innych chorób, poza badaniami charakteryzującymi poszczególne z nich, istotne jest oznaczenie w surowicy stężenia wapnia i fosforanów oraz ocena ich wydalania z moczem. Pomocne może być oznaczenie w surowicy stężenia frakcji kostnej fosfatazy alkalicznej jako markera kościotworzenia. Oznaczanie innych markerów kościotworzenia (osteokalcyny, N-końcowego propeptydu prokolagenu typu I) oraz markerów resorpcji kości (C- i N-telepeptydu, deoksy- i pirydynoliny) oceniających tzw. obrót kostny jest wartościowe, ale bardzo kosztowne, co ogranicza praktycznie ich stosowanie.
Mineralną gęstość kości bada się obecnie rutynowo za pomocą densytometrii (dual X-ray absortiometry − DXA) w b.k.k.u. oraz w kręgosłupie lędźwiowym. Zmiany osteoporotyczne w kręgosłupie widoczne są najwcześniej, ale u osób w podeszłym wieku ze względu na zmiany zwyrodnieniowe ta projekcja jest niewiarygodna. Badanie densytometryczne ocenia stopień pochłaniania wiązki promieni rentgenowskich przenikających tkankę kostną w dwuwymiarowym obrazie. Punktem odniesienia jest tzw. szczytowa masa kostna (T-score) lub, co przydatne jest w ocenie badania u dzieci oraz u kobiet poniżej 40. roku życia,
masa kostna zależna od wieku i płci (Z-score). U kobiet po menopauzie i u mężczyzn powyżej 50. roku życia T-score poniżej −2,5 SD przy obecności czynników ryzyka sugeruje osteoporozę, od −1 do −2,5 SD osteopenię. Nowoczesne aparaty DXA pozwalają na ocenę deformacji kręgów (morfometria), ocenę wytrzymałości szyjki kości udowej, ocenę składu ciała oraz ocenę wskaźnika kości beleczkowej, czyli mikroarchitektury kości (jakości).
Radiologiczna ocena morfometryczna zniekształceń kręgów informuje tylko pośrednio o uszkodzeniu mikroarchitektury kości beleczkowej. 
Bardzo dokładnym, ale bardzo drogim, mało dostępnym i rzadko wykorzystywanym badaniem oceniającym jakość nawet pojedynczej beleczki kostnej jest ilościowa tomografia komputerowa. 
Do badań przesiewowych oceny BMD wykorzystuje się niekiedy badanie stopnia osłabienia częstotliwości bądź szybkości szerokopasmowej wiązki ultradźwięków w ilościowej ultrasonografii.
Wyjątkowo wykonywanym badaniem ze względu na inwazyjność, ale niekiedy koniecznym dla różnicowania rzadkich chorób kości jest biopsja kości i morfologiczne badanie bioptatu [4, 5]. 

Leczenie osteoporozy

Na podstawie oceny parametrów ryzyka i wartości BMD oblicza się tzw. metodą FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) bezwzględne ryzyko złamania, które powinno być podstawą decyzji terapeutycznych. Kalkulator FRAX może być stosowany u osób powyżej 45. roku życia. Rozpoznanie osteoporozy wyłącznie na podstawie badania DXA jest błędne. Decyzje terapeutyczne mogą być podjęte wyłącznie w połączeniu z wywiadem, badaniem przedmiotowym oraz oceną czynników ryzyka określających prawdopodobieństwo złamania najczęściej w perspektywie 10 lat.
W 2017 r. na podstawie najnowszego piśmiennictwa, a także zaleceń WHO, Europejskiej Federacji Towarzystw Ortopedycznych, Amerykańskiej Akademii Chirurgów Ortopedycznych, Brytyjskiego Towarzystwa Ortopedycznego i Międzynarodowej Fundacji Osteoporozy uaktualniono wydane w 2012 r. i zaprezentowano jako oficjalny dokument krajowego konsultanta w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu oraz prezesa Polskiego Towarzystwa Ortopedycznego i Traumatologicznego (autor prowadzący prezes Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii) Zasady profilaktyki, rozpoznawania i leczenia osteoporotycznych złamań kości.
W 2017 r....

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 4 wydaia czasopisma "Praktyczna Ortopedia i Traumatologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy