Dołącz do czytelników
Brak wyników

Racjonalna farmakoterapia bólu w chirurgii urazowo-ortopedycznej

Artykuł | 20 lipca 2018 | NR 5
0 1254

Ortopeda w codziennej praktyce lekarskiej spotyka się z pacjentem z bólem. Właściwe postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne pozwala na uzyskanie wysokiej efektywności leczenia bólu. W terapii wskazane jest stosowanie leczenia multimodalnego, które pozwala na kojarzenie leków o wzajemnie uzupełniających się mechanizmach działania. Znajomość szczegółowych mechanizmów patofizjologicznych i profilu farmakokinetyczno-farmakodynamicznego analgetyków pozwala na skuteczne i bezpieczne prowadzenie leczenia. 

Wpraktyce lekarz specjalista chirurgii urazowo-ortopedycznej często spotyka się z bólem, który towarzyszy chorobom narządu ruchu, takim jak choroba zwyrodnieniowa stawów, bóle kręgosłupa oraz bóle krzyża. Właściwe postępowanie przeciwbólowe pozwala na poprawę jakości życia, zmniejsza ryzyko chronifikacji bólu oraz ułatwia leczenie rehabilitacyjne.

POLECAMY

Choroba zwyrodnieniowa stawów

Choroba zwyrodnieniowa stawów (ChZS) jest procesem chorobowym prowadzącym do zaburzeń równowagi pomiędzy tworzeniem i degradacją chrząstki stawowej oraz podchrzęstnej części kości, obejmującym ostatecznie wszystkie tkanki stawu i powodującym w efekcie trwałe uszkodzenie strukturalne i upośledzenie funkcji stawu. Etiologia choroby jest wieloczynnikowa, a najistotniejsze są zmiany zapalne, metaboliczne i mechaniczne. Istotne są również predyspozycje genetyczne. Rodzinne występowanie zmian zwyrodnieniowych w stawach może świadczyć o pierwotnej postaci choroby zwyrodnieniowej.

Przyczyny wtórnej choroby zwyrodnieniowej stawów to zmiany urazowe, zmiany wrodzone, zaburzenia rozwojowe, choroby metaboliczne (np. choroby wywoływane przez kryształy), zaburzenia endokrynologiczne (np. niedoczynność tarczycy, nadczynność przytarczyc, cukrzyca), inne choroby kości i stawów (np. zapalenia stawów, martwica kości, choroba Pageta), neuropatie, inne choroby 
(np. hemofilia), a także nadmierna ruchomość stawów.

Częstość występowania szacuje się na 60% mężczyzn i 70% kobiet w wieku 65 lat [1, 2].

Do czynników ryzyka wystąpienia ChZS należą:

  • wiek,
  • płeć żeńska,
  • czynniki genetyczne,
  • rasa czarna,
  • nadwaga,
  • statyczne obciążanie stawów,
  • rodzaj wykonywanej pracy zawodowej,
  • aktywność fizyczna. 

Choroba i występujący w niej ból zwykle dotyka stawów biodrowych, kolanowych, stawów rąk, stawów kręgosłupa, rzadziej barkowych, łokciowych, skokowych i nadgarstkowych.

Ból o różnym nasileniu, zwykle przekraczającym NRS (ang. numerical rating scale) > 5, początkowo występujący tylko podczas ruchu w stawie, z czasem ulega eskalacji, powodując, że dolegliwości występują również w spoczynku i w nocy, a dodatkowo współistnieje krótkotrwała sztywność „startowa” stawu po okresie bezruchu, tkliwość stawu, ograniczenie zakresu ruchów w stawie, trzeszczenia, trwała deformacja stawu, okresowo lokalny odczyn zapalny – obrzęk i wysięk w stawie, niestabilność stawu, zaburzenia chodu [1, 2]. 

Ból związany z ChZS stanowi 20% przewlekłych dolegliwości bólowych na świecie, a epidemiologia wzrasta wraz z wiekiem i otyłością.

Główne cele leczenia ChZS to redukcja objawów i maksymalne spowolnienie progresji zmian chorobowych, co może zmniejszyć ich wpływ na sprawność i jakość życia pacjenta, zmniejszyć zapotrzebowanie na analgetyki i opóźnić leczenie operacyjne.

W 2014 r. European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) przedstawiło algorytm terapeutyczny dla choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego [1, 2]. Kluczowym zaleceniem jest łączne stosowanie metod niefarmakologicznych i farmakologicznych, ze szczególnym naciskiem na edukację chorego, redukcję wagi ciała w przypadku nadwagi i indywidualnie dobrane ćwiczenia (aerobowe, wzmacniające siłę mięśni). 
European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis opracowało czterostopniowy schemat postępowania.

Stopień pierwszy – podstawowe leczenie

W przypadku dolegliwości bólowych:

  • Paracetamol jako analgetyk pierwszego wyboru nie powinien być stosowany w monoterapii z uwagi na braku jego skuteczności w leczeniu zarówno ChZS, jak i bólu krzyża. Zaleca się stosowanie połączeń paracetamolu z tramadolem, a także dostępnych od niedawna połączeń deksketoprofenu z tramadolem. Połączenie to wykazuje synergizm hiperaddycyjny i jest szczególnie użytecznie, gdy ból ma charakter zapalny.
  • Deksketoprofen (DKP) i tramadol (TRAM)  charakteryzują się odmiennymi profilami farmakokinetycznymi. Deksketoprofen charakteryzuje się szybszym początkiem działania (tmax. wynosi ok. 0,25–0,75 godziny), z kolei najsilniejsze działanie przeciwbólowe TRAM można zaobserwować 1–4 godzin po podaniu i jego średni okres półtrwania wynosi 6 godzin. Dlatego oczekuje się, że skojarzenie DKP i TRAM zapewni efekt przeciwbólowy, który pojawi się szybko (cecha DKP) i będzie długotrwały (cecha TRAM) [8–10]. Skojarzenie DKP/TRAM może zapewnić korzyści większe niż w przypadku innych skojarzeń, np. paracetamol i kodeina. Dla DKP stwierdza się mniejszą częstość występowania toksyczności ze strony przewodu pokarmowego w porównaniu z większością niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), a dla TRAM stwierdza się niższą częstość występowania zdarzeń niepożądanych krążeniowo-oddechowych, zaś potencjał nadużywania leku jest porównywalny z innymi opioidami. Niemniej jednak oczekuje się, że skojarzenie DKP i TRAM zmniejszy częstość występowania zaparć, często obserwowanych w przypadku terapeutycznego podawania opioidów, ze względu na to, że DKP antagonizuje wpływ TRAM na pasaż przez przewód pokarmowy [8–10].
  • Skojarzenie DKP/TRAM charakteryzuje się działaniem przeciwbólowym i przeciwzapalnym. 
  • Przeciwbólowe działanie takiego połączenia ma miejsce przy niższych dawkach, niż byłyby wymagane dla każdej substancji osobno, aby zapewnić porównywalne działanie. Umożliwia to zmniejszenie odpowiednich dawek skutecznych, a tym samym zmniejszenie działań niepożądanych i zapewnienie korzyści w warunkach stosowania klinicznego [1–4].
  • Wolno działające leki objawowe stosowane w ChZS (ang. symptomatic slow acting drugs in ostheoarthritis – SYSADOA) – zalecane jest przewlekłe stosowanie siarczanu glukozaminy w jednorazowej dawce dziennej 1500 mg. Zastosowana na wczesnym etapie ChZS opóźnia powstawanie zmian strukturalnych w stawie (poziom EBM IA dla stawu kolanowego, hamuje zwężanie szpary stawowej w porównaniu z placebo), wykazuje większy efekt przeciwbólowy w porównaniu z paracetamolem, podobny do doustnie stosowanych NLPZ. W efekcie jej stosowanie opóźnia leczenie operacyjne oraz zmniejsza zapotrzebowanie na analgetyki, także NLPZ. Nie zaleca się natomiast stosowania suplementów diety zawierających głównie chlorowodorek glukozaminy. Badania wykazują także podobny modyfikujący efekt siarczanu chondroityny, w dawce 1000–1500 mg/dobę, na zmiany strukturalne chrząstki stawowej (poziom EBM IA dla stawu kolanowego i IB dla stawu biodrowego). Glukozamina i chondroityna często są stosowana łącznie w suplementach diety i z uwagi na brak badań wykazujących skuteczność nie są one zalecane. Zarówno siarczan glukozaminy, jak i siarczan chondroityny są dobrze tolerowane przez pacjentów, częstość występowania działań niepożądanych jest porównywalna z placebo [2].

Inne SYSADOA – diacereina, nieulegające zmydleniu oleje z awokado i soi mają potencjalny wpływ na przebieg ChZS. Badania wskazują ma modyfikujący wpływ diacereiny na zmiany strukturalne w chorobie zwyrodnieniowej stawu biodrowego.

Tab. 1. Maksymalne dobowe dawki niesteroidowych leków przeciwzapalnych

Nazwa leku Maksymalna dawka dobowa
aceklofenak 200 mg
acemetacyna
 
600 mg, dawek większych niż 180 mg na dobę nie należy 
stosować dłużej niż 7 dni
deksibuprofen
 
1200 mg
 
deksketoprofen 150 mg
 
diklofenak 150 mg
 
ibuprofen  3200 mg
 
indometacyna 150 mg
 
ketoprofen 200 mg
 
meloksykam 15 mg
 
nabumeton 2000 mg
 
naproksen 1500 mg
 
nimesulid 200 mg
 

 

W farmakoterapii bólu w ChZS w przypadku zaostrzeń zapalnych zalecane są NLPZ stosowane zarówno miejscowo, jak i ogólnoustrojowo. Miejscowe stosowanie NLPZ są skuteczne w farmakoterapii bólu w narządzie ruchu przy znacznie mniejszym ryzyku krwawienia z przewodu pokarmowego. Najczęstsze działanie niepożądane to reakcje skórne. Niesteroidowe leki przeciwzapalne są zalecane zwłaszcza u chorych powyżej 75. roku życia, ze współistniejącymi schorzeniami, zwiększonym ryzykiem krwawienia z przewodu pokarmowego, chorobami układu sercowo-naczyniowego i upośledzoną funkcją nerek. Wybór leku oraz jego postać powinny podlegać indywidualizacji [4–6].

NLPZ są klinicznie skuteczne i bezpieczne, dostępne w postaci aerozoli, żeli, maści, kremów, plastrów, mogą być podawane za pomocą jonoforezy lub fonoforezy. Skuteczne zwłaszcza w przypadkach nasilonego odczynu zapalnego w stawie, mogą być aplikowane kilka razy dziennie. W połączeniu z NLPZ stosowanym ogólnoustrojowo zapewniają właściwą penetrację leku do wszystkich struktur stawu i pozwalają zredukować dawkę leków stosowanych systemowo.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne należą do grupy analgetyków nieopioidowych, które wykazują działanie przeciwzapalne, przeciwbólowe i przeciwgorączkowe. Oprócz hamowania syntezy prostaglandyn mogą wpływać na inne istotne procesy patofizjologiczne, które uczestniczą w powstawaniu bólu nocyceptywnego o charakterze zapalnym. Działanie analgetyczne i przeciwzapalne tej grupy leków jest realizowane poprzez hamowanie ekspresji indukowalnej syntazy tlenku azotu, hamowanie aktywacji NF-κB (ang. nuclear factor kappa), aktywację układu lipoksyn oraz hamowanie aktywności substancji P. Dodatkowo działanie NLPZ może wynikać z aktywacji zarówno nadrdzeniowych szlaków cholinergicznych, jak i z aktywacji układu endogennych peptydów opiatopodobnych. Efekt ten jest istotnym mechanizmem działania przeciwbólowego niektórych NLPZ, a w szczególności DKP, ketoprofenu, a w mniejszym stopniu ibuprofenu [2, 6–8]. 

Warto pamiętać, że ketoprofen i DKP nie wchodzą w niekorzystne interakcje z kwasem acetylosalicylowym stosowanym w dawkach przeciwpłytkowych. Niektóre z NLPZ, np. nimesulid, hamują aktywność interleukin oraz czynnika martwicy nowotworów. Nimesulid może także wykazywać działanie przeciwhistaminowe oraz modulujące funkcję receptorów glikokortykoidowych. Dodatkowo z uwagi na wpływ na aktywność metaloproteinaz oraz kolagenazy wykazuje szczególny efekt przeciwzapalny i przeciwbólowy u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów kręgosłupa.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne znajdują dzisiaj zastosowanie w farmakoterapii bólu zapalnego, którego natężenie w skali numerycznej (NRS) nie przekracza wartości 4 (NRS = 0 – brak bólu, NRS = 10 – ból o najwyższym natężeniu, jakie może sobie wyobrazić pacjent). Oznacza to, że leki z grupy NLPZ charakteryzują się tzw. efektem pułapowym, co oznacza, że powyżej pewnej dawki nie obserwuje się dodatkowego działania przeciwbólowego i przeciwzapalnego, a jedynie znaczny przyrost objawów niepożądanych [2, 9, 10]. W tabeli 1 przedstawiono maksymalne dobowe dawki NLPZ.

Warto pamiętać, że NLPZ mają różne okresy półtrwania w osoczu, które nie muszą przekładać się na długość trwania zwłaszcza efektu przeciwbólowego tych leków. Jako przykład można podać DKP, którego okres półtrwania w osoczu wynosi 1,65 godziny, a efekt przeciwbólowy utrzymuje się do 8 godzin. Krótkim okresem półtrwania na obwodzie charakteryzuje się również ketoprofen. Podobnie jest z ibuprofenem, a lornoksykam charakteryzuje się okresem półtrwania ok. 3 godzin w osoczu, natomiast w stawach lek działa ok. 12 godzin. Różnice te mają wpływ na bezpieczeństwo stosowania NLPZ, gdyż te z krótkim okresem półtrwania w osoczu charakteryzują się mniej głęboką supresją wytwarzania prostaglandyn, które uczestniczą w cytoprotekcji licznych narządów i układów. Warto także wspomnieć, że NLPZ wykazują synergizm działania przeciwbólowego z: 

  • paracetamolem,
  • metamizolem,
  • analgetykami opioidowymi,
  • w ChZS z chondroityną i glukozaminą.

Warto także pamiętać, że na każdym etapie choroby należy uwzględnić metody niefarmakologiczne wykazujące synergizm działania z analgetykami.

Zaleca się skierowanie pacjenta do fizjoterapeuty, dobór wkładek do butów, ortez stawu kolanowego, odpowiedniego obuwia, stosowanie laski, kuli w celu odciążenia kończyny, miejscowe stosowanie termoterapii (okłady ciepłe, zimne), stosowanie ciepła głębokiego (ultradźwięki). Zalecana jest również terapia manualna stosowana łącznie z ćwiczeniami, taping rzepki, akupunktura (badania sugerują, że efekt jest niewielki). Badania wskazują zmniejszenie zapotrzebowania na analgetyki podczas stosowania przezskórnej elektrostymulacji nerwów (ang. transcutaneous electrical nerve stimulation – TENS) zalecanej przez American College of Rheumatology (ACR) jako alternatywne leczenie w przypadku przeciwwskazań do leczenia operacyjnego lub braku zgody pacjenta na nie [2, 10–13].

Warto pamiętać, jak już wspomniano, że farmakoterapia bólu powinna być indywidualizowana. I tak:

  • przy braku czynników ryzyka krwawienia z przewodu pokarmowego można stosować nieselektywne NLPZ; inhibitory pompy protonowej (IPP) należy stosować tylko w przypadku istnienia czynników ryzyka uszkodzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego;
  • zwiększone ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego – selektywne inhibitory COX-2, np. celekoksyb, w uzasadnionych przypadkach połączony z IPP;
  • zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe – preferowany naproksen, przeciwwskazane są dawki diklofenaku powyżej 100 mg/dobę oraz ibuprofenu powyżej 1200 mg/dobę, przeciwwskazane są koksyby;
  • przewlekła niewydolność nerek – przeciwwskazane NLPZ. U chorych na przewlekłą chorobę nerek w stadium 4. lub 5. (eGFR – ang. estimated glomerular filtration rate) < 30 ml/min. Ostrożnie u chorych w stadium 3. przewlekłej choroby nerek (eGFR 30–59 ml/min) – indywidualna ocena korzyści i ryzyka [2]. 

W przypadku utrzymywania się dolegliwości bólowych zalecana jest wiskosuplementacja. Wiskosuplementacja jest metodą terapeutyczną polegającą na podawaniu dostawowym preparatów kwasu hialuronowego w celu zwiększenia lepkości płynu stawowego, czego efektem jest zmniejszenie tarcia pomiędzy powierzchniami stawowymi, zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz nadmiernego ścierania pozostałych chrząstek stawowych. Cykl leczenia obejmuje 3–5 iniek-
cji dostawowych wykonywanych w odstępach jednotygodniowych. Dostępne są także preparaty do wstrzyknięć jednorazowych. Lek utrzymuje się w jamie stawowej przez kilka dni. Osiągany rezultat (zmniejszenie bólu i poprawa funkcji stawu) występuje zwykle po kilku tygodniach i utrzymuje się 6–12 miesięcy. U ok. 30% chorych nie uzyskuje się poprawy. Wynik jest tym gorszy, im bardziej zaawansowane są zmiany zwyrodnieniowe w stawie. Leczenie zaleca się powtarzać w odstępach rocznych. Terapia jest dobrze tolerowana. Najczęstszym objawem niepożądanym jest zaczerwienie skóry w miejscu wstrzyknięcia.

Dostawowe podanie glikokortykosteroidów

Zaleca się pojedyncze iniekcje (mieszanina 1% lignokainy i 40 mg octanu metyloprednizolonu lub 2 mg betametazonu) w okresie nasilenia dolegliwości w przypadku występowania wysięku w stawie. Najczęściej podawane do stawu kolanowego, ostrożnie w przypadku stawu biodrowego (ryzyko jałowej martwicy głowy kości udowej). Najczęstsze działania niepożądane to zaostrzenie objawów, miejscowy zanik tkanki podskórnej, martwica tłuszczowa, zwapnienia i martwica naczyń, infekcja stawu. Ta metoda terapii nie może być stosowana przewlekle z uwagi na ryzyko ogólnoustrojowych działań niepożądanych indukowanych przez glikokortykosteroidy.

W ChZS można również podawać duloksetynę, lek z grupy inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny. Lek ten aktywuje endogenne zstępujące szlaki antynocyceptywne. Podawany jest w dawkach wzrastających 30–120 mg na dobę.

W przypadku gdy ból ma komponent neuropatyczny, warto rozważyć zastosowane gabapentyny i pregabaliny. Warto pamiętać, że w ponad 30% przypadków ChZS, szczególnie kolanowych, ból wykazuje komponent neuropatyczny.

U pacjentów, u których ból w ChZS przekracza NRS > 6, wskazane jest zastosowanie silnych analgetyków opioidowych, a w szczególności buprenorfiny lub oksykodonu [2]. 

Zespoły bólowe kręgosłupa

Niespecyficzny ból szyi

Jest to drugi pod względem częstości zespół bólu mięśniowo-szkieletowego. Rocznie dotyczy 30–50% populacji ogólnej. Największą zachorowalność notuje się u pacjentów w wieku średnim, dotyczy częściej kobiet niż mężczyzn. Czynnikami ryzyka są przedłużone okresy zgięcia kręgosłupa szyjnego, duże napięcie psychiczne związane z pracą, palenie papierosów, wcześniejszy uraz szyi lub ramion.

Ból rozwija się stopniowo lub jest efektem urazu, ma charakter nawracający. Dominuje ból i sztywność w obrębie szyi, z promieniowaniem do ramion i kończyn górnych, z towarzyszącymi bólami głowy i zawrotami głowy. Mogą występować dolegliwości ze strony stawów skroniowo-żuchwowych, zaburzenia wzroku i słuchu, problemy ze snem oraz problemy poznawcze i emocjonalne. W badaniu klinicznym stwierdza się ograniczony zakres ruchów szyi, zwiększoną męczliwość i zmniejszony próg bólu przy ucisku w obrębie mięśni szyi. Objawy towarzyszące – lęk, depresja, bóle krzyża – mogą być wyrazem poważniejszego zaburzenia.

Dla większości zespołów w obrębie szyi brakuje obiektywnych kryteriów diagnostycznych. Brak wyraźnego związku pomiędzy zmianami radiologicznymi a objawami klinicznymi. Ponad połowa pacjentów leczonych w specjalistycznych gabinetach nie reaguje na stosowaną terapię [2].

Przyspieszeniowo-opóźnieniowy uraz kręgosłupa szyjnego (whiplash injury)

Uszkodzenie odcinka szyjnego kręgosłupa spowodowane siłami wywołującymi nagłe przyspieszenie lub opóźnienie ruchu szyi i głowy w stosunku do klatki piersiowej, zwykle w wyniku wypadku komunikacyjnego lub urazu sportowego. Uraz wywołuje uszkodzenia strukturalne, może zaburzać funkcjonowanie czuciowego i ruchowego układu nerwowego.

Częstość występowania – rocznie ponad 300/100 000 pacjentów przyjmowanych w ramach pomocy doraźnej. Objawy mogą wystąpić natychmiast po urazie lub po 12–15 godzinach. Dominuje ból szyi, ale występują także bóle głowy, pleców, barków i ramion.

Objawy towarzyszące: zawroty głowy, zaburzenia wzrokowo-słuchowe, ból stawów skroniowo-żuchwowych, światłowstręt, zmęczenie, zaburzenia poznawcze, wysoki poziom stresu. Może dojść do rozwoju zespołu stresu pourazowego. 
U ok. 20–30% pacjentów po urazie występuje złożony obraz kliniczny obejmujący zaburzenia czucia – allodynię i rozlaną hiperalgezję w obszarze szyi, także w odległych częściach ciała, hiperalgezję na zimno (gorsze rokowanie i brak skuteczności standardowych fizykalnych metod leczenia), nadreaktywność rdzenia kręgowego, znaczne upośledzenie ruchomości szyi, zaburzenia kontroli ruchowej mięśni szyi i obręczy barkowej, nacieki tłuszczowe w zginaczach i prostownikach szyi opisywane w rezonansie magnetycznym. U większości pacjentów (nawet do 60%) dolegliwości mogą ulec chronifikacji.

Leczenie przyczynowe zazwyczaj nie jest możliwe. Celem leczenia i rehabilitacji jest zmniejszenie objawów i poprawa funkcjonowania pacjenta.

Edukacja i uspokojenie pacjenta, zalecenie utrzymania możliwej aktywności ruchowej, wczesne rozpoczęcie ćwiczeń (ćwiczenia funkcjonalne, zakresu ruchów, reedukacji mięśni), terapia manualna, fizykoterapia (laseroterapia, TENS), techniki psychologiczne, akupunktura – mogą pomóc w procesie leczenia. Stosowanie sztywnych kołnierzy szyjnych może opóźniać wyleczenie. 
W okresie zaostrzenia dolegliwości podaje się NLPZ stosowane ogólnoustrojowo lub miejscowo, DKP lub paracetamol skojarzony z TRAM, leki zmniejszające napięcie mięśni szkieletowych – tyzanidynę, baklofen lub metokarbamol, ale nie tolperyzon, małe dawki trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych – amitryptyliny 25–150 mg/dobę, a także duloksetyny 30–120 mg/dobę, iniekcje środków znieczulających miejscowo [2]. 

Przewlekły ból krzyża

Jest to ból z towarzyszącą sztywnością i wzmożonym napięciem mięśni zlokalizowany pomiędzy 12. żebrem a dolnymi fałdami pośladkowymi, z promieniowaniem lub bez do kończyn dolnych. 
To najczęstszy rodzaj bólu mięśniowo-szkieletowego. Około 80% populacji ogólnej doświadczyła przynajmniej jeden raz bólu krzyża. Tylko u 10% osób udaje się ustalić przyczynę bólu – uraz, złamanie, infekcja, kompresja korzenia nerwowego, reumatoidalne zapalenie stawów, zapalny ból krzyża, guz.

U ponad 90% pacjentów stwierdza się niespecyficzny ból krzyża, mający charakter mechaniczny, uzależniony od aktywności mechanicznej, zmienny w czasie. Dotyczy głównie osób w wieku 20–55 lat, częściej występuje u kobiet.

Ze względu na czas trwania objawów jest klasyfikowany jako ostry (do 6 tygodni), podostry (6 tygodni – 3 miesiące), przewlekły (powyżej 3 miesięcy).

Dolegliwości zwykle zmniejszają się samoistnie w ciągu 4–6 tygodni, ustępują przeciętnie po 12 tygodniach u ponad 80% pacjentów. U części pacjentów ból o umiarkowanym natężeniu może utrzymywać się ponad rok od pierwszego epizodu.

Nawracający ból krzyża występuje częściej niż dwa razy w ciągu roku, całkowity czas trwania bólu do 6 miesięcy [2].

Leczenie obejmuje metody niefarmakologiczne (intensywne programy multimodalne):

  • edukacja pacjenta, modyfikacja miejsca pracy, zmiana zachowań,
  • indywidualny program rehabilitacji – zróżnicowane ćwiczenia fizyczne pod kontrolą fizjoterapeuty, ćwiczenia w wodzie, terapia manualna, szkoła pleców,
  • fizykoterapia – laseroterapia, ultradźwięki, prądy interferencyjne, termoterapia, TENS,
  • terapia poznawczo-behawioralna,
  • akupunktura,
  •  wyciągi, stabilizacja zewnętrzna kręgosłupa – skuteczność niepotwierdzona badaniami klinicznymi.

Tab. 2. Porównanie profilu farmakokinetyczno-farmakodynamicznego gabapentyny i pregabaliny

  GABAPENTYNA  PREGABALINA
czas oczekiwania na pełny etat 4 tygodnie 1 tydzień
proporcjonalność efektu do dawki nie (nieliniowa PK) tak (liniowa PK)
dobowa dawka maksymalna 3,6 g 0,6 g
liczba dawek na dobę 3 2
stosowanie z morfiną wzrost stężeń gabapentyny bez uwag
stosowanie z antacidami odstęp 2 h bez uwag
rejestracja w GAD nie tak
NNT w bolesnej polineuropatii* 6,4 (CI 4,3–12) 4,5 (CI 3,6–5,9)

Farmakoterapia

Leki pierwszej linii to paracetamol, NLPZ systemowo zalecane w terapii nie dłużej niż 3 miesiące. Słabe opioidy zalecane jako leki wspomagające, przy braku skuteczności NLPZ należy stosować preparaty o kontrolowanym uwalnianiu. Jeżeli ból w skali NRS przekracza wartość 6, należy rozważyć stosowanie silnych opioidów (morfina, oksykodon, buprenorfina, tapentadol). W okresie zaostrzeń dolegliwości bólowych wspomagająco działają leki zmniejszające napięcie mięśni szkieletowych (baklofen, tyzanidyna, metokarbamol), przeciwwskazany w tej grupie jest tolperyzon (Mydocalm, Tolperis). 

W przypadku gdy ból ma komponent neuropatyczny, należy rozważyć podanie leków przeciwdepresyjnych. Wskazana jest w szczególności amitryptylina w dawce 25–50 mg/dobę, podana na noc, lub duloksetyna 60–120 mg/dobę – obydwa leki są skuteczne jako leczenie wspomagające.

W bólu z komponentem neuropatycznym wysoką skutecznością charakteryzują się gabapentyna w dawce 1200–3600 mg/dobę lub pregabalina 150–600 mg/dobę. Różnice w działaniu gabapentyny i pregabaliny zebrano w tabeli 2.

Flupirtyna – lek przeciwbólowy o działaniu ośrodkowym, należący do klasy związków selektywnie otwierających kanały potasowe (ang. selective neuronal potassium channel opener – SNEPCO), wykazuje również działanie zmniejszające napięcie mięśniowe, zapobiega chronifikacji bólu przez pośrednie zablokowanie receptorów NMDA. Dawkowanie indywidualne, najczęściej stosuje się dawkę 100 mg 3–4 razy/dobę, maksymalna dawka dobowa – 600 mg. Należy unikać kojarzenia flupirtyny z lekami zawierającymi paracetamol. Leczenie nie powinno trwać dłużej niż 14 dni, w przypadku konieczności dłuższego leczenia należy monitorować aktywność enzymów wątrobowych [2]. 

Piśmiennictwo

  1. Bruyère O., Cooper C., Pelletier J.P. et al. An algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis in Europe and internationally: a report from a task force of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). Semin Arthritis Rheum 2014; 44 (3): 253–63.
  2. Kompendium leczenia bólu. Malec-Milewska M., Woroń J. (red.). Medical Education, Warszawa 2017.
  3. Bruyère O., Cooper C., Pelletier J.P. et al. A consensus statement on the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) algorithm for the management of knee osteoarthritis- from evidence-based medicine to the real-life setting. Semin Arthritis Rheum 2016; 45 (4): 3–11.
  4. Fernandes L., Hagen K.B., Bijlsma J.W., Andreassen O. et al. EULAR recommendations for the non-pharmacological core management of hip and knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2013; 72: 1125–1135.
  5. McAlindon T.E., Bannuru R.R., Sullivan M.C., Arden N.K., Berenbaum F., Bierma-Zeinstra S.M. et al. OARSI guidelines for the non surgical management of knee osteoarthritis. Osteoarthritis and Cartilage 2014; 22: 363–388.
  6. Lussier D., Beaulieu P. Toward a rational taxonomy of analgesic drugs. [In:] Pharmacology of pain. Beaulieu P., Lussier D., Porreca F., Dickenson A.H. (eds.). IASP Press 2010, 27-42.
  7. Sellam J., Berenbaum F. Clinical features of osteoarthritis. [In:] Kelley textbook of rheumatology. Firestein G.S. et al. (ed.). Elsevier 2009, 1547–1561.
  8. Scott D.L. Pain associated with osteo-arthritis. [In:] Evidence-based chronic pain management. Stannard C.F., Kalso E., Ballantyne J. (ed.). BMJ Books 2010, 97–105.
  9. Sarzi-Puttini P., Cimmino M.A., Scarpa R. Osteoarthritis: an overview of the disease and its treatment strategies. Semin Arthritis Rheum 2005; 35: 1–10.
  10. Dobrogowski J., Istrati J., Woroń J. Postępowanie farmakologiczne w chorobie zwyrodnieniowej stawów. PZWL, Warszawa 2013.
  11. van Tulder M., Koes B. Chronic low back pain. [In:] Evidence-Based Chronic Pain Management. Stannard C., Kalso E., Ballantyne J. (eds.). Blackwell Publishing 2010.
  12. von Korff M., Saunders K. The course of back pain in primary care. Spine 1996; 21: 2833–2837.
  13. Wordliczek J., Dobrogowski J. Leczenie bólu. PZWL, Warszawa 2011.==

Przypisy