Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki ortopedy

31 sierpnia 2018

NR 11 (Sierpień 2018)

Zastosowanie sulodeksydu w leczeniu obrzęków po operacjach palucha koślawego

679

Zabieg operacyjny korekcji palucha koślawego jest częstą procedurą wykonywaną w wielu Oddziałach Ortopedycznych. Procedura ta niesie za sobą wiele komplikacji. Jednym z pojawiających się problemów, w szczególności uciążliwych dla pacjenta, jest obrzęk towarzyszący po zabiegu operacyjnym. Sulodeksyd jest lekiem, który zmniejsza obrzęk pooperacyjny. Pacjentom poddanym procedurze plastyki palucha koślawego podawaliśmy 2 razy dziennie po jednej tabletce sulodeksydu. Terapię rozpoczynaliśmy po zakończonym podawaniu heparyny drobnocząsteczkowej. W badanej grupie zauważyliśmy znaczące zmniejszenie obrzęku w badanym okresie. Pacjenci po zastosowanej terapii sulodeksydem byli bardziej zadowoleni z zastosowanego leczenia w badanym okresie. Stosowanie w okresie pooperacyjnym sulodeksydu zmniejsza obrzęk operowanej stopy oraz poprawia samopoczucie i zwiększa zadowolenie po wykonanym zabiegu.

Procedura chirurgicznej korekcji palucha koślawego wiąże się nieodzownie z pooperacyjną odpowiedzą zapalną uszkodzonych tkanek miękkich w postaci obrzęku stopy. Długotrwałe utrzymywanie się, może stanowić problem dla wielu pacjentów, którzy zostali poddani temu zabiegowi, jednak rzadko jest ono przedmiotem zainteresowania obserwacji klinicznej. Zmniejszenie obrzęku tkanek jest zaś jednym z najbardziej pożądanych celów leczenia pooperacyjnego pozwalającego na szybszą rekonwalescencję chorego.
Zamiarem naszego badania była ocena czasu trwania stanu zapalnego u pacjentów poddawanych osteotomii I kości śródstopia wraz z wycięciem kaletki [1], u których po zakończeniu profilaktyki przeciwzakrzepowej heparyną drobnocząsteczkową zastosowano leczenie sulodeksydem.

POLECAMY

Materiał i metody

W przeprowadzonym przez nas badaniu wzięło udział 20 pacjentów, w tym 14 kobiet oraz 6 mężczyzn, z bolesnym zapaleniem kaletki maziowej I stawu MTP stopy z deformacją koślawą palucha. Wszyscy pacjenci byli poddani jednostronnej plastyce palucha koślawego jednej ze stóp. Najmłodszy z pacjentów miał 27 lat, a najstarszy był w wieku 71 lat (średnia wieku pacjentów biorących udział w badaniu wynosiła  58,5 roku). Średnia masa ciała chorych wynosiła 61,4 ±8,6 kg. 
Wszyscy pacjenci przed zabiegiem chirurgicznym mieli wykonane zdjęcie radiologiczne w projekcjach przednio-tylnych oraz bocznych z obciążeniem kończyny. W ramach przygotowania do zabiegu każdy z zakwalifikowanych chorych miał zmierzony kąt intermetatarsalny (średnia 19 ±7 stopni) oraz kąt koślawości palucha (średnia 21 ±8 stopni).
Kontrolne rentgenogramy wykonywano bezpośrednio po operacji oraz ok. 6. tygodnia po zrealizowanej procedurze.
Każdy pacjent był operowany przez tego samego operatora. Do korekcji deformacji koślawej palucha wykorzystano technikę operacyjną osteotomii podgłowowej I kości śródstopia typu chevron ze stabilizacją wkrętem Herberta oraz osteotomię klinową paliczka proksymalnego według Akina ze stabilizacją skoblem Blounta [3, 4].
Każdy pacjent przed wykonanym zabiegiem chirurgicznym miał zmierzony obwód operowanej stopy [5, 6]. Pomiar wykonywany był na wysokości głów I i V kości śródstopia [1]. Badanie obwodu stopy wykonywano przed zabiegiem chirurgicznym, w 1. dobie po operacji (na oddziale szpitalnym), a następnie po tygodniu, po 2 tygodniach oraz po 6 tygodniach w ramach kontroli ambulatoryjnych w poradni ortopedycznej. Po 2 i po 6 tygodniach pytano pacjentów o poziom zadowolenia z zabiegu w skali 1–10 (gdzie: 1 – zły, 10 – bardzo dobry).
Operowanych pacjentów podzielono na 2 grupy: 10 pacjentów po zakończeniu 10-dniowej profilaktyki przeciwzakrzepowej z zastosowaniem heparyny drobnocząsteczkowej zaczęło przyjmować sulodeksyd w dawce 2 razy dziennie 250 LSU (2 razy po 1 tabletce) przez 25 dni; 10 pacjentów w grupie kontrolnej nie przyjmowało tego leku.

Wyniki

Autorzy przeanalizowali zebrane przez siebie wyniki 20 zabiegów chirurgicznych korekcji palucha koślawego. Nie odnotowano przypadku z zaburzeniami gojenia rany pooperacyjnej. Nie zaobserwowano także wtórnego przemieszczenia odłamów kostnych.
Wyniki kliniczne korekcji były satysfakcjonujące dla pacjentów. W pomiarach radiologicznych uzyskano znaczące zmniejszenie kąta intermetatarsalnego (12 ±3 stopnie) oraz znaczące zmniejszenie kąta koślawości palucha (13 ±4 stopnie).
Pomiary obwodu stopy świadczące o wielkości obrzęku w każdym wypadku miały tendencje do zmniejszania się (tab. 1–3). U pacjentów, u których zastosowano sulodeksyd w dawce 250 LSU 2 razy dziennie, obrzęk zmniejszał się istotnie szybciej (3,6%) niż bez stosowania sulodeskydu (spadek obrzęku o 2,3%) (tab. 4). 
Chorzy, którzy przyjmowali sulodeksyd, po 6 tygodniach od przeprowadzonej procedury stwierdzali (subiektywnie), że czują się lepiej (7,3 w skali do 10) niż ci, którzy go nie przyjmowali [4, 5].

Tab. 1. Obwód stopy na poziomie głów I i V kości śródstopia
Obwód stopy (cm)
  przed operacją 1. doba po operacji 1. doba po operacji 2 tygodnie po operacji 6 tygodni po operacji
Pacjenci przyjmujący sulodeksyd 23,1 (1,1) 24,8 (1,4) 23,5 (1,3) 22,8 22,0
Grupa kontrolna 22,8 (1,3) 24,6 (1,6) 23,2 (1,3) 22,6 22,1

 

Tab. 2. Zmniejszenie obrzęku pooperacyjnego względem 1. doby po operacji
Zmniejszenie obrzęku pooperacyjnego (%)
  1. doba po operacji tydzień po operacji 2 tygodnie po operacji 6 tygodni po operacji
Pacjenci przyjmujący sulodeksyd 100 94,7 91,9 88,7
Grupa kontrolna 100 94,3 91,9 89,8

 

Tab. 3. Zmniejszenie obrzęku pooperacyjnego między 2. a 6. tygodniem po operacji
Zmniejszenie obrzęku pooperacyjnego (%)
  2 tygodnie po operacji 6 tygodni po operacji
Pacjenci przyjmujący sulodeksyd 100 96,4
Grupa kontrolna 100 97,7

 

Tab. 4. Poziom zadowolenia z zabiegu w skali 1–10 (1 – niezadowolony, 10 – bardzo zadowolony)
  Poziom zadowolenia z zabiegu
2 tygodnie po operacji 6 tygodni po operacji
Pacjenci przyjmujący sulodeksyd 4,2 7,3
Grupa kontrolna 4,4 6,3

Dyskusja

Sulodeksyd jest lekiem zaliczanym do grupy pochodnych heparyny. Z chemicznego punktu widzenia jest mieszaniną naturalnych wielocukrów – glikozoaminoglikanów (80% siarczanu heparanu i 20% siarczanu dermatanu). Lek ten wykazuje działanie przeciwzakrzepowe związane głównie z hamowaniem czynnika Xa i agregacją płytek krwi oraz aktywacją układu fibrynolitycznego. Poprawia reologiczne właściwości krwi przez zmniejszenie stężenia fibrynogenu w osoczu, szczególnie u chorych zagrożonych zakrzepicą żylną. Ułatwia również regenerację tkanki łącznej [2]. 
Sulodeksyd przyjmowany może być zarówno w formie doustnej lub roztworu do wstrzykiwań domięśniowych. W interakcji z heparynami oraz doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi nasila ich działanie, dlatego nie może być stosowany w terapii równoległej. Podkreślić należy, że w odróżnieniu od leczenia UFH i doustnymi antykoagulantami sulodeksyd nie wymaga monitorowania laboratoryjnego, może być bezpiecznie stosowany w przewlekłej terapii pooperacyjnej ze względu na redukcję ryzyka powikłań w postaci krwawienia [2]. Po zastosowanej terapii sulodeskydem zauważono znaczące zmniejszenie obrzęku i większy poziom zadowolenia pacjenta z zabiegu. Dodatkową korzyścią była możliwość kontynuacji drogą doustną bezpiecznej profilaktyki przeciwzakrzepowej po zaprzestaniu stosowania heparyny drobnocząsteczkowej, co ma znaczenie u chorych ze zwiększoną liczbą czynników ryzyka zakrzepowego w układzie żylnym.
Nie można wyciągnąć daleko idących wniosków na podstawie tak małego badania, jednakże obiecujące wyniki skłaniają do stosowania sulodeksydu w dawce 2 razy dziennie po 250 LSU u pacjentów poddawanych procedurze plastyki palucha koślawego w redukcji obrzęku pooperacyjnego, szczególnie u osób ze zwiększonym ryzykiem zakrzepowym w zakresie układu żylnego.

Piśmiennictwo 

  1. Carlos Pique-Vidal: Foot thickness and swelling after hallux valgus correction with the Reverdin-Isham procedure: a 4-month follow-up study. J Foot Ankle Surg 2005; 11: 35–39.
  2. Andreozzi G.M. Sulodexide for the Prevention of Recurrent Venous Thromboembolism: The SURVET Study: a multicenter, randomized, double-blind, placebo controlled trial. Circulation 2015; 132: 1891–1897. 
  3. Neumann J.A., Reay K.D., Bradley K.E. i wsp. Staple fixation for akin proximal phalangeal osteotomy in the treatment of hallux valgus interphalangeus. Foot Ankle Int 2015; 36: 457–464.
  4. Lechler P., Feldmann C., Franz Xaver Kock F.X. i wsp. Clinical outcome after Chevron-Akin double osteotomy versus isolated Chevron procedure: a prospective matched group analysis. Arch Orthop Trauma Surg 2012; 132: 9–13.
  5. Moholkar K., Fenelon G. Diurnal variations in volume of the foot and ankle. J Foot Ankle Surg 2001; 40: 302–304.
  6. Perrin M., Guex JJ. Edema and leg volume: methods of assessment. Angiology 2000; 51: 9–12.

Przypisy