Dołącz do czytelników
Brak wyników

Racjonalna farmakoterapia bólu w chirurgii urazowo-ortopedycznej

Artykuł | 20 lipca 2018 | NR 5
227

Ortopeda w codziennej praktyce lekarskiej spotyka się z pacjentem z bólem. Właściwe postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne pozwala na uzyskanie wysokiej efektywności leczenia bólu. W terapii wskazane jest stosowanie leczenia multimodalnego, które pozwala na kojarzenie leków o wzajemnie uzupełniających się mechanizmach działania. Znajomość szczegółowych mechanizmów patofizjologicznych i profilu farmakokinetyczno-farmakodynamicznego analgetyków pozwala na skuteczne i bezpieczne prowadzenie leczenia. 

Wpraktyce lekarz specjalista chirurgii urazowo-ortopedycznej często spotyka się z bólem, który towarzyszy chorobom narządu ruchu, takim jak choroba zwyrodnieniowa stawów, bóle kręgosłupa oraz bóle krzyża. Właściwe postępowanie przeciwbólowe pozwala na poprawę jakości życia, zmniejsza ryzyko chronifikacji bólu oraz ułatwia leczenie rehabilitacyjne.

Choroba zwyrodnieniowa stawów

Choroba zwyrodnieniowa stawów (ChZS) jest procesem chorobowym prowadzącym do zaburzeń równowagi pomiędzy tworzeniem i degradacją chrząstki stawowej oraz podchrzęstnej części kości, obejmującym ostatecznie wszystkie tkanki stawu i powodującym w efekcie trwałe uszkodzenie strukturalne i upośledzenie funkcji stawu. Etiologia choroby jest wieloczynnikowa, a najistotniejsze są zmiany zapalne, metaboliczne i mechaniczne. Istotne są również predyspozycje genetyczne. Rodzinne występowanie zmian zwyrodnieniowych w stawach może świadczyć o pierwotnej postaci choroby zwyrodnieniowej.

Przyczyny wtórnej choroby zwyrodnieniowej stawów to zmiany urazowe, zmiany wrodzone, zaburzenia rozwojowe, choroby metaboliczne (np. choroby wywoływane przez kryształy), zaburzenia endokrynologiczne (np. niedoczynność tarczycy, nadczynność przytarczyc, cukrzyca), inne choroby kości i stawów (np. zapalenia stawów, martwica kości, choroba Pageta), neuropatie, inne choroby 
(np. hemofilia), a także nadmierna ruchomość stawów.

Częstość występowania szacuje się na 60% mężczyzn i 70% kobiet w wieku 65 lat [1, 2].

Do czynników ryzyka wystąpienia ChZS należą:

  • wiek,
  • płeć żeńska,
  • czynniki genetyczne,
  • rasa czarna,
  • nadwaga,
  • statyczne obciążanie stawów,
  • rodzaj wykonywanej pracy zawodowej,
  • aktywność fizyczna. 

Choroba i występujący w niej ból zwykle dotyka stawów biodrowych, kolanowych, stawów rąk, stawów kręgosłupa, rzadziej barkowych, łokciowych, skokowych i nadgarstkowych.

Ból o różnym nasileniu, zwykle przekraczającym NRS (ang. numerical rating scale) > 5, początkowo występujący tylko podczas ruchu w stawie, z czasem ulega eskalacji, powodując, że dolegliwości występują również w spoczynku i w nocy, a dodatkowo współistnieje krótkotrwała sztywność „startowa” stawu po okresie bezruchu, tkliwość stawu, ograniczenie zakresu ruchów w stawie, trzeszczenia, trwała deformacja stawu, okresowo lokalny odczyn zapalny – obrzęk i wysięk w stawie, niestabilność stawu, zaburzenia chodu [1, 2]. 

Ból związany z ChZS stanowi 20% przewlekłych dolegliwości bólowych na świecie, a epidemiologia wzrasta wraz z wiekiem i otyłością.

Główne cele leczenia ChZS to redukcja objawów i maksymalne spowolnienie progresji zmian chorobowych, co może zmniejszyć ich wpływ na sprawność i jakość życia pacjenta, zmniejszyć zapotrzebowanie na analgetyki i opóźnić leczenie operacyjne.

W 2014 r. European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) przedstawiło algorytm terapeutyczny dla choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego [1, 2]. Kluczowym zaleceniem jest łączne stosowanie metod niefarmakologicznych i farmakologicznych, ze szczególnym naciskiem na edukację chorego, redukcję wagi ciała w przypadku nadwagi i indywidualnie dobrane ćwiczenia (aerobowe, wzmacniające siłę mięśni). 
European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis opracowało czterostopniowy schemat postępowania.

Stopień pierwszy – podstawowe leczenie

W przypadku dolegliwości bólowych:

  • Paracetamol jako analgetyk pierwszego wyboru nie powinien być stosowany w monoterapii z uwagi na braku jego skuteczności w leczeniu zarówno ChZS, jak i bólu krzyża. Zaleca się stosowanie połączeń paracetamolu z tramadolem, a także dostępnych od niedawna połączeń deksketoprofenu z tramadolem. Połączenie to wykazuje synergizm hiperaddycyjny i jest szczególnie użytecznie, gdy ból ma charakter zapalny.
  • Deksketoprofen (DKP) i tramadol (TRAM)  charakteryzują się odmiennymi profilami farmakokinetycznymi. Deksketoprofen charakteryzuje się szybszym początkiem działania (tmax. wynosi ok. 0,25–0,75 godziny), z kolei najsilniejsze działanie przeciwbólowe TRAM można zaobserwować 1–4 godzin po podaniu i jego średni okres półtrwania wynosi 6 godzin. Dlatego oczekuje się, że skojarzenie DKP i TRAM zapewni efekt przeciwbólowy, który pojawi się szybko (cecha DKP) i będzie długotrwały (cecha TRAM) [8–10]. Skojarzenie DKP/TRAM może zapewnić korzyści większe niż w przypadku innych skojarzeń, np. paracetamol i kodeina. Dla DKP stwierdza się mniejszą częstość występowania toksyczności ze strony przewodu pokarmowego w porównaniu z większością niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), a dla TRAM stwierdza się niższą częstość występowania zdarzeń niepożądanych krążeniowo-oddechowych, zaś potencjał nadużywania leku jest porównywalny z innymi opioidami. Niemniej jednak oczekuje się, że skojarzenie DKP i TRAM zmniejszy częstość występowania zaparć, często obserwowanych w przypadku terapeutycznego podawania opioidów, ze względu na to, że DKP antagonizuje wpływ TRAM na pasaż przez przewód pokarmowy [8–10].
  • Skojarzenie DKP/TRAM charakteryzuje się działaniem przeciwbólowym i przeciwzapalnym. 
  • Przeciwbólowe działanie takiego połączenia ma miejsce przy niższych dawkach, niż byłyby wymagane dla każdej substancji osobno, aby zapewnić porównywalne działanie. Umożliwia to zmniejszenie odpowiednich dawek skutecznych, a tym samym zmniejszenie działań niepożądanych i zapewnienie korzyści w warunkach stosowania klinicznego [1–4].
  • Wolno działające leki objawowe stosowane w ChZS (ang. symptomatic slow acting drugs in ostheoarthritis – SYSADOA) – zalecane jest przewlekłe stosowanie siarczanu glukozaminy w jednorazowej dawce dziennej 1500 mg. Zastosowana na wczesnym etapie ChZS opóźnia powstawanie zmian strukturalnych w stawie (poziom EBM IA dla stawu kolanowego, hamuje zwężanie szpary stawowej w porównaniu z placebo), wykazuje większy efekt przeciwbólowy w porównaniu z paracetamolem, podobny do doustnie stosowanych NLPZ. W efekcie jej stosowanie opóźnia leczenie operacyjne oraz zmniejsza zapotrzebowanie na analgetyki, także NLPZ. Nie zaleca się natomiast stosowania suplementów diety zawierających głównie chlorowodorek glukozaminy. Badania wykazują także podobny modyfikujący efekt siarczanu chondroityny, w dawce 1000–1500 mg/dobę, na zmiany strukturalne chrząstki stawowej (poziom EBM IA dla stawu kolanowego i IB dla stawu biodrowego). Glukozamina i chondroityna często są stosowana łącznie w suplementach diety i z uwagi na brak badań wykazujących skuteczność nie są one zalecane. Zarówno siarczan glukozaminy, jak i siarczan chondroityny są dobrze tolerowane przez pacjentów, częstość występowania działań niepożądanych jest porównywalna z placebo [2].

Inne SYSADOA – diacereina, nieulegające zmydleniu oleje z awokado i soi mają potencjalny wpływ na przebieg ChZS. Badania wskazują ma modyfikujący wpływ diacereiny na zmiany strukturalne w chorobie zwyrodnieniowej stawu biodrowego.

Tab. 1. Maksymalne dobowe dawki niesteroidowych leków przeciwzapalnych

Nazwa leku Maksymalna dawka dobowa
aceklofenak 200 mg
acemetacyna
 
600 mg, dawek większych niż 180 mg na dobę nie należy 
stosować dłużej niż 7 dni
deksibuprofen
 
1200 mg
 
deksketoprofen 150 mg
 
diklofenak 150 mg
 
ibuprofen  3200 mg
 
indometacyna 150 mg
 
ketoprofen 200 mg
 
meloksykam 15 mg
 
nabumeton 2000 mg
 
naproksen 1500 mg
 
nimesulid 200 mg
 

 

W farmakoterapii bólu w ChZS w przypadku zaostrzeń zapalnych zalecane są NLPZ stosowane zarówno miejscowo, jak i ogólnoustrojowo. Miejscowe stosowanie NLPZ są skuteczne w farmakoterapii bólu w narządzie ruchu przy znacznie mniejszym ryzyku krwawienia z przewodu pokarmowego. Najczęstsze działanie niepożądane to reakcje skórne. Niesteroidowe leki przeciwzapalne są zalecane zwłaszcza u chorych powyżej 75. roku życia, ze współistniejącymi schorzeniami, zwiększonym ryzykiem krwawienia z przewodu pokarmowego, chorobami układu sercowo-naczyniowego i upośledzoną funkcją nerek. Wybór leku oraz jego postać powinny podlegać indywidualizacji [4–6].

NLPZ są klinicznie skuteczne i bezpieczne, dostępne w postaci aerozoli, żeli, maści, kremów, plastrów, mogą być podawane za pomocą jonoforezy lub fonoforezy. Skuteczne zwłaszcza w przypadkach nasilonego odczynu zapalnego w stawie, mogą być aplikowane kilka razy dziennie. W połączeniu z NLPZ stosowanym ogólnoustrojowo zapewniają właściwą penetrację leku do wszystkich struktur stawu i pozwalają zredukować dawkę leków stosowanych systemowo.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne należą do grupy analgetyków nieopioidowych, które wykazują działanie przeciwzapalne, przeciwbólowe i przeciwgorączkowe. Oprócz hamowania syntezy prostaglandyn mogą wpływać na inne istotne procesy patofizjologiczne, które uczestniczą w powstawaniu bólu nocyceptywnego o charakterze zapalnym. Działanie analgetyczne i przeciwzapalne tej grupy leków jest realizowane poprzez hamowanie ekspresji indukowalnej syntazy tlenku azotu, hamowanie aktywacji NF-κB (ang. nuclear factor kappa), aktywację układu lipoksyn oraz hamowanie aktywności substancji P. Dodatkowo działanie NLPZ może wynikać z aktywacji zarówno nadrdzeniowych szlaków cholinergicznych, jak i z aktywacji układu endogennych peptydów opiatopodobnych. Efekt ten jest istotnym mechanizmem działania przeciwbólowego niektórych NLPZ, a w szczególności DKP, ketoprofenu, a w mniejszym stopniu ibuprofenu [2, 6–8]. 

Warto pamiętać, że ketoprofen i DKP nie wchodzą w niekorzystne interakcje z kwasem acetylosalicylowym stosowanym w dawkach przeciwpłytkowych. Niektóre z NLPZ, np. nimesulid, hamują aktywność interleukin oraz czynnika martwicy nowotworów. Nimesulid może także wykazywać działanie przeciwhistaminowe oraz modulujące funkcję receptorów glikokortykoidowych. Dodatkowo z uwagi na wpływ na aktywność metaloproteinaz oraz kolagenazy wykazuje szczególny efekt przeciwzapalny i przeciwbólowy u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów kręgosłupa.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne znajdują dzisiaj zastosowanie w farmakoterapii bólu zapalnego, którego natężenie w skali numerycznej (NRS) nie przekracza wartości 4 (NRS = 0 – brak bólu, NRS = 10 – ból o najwyższym natężeniu, jakie może sobie wyobrazić pacjent). Oznacza to, że leki z grupy NLPZ charakteryzują się tzw. efektem pułapowym, co oznacza, że powyżej pewnej dawki nie obserwuje się dodatkowego działania przeciwbólowego i przeciwzapalnego, a jedynie znaczny przyrost objawów niepożądanych [2, 9, 10]. W tabeli 1 przedstawiono maksymalne dobowe dawki NLPZ.

Warto pamiętać, że NLPZ mają różne okresy półtrwania w osoczu, które nie muszą przekładać się na długość trwania zwłaszcza efektu przeciwbólowego tych leków. Jako przykład można podać DKP, którego okres półtrwania w osoczu wynosi 1,65 godziny, a efekt przeciwbólowy utrzymuje się do 8 godzin. Krótkim okresem półtrwania na obwodzie charakteryzuje się również ketoprofen. Podobnie jest z ibuprofenem, a lornoksykam charakteryzuje się okresem półtrwania ok. 3 godzin w osoczu, natomiast w stawach lek działa ok. 12 godzin. Różnice te mają wpływ na bezpieczeństwo stosowania NLPZ, gdyż te z krótkim okresem półtrwania w osoczu charakteryzują się mniej głęboką supresją wytwarzania prostaglandyn, które uczestniczą w cytoprotekcji licznych narządów i układów. Warto także wspomnieć, że NLPZ wykazują synergizm działania przeciwbólowego z: 

  • paracetamolem,
  • metamizolem,
  • analgetykami opioidowymi,
  • w ChZS z chondroityną i glukozaminą.

Warto także pamiętać, że na każdym etapie choroby należy uwzględnić metody niefarmakologiczne wykazujące synergizm działania z analgetykami.

Zaleca się skierowanie pacjenta do fizjoterapeuty, dobór wkładek do butów, ortez stawu kolanowego, odpowiedniego obuwia, stosowanie laski, kuli w celu odciążenia kończyny, miejscowe stosowanie termoterapii (okłady ciepłe, zimne), stosowanie ciepła głębokiego (ultradźwięki). Zalecana jest również terapia manualna stosowana łącznie z ćwiczeniami, taping rzepki, akupunktura (badania sugerują, że efekt jest niewielki). Badania wskazują zmniejszenie zapotrzebowania na analgetyki podczas stosowania przezskórnej elektrostymulacji nerwów (ang. transcutaneous electrical nerve stimulation – TENS) zalecanej przez American College of Rheumatology (ACR) jako alternatywne leczenie w przypadku przeciwwskazań do leczenia operacyjnego lub braku zgody pacjenta na nie [2, 10–13].

Warto pamiętać, jak już wspomniano, że farmakoterapia bólu powinna być indywidualizowana. I tak:

  • przy braku czynników ryzyka krwawienia z przewodu pokarmowego można stosować nieselektywne NLPZ; inhibitory pompy protonowej (IPP) należy stosować tylko w przypadku istnienia czynników ryzyka uszkodzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego;
  • zwiększone ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego – selektywne inhibitory COX-2, np. celekoksyb, w uzasadnionych przypadkach połączony z IPP;
  • zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe – preferowany naproksen, przeciwwskazane są dawki diklofenaku powyżej 100 mg/dobę oraz ibuprofenu powyżej 1200 mg/dobę, przeciwwskazane są koksyby;
  • przewlekła niewydolność nerek – przeciwwskazane NLPZ. U chorych na przewlekłą chorobę nerek w stadium 4. lub 5. (eGFR – ang. estimated glomerular filtration rate) < 30 ml/min. Ostrożnie u chorych w stadium 3. przewlekłej choroby nerek (eGFR 30–59 ml/min) – indywidualna ocena korzyści i ryzyka [2]. 

W przypadku utrzymywania się dolegliwości bólowych zalecana jest wiskosuplementacja. Wiskosuplementacja jest metodą terapeutyczną polegającą na podawaniu dostawowym preparatów kwasu hialuronowego w celu zwiększenia lepkości płynu stawowego, czego efektem jest zmniejszenie tarcia pomiędzy powierzchniami stawowymi, zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz nadmiernego ścierania pozostałych chrząstek stawowych. Cykl leczenia obejmuje 3–5 iniek-
cji dostawowych wykonywanych w odstępach jednotygodniowych. Dostępne są także preparaty do wstrzyknięć jednorazowych. Lek utrzymuje się w jamie stawowej przez kilka dni. Osiągany rezultat (zmn...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 4 wydaia czasopisma "Praktyczna Ortopedia i Traumatologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy