Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki ortopedy

27 listopada 2020

NR 20 (Listopad 2020)

Endoprotezoplastyka stawu kolanowego z jednoczesną rekonstrukcją zastarzałego uszkodzenia więzadła właściwego rzepki z użyciem allograftu ze ścięgna Achillesa – prezentacja przypadku

212

Staw kolanowy jest największym stawem ustroju ludzkiego, ale równocześnie stawem najczęściej ulegającym uszkodzeniom urazowym i najbardziej podatnym na występowanie różnego rodzaju patologii, w tym zmian zwyrodnieniowych. Choroba ma istotny związek z wiekiem człowieka. Zmiany zwyrodnieniowe występują najczęściej powyżej 50. roku życia. W przeważającej liczbie chorych zmiany chorobowe dotyczą przedziału przyśrodkowego stawu kolanowego, prowadząc do szpotawej deformacji osi kończyny. Alloplastyka stawu kolanowego jest obecnie jedną z częściej wykonywanych procedur na oddziałach ortopedycznych [1, 2]. Zabieg rekonstrukcji więzadła właściwego rzepki jest zabiegiem wykonywanym rzadko. Natomiast zabieg alloplastyki stawu kolanowego z równoczesną rekonstrukcją zastarzałego uszkodzenia więzadła rzepki jest zabiegiem niestandardowym [4, 6–8, 10–17]. Celem artykułu jest analiza leczenia chorej w Klinice Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu 4. WSKzP we Wrocławiu z powodu zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych stawu kolanowego prawego z zastarzałym uszkodzeniem więzadła właściwego rzepki – do urazu doszło 19 lat przed alloplastyką.

Anatomicznie staw kolanowy jest największym stawem występującym w organizmie ludzkim, a biomechanicznie jest uważany za najbardziej złożony. Ze względu na złożoność budowy anatomicznej, funkcji statycznej i dynamicznej narażony jest na wystąpienie różnego rodzaju patologii generujących występowanie zmian zwyrodnieniowych. Zmiany te prowadzą pierwotnie do uszkodzenia chrząstki stawowej jako struktury decydującej o wartości stawu, a następnie pozostałych elementów anatomicznych stawu w różnym stopniu. Upośledzają jego czynność i nasilają dolegliwości bólowe. Proces zwyrodnieniowy pierwotnie charakteryzują zmiany niszczące staw, a wtórnie zmiany wytwórcze w miejscach czynnościowo niekorzystnych w postaci osteofitów jako uwapnionych przyczepów więzadłowo-torebkowych. Zespół bólowy stawu powoduje obronne ustawienie stawu kolanowego w zgięciu, generując przykurcz i nasilając tym samym stopień upośledzenia chodu. Choroba ma istotny związek z wiekiem człowieka. Zmiany zwyrodnieniowe występują najczęściej u osób powyżej 50. roku życia [1].
W przeważającej liczbie chorych zmiany chorobowe dotyczą przedziału przyśrodkowego stawu kolanowego, prowadząc do szpotawej deformacji osi kończyny. Częstość występowania zmian zwyrodnieniowych stawów na świecie wg piśmiennictwa dotyczy 15% populacji. W Polsce zmiany zwyrodnieniowe stawów dotyczą ok. 8 mln ludzi, z czego stawu kolanowego dotyczy ok. 25% [2].
Więzadło rzepki może wytrzymać siłę do 17,5-krotności masy ciała. Jest to drugie najsilniejsze więzadło w organizmie ludzkim po ścięgnie Achillesa. W obrębie więzadła rzepki znajduje się największa kostna trzeszczka w organizmie człowieka, rzepka. Więzadło rzepki przyczepia się do guzowatości piszczeli. Samoistne zerwanie więzadła rzepki może wystąpić spontanicznie u pacjentów ze schorzeniami metabolicznymi i zapalnymi. Częściej obserwuje się zerwanie jako kulminację postępującego, objawowego zwyrodnienia więzadła (zapalenie ścięgna rzepki) lub w wyniku gwałtownego skurczu w mechanizmie prostowania przy oporze i ustalonej pozycji stopy. Większość uszkodzeń występuje przy zgiętym kolanie powyżej 60 stopni. 
Zerwanie więzadła rzepki może wystąpić w trzech różnych umiejscowieniach: bliższej z oderwaniem więzadła od dolnego bieguna rzepki z fragmentem lub bez fragmentu kości. Pozostałe dwa możliwe umiejscowienia zerwania dotyczą części środkowej ścięgna oraz oderwania więzadła rzepki od guzowatości piszczeli. W zależności od czasu, jaki upłynął od uszkodzenia, piśmiennictwo podaje różne sposoby zaopatrzenia operacyjnego [3–8].
Zabieg rekonstrukcji więzadła właściwego rzepki jest zabiegiem wykonywanym rzadko. Natomiast zabieg alloplastyki stawu kolanowego z równoczesną rekonstrukcją zastarzałego uszkodzenia więzadła rzepki jest zabiegiem niestandardowym, co stanowiło inspirację do przygotowania niniejszej pracy.

POLECAMY

Cel artykułu

Celem artykułu jest prezentacja chorej z zaawansowanymi zmianami zwyrodnieniowymi stawu kolanowego prawego z towarzyszącym zastarzałym uszkodzeniem więzadła rzepki, u której jednocześnie wykonano endoprotezoplastykę stawu kolanowego z rekonstrukcją więzadła rzepki przy użyciu allograftu ze ścięgna Achillesa z blokiem kostnym.

Materiał i metody

Chora, lat 63, hospitalizowana w Klinice Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu 8–18 marca 2017 r., która po urazie stawu kolanowego sprzed 19 laty w wyniku upadku ze schodów doznała uszkodzenia aparatu wyprostnego stawu kolanowego prawego. Po 2 latach od urazu leczona operacyjnie w innym ośrodku, gdzie wykonano zabieg zeszycia aparatu wyprostnego. Kolejny uraz nastąpił 4 lata później z cechami uszkodzenia więzadła właściwego rzepki. Od tego czasu chora odczuwała narastające dolegliwości bólowe z klinicznym brakiem czynnego wyprostu, z narastającą deformacją szpotawą stawu kolanowego oraz trudnościami w wykonywaniu czynności codziennych (ryc. 1–4).
 

Ryc. 1. Widoczna szpotawość stawu kolanowego prawego i stopy  płasko-koślawe

 

Ryc. 2. Obraz RTG posturalny obydwu goleni z widoczną szpotawością stawu kolanowego prawego oraz znacznymi zmianami zwyrodnieniowymi
Ryc. 3. Obraz RTG sumacyjny prawego stawu kolanowego w projekcji A-P; widoczny brak szpary stawowej przedziału przyśrodkowego – zniszczenie chrząstki, ubytek kłykcia przyśrodkowego kości udowej oraz boczne przemieszczenie „plateau” piszczeli
Ryc. 4. Obraz RTG sumacyjny prawego stawu kolanowego w projekcji bocznej; widoczne przemieszczenie rzepki dogłowowo oraz zmiany zwyrodnieniowe stawu rzepkowo-udowego


W planowaniu przedoperacyjnym wykonano badanie rentgenowskie (RTG) pomiarowe kończyn dolnych oraz klasyczny radiogram w projekcji A-P i L.
Na podstawie całokształtu obrazu klinicznego i badań obrazowych podjęto decyzję o jednoczesnej implantacji endoprotezy stawu kolanowego Triathlon firmy Stryker z rekonstrukcją więzadła rzepki przy użyciu zamrożonego allograftu ze ścięgna Achillesa z blokiem kostnym wg techniki operacyjnej opisanej w Ortopedii Operacyjnej Campbella (ryc. 5).
 

Ryc. 5. Schemat techniki operacyjnej wg Campbella 


Zabieg implantacji endoprotezy wykonano w sposób typowy dla techniki operacyjnej. W międzyczasie przygotowano przeszczep ze ścięgna Achillesa. W miejscu guzowatości piszczeli wycięto lożę do osadzenia fragmentu kostnego przeszczepu ścięgna Achillesa. Przeszczep wbito na pressfit i ustabilizowano płytką tytanową i śrubami (Stryker). Następnie wytworzono w rzepce tunel o śr. 6,5 mm, rozdzielono przeszczep na 3 pasma, przeprowadzając środkowe pasmo przez wytworzony w rzepce tunel, zagięto go pod kątem 180 stopni i doszyto do tkanek miękkich na rzepce oraz do przeszczepu znajdującego się poniżej rzepki. Pozostałe dwa pasma przeszczepu poprowadzono po przyśrodkowej i bocznej stronie rzepki, doszywając je do tkanek miękkich i uzyskując przekonującą śródoperacyjnie stabilizację rzepki (ryc. 6–11). Śródoperacyjnie uzyskano zgięcie stawu do 30 stopni. 
 

Ryc. 6. Dojście operacyjne

 

Ryc. 7. Eksploracja stawu

 

Ryc. 8. Implantowana endoproteza stawu kolanowego

 

Ryc.9. Przygotowanie allograftu ścięgna Achillesa z bloczkiem kostnym

 

Ryc. 10. Uzyskanie trzech pasm ścięgna Achillesa. Umocowanie przeszczepu do kości piszczelowej płytką i śrubami

 

Ryc. 11. Przeprowadzenie pasm allograftu w rzepce wg techniki operacyjnej

 

Ryc. 12. Efekt końcowy


Po zabiegu wykonano radiogramy kontrolne (ryc. 13) oraz rozpoczęto rehabilitację wg zmodyfikowanego protokołu dla endoprotezoplastyki stawu kolanowego.
 

Ryc. 13. Obraz RTG pooperacyjny prawego stawu kolanowego w projekcji A-P (A) i bocznej (B). Widoczna zaimplantowana proteza całkowita stawu kolanowego oraz przytwierdzenie bloczka kostnego ścięgna Achillesa płytką i śrubami


Dwa lata po zabiegu chora została poddana badaniu kontrolnemu na oddziale. Oceniono dolegliwości bólowe wg subiektywnej skali wizualno-analogowej (Visual-Analogue Scale – VAS) i Laitinena, gdzie pacjenci mają możliwość oceny czterech wskaźników, takich jak: nasilenie bólu, częstotliwość występowania bólu, częstotliwość stosowania środków przeciwbólowych, ograniczenie aktywności ruchowej. Każdemu ze wskaźników przypisuje się punkty od 0 do 4, gdzie 0 oznacza brak problemu, a 4 maksymalny problem. Wykonano również radiogramy kontrolne (ryc. 14, 15), które wykazały wydłużenie się przeszczepu 2 lata po zabiegu o 30% oraz dokumentację fotograficzną pacjentki (ryc. 15–17).
 

Ryc. 14. Badanie RTG kontrolne stawu kolanowego prawego w projekcji A-P (A) i bocznej (B). Widoczne prawidłowe osadzenie protezy stawu kolanowego. 
Bloczek kostny przeszczepu przebudowany

 

Ryc 15. Badanie RTG stawu kolanowego prawego w projekcji bocznej. Radiologiczne cechy zwiększenia odległości od szczytu rzepki do guzowatości piszczeli w obrazie wyprostowanego stawu kolanowego i zgiętego 

 

Ryc. 16. Zdjęcie kończyny dolnej prawej boczne, w pozycji siedzącej chorej. Staw kolanowy ustawiony w zgięciu ok. 30 stopni

 

Ryc. 17. Zdjęcie kończyny dolnej prawej boczne, w pozycji leżącej, staw kolanowy wyprostowany

 

Ryc. 18. Zdjęcie sylwetki chorej podczas chodu z obciążeniem lewej kończyny dolnej


Przed zabiegiem uzyskano w skali VAS 7 pkt, natomiast 2 lata po zabiegu 0 pkt, w skali Laitinena 14 pkt przed zabiegiem i 4 pkt po zabiegu. 
Zwartość stawu dobra, czynny wyprost w zakresie 100–30 stopni, poprawa osi kończyny, bez dolegliwości bólowych. Brak czynnego wyprostu w zakresie 30–0 stopni.

Podsumowanie

  • Zabieg rekonstrukcji zastarzałego uszkodzenia więzadła rzepki umożliwia przywrócenie czynnego wyprostu stawu kolanowego.
  • Podczas zabiegu należy zwrócić szczególną uwagę na pozycjonowanie rzepki, znajdując kompromis pomiędzy wyprostem a zgięciem stawu kolanowego mając na uwadze tendencję do wydłużania się allograftu.

Piśmiennictwo

  1. Marciniak W., Szulc A. Wiktora Degi ortopedia i rehabilitacja. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004; tom 2, rozdział 51.
  2. Health at a Glance 2017 OECD Indicators.
  3. Siwek C.W., Rao J.P. Ruptures of the extensor mechanism of the knee joint. J Bone Joint Surg Am 1981; 63: 932–937. 
  4. Valianatos P., Papadakou E., Erginoussakis D. i wsp. Treatment of Chronic Patellar Tendon Rupture with Hamstrings Tendon Autograft. J Knee Surg 2019; doi: 10.1055/s-0039–1688499.
  5. Burks R.T., Edelson R.H. Allograft reconstruction of the patellar ligament. A case report. J Bone Joint Surg Am 1994; 76: 1077–1079.
  6. Crossett L.S., Sinha R.K., Sechriest V.F., Rubash H.E. Reconstruction of a ruptured patellar tendon with achilles tendon allograft following total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2002; 84-A: 1354–1361.
  7. Browne J.A., Hanssen A.D. Reconstruction of patellar tendon disruption after total knee arthroplasty: results of a new technique utilizing synthetic mesh. J Bone Joint Surg Am 2011; 93: 1137–1143.
  8. Browne J.A., Hanssen A.D. Reconstruction of patellar tendon disruption after total knee arthroplasty: results of a new technique utilizing synthetic mesh. J Bone Joint Surg Am. 2011; 93: 1137–1143.
  9. Insall J.N., Binazzi R., Soudry M., Mestriner L.A. Total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1985;(192):13–22.
  10. Malhotra R., Garg B., Logani V., Bhan S. Management of extensor mechanism deficit as a consequence of patellar tendon loss in total knee arthroplasty: a new surgical technique. J Arthroplasty 2008; 23: 1146–1151.
  11. Crossett L.S., Sinha R.K., Sechriest V.F., Rubash H.E. Reconstruction of a ruptured patellar tendon with achilles tendon allograft following total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2002; 84-A: 1354–1361.
  12. Falconiero R.P., Pallis M.P. Chronic rupture of a patellar tendon: a technique for reconstruction with Achilles allograft. Arthroscopy 1996; 12: 623–626.
  13. Casey M.T. Jr, Tietjens B.R. Neglected ruptures of the patellar tendon. A case series of four patients. Am J Sports Med. 2001; 29: 457–460.
  14. McNally P.D., Marcelli E.A. Achilles allograft reconstruction of a chronic patellar tendon rupture. Arthroscopy 1998; 14: 340–344.
  15. Lewis P., Rue J.P., Bach B. Chronic Patellar Tendon Rupture – Surgical Reconstruction Technique Using 2 Achilles Tendon Allografts. J Knee Surg 2010; 21: 130–135.
  16. Lamberti A., Balato G., Summa P.P. i wsp. Surgical options for chronic patellar tendon rupture in total knee arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2018; 26: 1429–1435.
  17. Crossett L.S., Sinha R.K., Sechriest V.F., Rubash H.E. Reconstruction of a ruptured patellar tendon with Achilles tendon allograft following total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2002; 84–A: 1354–1361.

Przypisy