Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki ortopedy

27 listopada 2020

NR 20 (Listopad 2020)

Endoprotezoplastyka stawu kolanowego z jednoczesną rekonstrukcją zastarzałego uszkodzenia więzadła właściwego rzepki z użyciem allograftu ze ścięgna Achillesa – prezentacja przypadku

127

Staw kolanowy jest największym stawem ustroju ludzkiego, ale równocześnie stawem najczęściej ulegającym uszkodzeniom urazowym i najbardziej podatnym na występowanie różnego rodzaju patologii, w tym zmian zwyrodnieniowych. Choroba ma istotny związek z wiekiem człowieka. Zmiany zwyrodnieniowe występują najczęściej powyżej 50. roku życia. W przeważającej liczbie chorych zmiany chorobowe dotyczą przedziału przyśrodkowego stawu kolanowego, prowadząc do szpotawej deformacji osi kończyny. Alloplastyka stawu kolanowego jest obecnie jedną z częściej wykonywanych procedur na oddziałach ortopedycznych [1, 2]. Zabieg rekonstrukcji więzadła właściwego rzepki jest zabiegiem wykonywanym rzadko. Natomiast zabieg alloplastyki stawu kolanowego z równoczesną rekonstrukcją zastarzałego uszkodzenia więzadła rzepki jest zabiegiem niestandardowym [4, 6–8, 10–17]. Celem artykułu jest analiza leczenia chorej w Klinice Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu 4. WSKzP we Wrocławiu z powodu zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych stawu kolanowego prawego z zastarzałym uszkodzeniem więzadła właściwego rzepki – do urazu doszło 19 lat przed alloplastyką.

Anatomicznie staw kolanowy jest największym stawem występującym w organizmie ludzkim, a biomechanicznie jest uważany za najbardziej złożony. Ze względu na złożoność budowy anatomicznej, funkcji statycznej i dynamicznej narażony jest na wystąpienie różnego rodzaju patologii generujących występowanie zmian zwyrodnieniowych. Zmiany te prowadzą pierwotnie do uszkodzenia chrząstki stawowej jako struktury decydującej o wartości stawu, a następnie pozostałych elementów anatomicznych stawu w różnym stopniu. Upośledzają jego czynność i nasilają dolegliwości bólowe. Proces zwyrodnieniowy pierwotnie charakteryzują zmiany niszczące staw, a wtórnie zmiany wytwórcze w miejscach czynnościowo niekorzystnych w postaci osteofitów jako uwapnionych przyczepów więzadłowo-torebkowych. Zespół bólowy stawu powoduje obronne ustawienie stawu kolanowego w zgięciu, generując przykurcz i nasilając tym samym stopień upośledzenia chodu. Choroba ma istotny związek z wiekiem człowieka. Zmiany zwyrodnieniowe występują najczęściej u osób powyżej 50. roku życia [1].
W przeważającej liczbie chorych zmiany chorobowe dotyczą przedziału przyśrodkowego stawu kolanowego, prowadząc do szpotawej deformacji osi kończyny. Częstość występowania zmian zwyrodnieniowych stawów na świecie wg piśmiennictwa dotyczy 15% populacji. W Polsce zmiany zwyrodnieniowe stawów dotyczą ok. 8 mln ludzi, z czego stawu kolanowego dotyczy ok. 25% [2].
Więzadło rzepki może wytrzymać siłę do 17,5-krotności masy ciała. Jest to drugie najsilniejsze więzadło w organizmie ludzkim po ścięgnie Achillesa. W obrębie więzadła rzepki znajduje się największa kostna trzeszczka w organizmie człowieka, rzepka. Więzadło rzepki przyczepia się do guzowatości piszczeli. Samoistne zerwanie więzadła rzepki może wystąpić spontanicznie u pacjentów ze schorzeniami metabolicznymi i zapalnymi. Częściej obserwuje się zerwanie jako kulminację postępującego, objawowego zwyrodnienia więzadła (zapalenie ścięgna rzepki) lub w wyniku gwałtownego skurczu w mechanizmie prostowania przy oporze i ustalonej pozycji stopy. Większość uszkodzeń występuje przy zgiętym kolanie powyżej 60 stopni. 
Zerwanie więzadła rzepki może wystąpić w trzech różnych umiejscowieniach: bliższej z oderwaniem więzadła od dolnego bieguna rzepki z fragmentem lub bez fragmentu kości. Pozostałe dwa możliwe umiejscowienia zerwania dotyczą części środkowej ścięgna oraz oderwania więzadła rzepki od guzowatości piszczeli. W zależności od czasu, jaki upłynął od uszkodzenia, piśmiennictwo podaje różne sposoby zaopatrzenia operacyjnego [3–8].
Zabieg rekonstrukcji więzadła właściwego rzepki jest zabiegiem wykonywanym rzadko. Natomiast zabieg alloplastyki stawu kolanowego z równoczesną rekonstrukcją zastarzałego uszkodzenia więzadła rzepki jest zabiegiem niestandardowym, co stanowiło inspirację do przygotowania niniejszej pracy.

POLECAMY

Cel artykułu

Celem artykułu jest prezentacja chorej z zaawansowanymi zmianami zwyrodnieniowymi stawu kolanowego prawego z towarzyszącym zastarzałym uszkodzeniem więzadła rzepki, u której jednocześnie wykonano endoprotezoplastykę stawu kolanowego z rekonstrukcją więzadła rzepki przy użyciu allograftu ze ścięgna Achillesa z blokiem kostnym.

Materiał i metody

Chora, lat 63, hospitalizowana w Klinice Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu 8–18 marca 2017 r., która po urazie stawu kolanowego sprzed 19 laty w wyniku upadku ze schodów doznała uszkodzenia aparatu wyprostnego stawu kolanowego prawego. Po 2 latach od urazu leczona operacyjnie w innym ośrodku, gdzie wykonano zabieg zeszycia aparatu wyprostnego. Kolejny uraz nastąpił 4 lata później z cechami uszkodzenia więzadła właściwego rzepki. Od tego czasu chora odczuwała narastające dolegliwości bólowe z klinicznym brakiem czynnego wyprostu, z narastającą deformacją szpotawą stawu kolanowego oraz trudnościami w wykonywaniu czynności codziennych (ryc. 1–4).
 

Ryc. 1. Widoczna szpotawość stawu kolanowego prawego i stopy  płasko-koślawe

 

Ryc. 2. Obraz RTG posturalny obydwu goleni z widoczną szpotawością stawu kolanowego prawego oraz znacznymi zmianami zwyrodnieniowymi
Ryc. 3. Obraz RTG sumacyjny prawego stawu kolanowego w projekcji A-P; widoczny brak szpary stawowej przedziału przyśrodkowego – zniszczenie chrząstki, ubytek kłykcia przyśrodkowego kości udowej oraz boczne przemieszczenie „plateau” piszczeli
Ryc. 4. Obraz RTG sumacyjny prawego stawu kolanowego w projekcji bocznej; widoczne przemieszczenie rzepki dogłowowo oraz zmiany zwyrodnieniowe stawu rzepkowo-udowego


W planowaniu przedoperacyjnym wykonano badanie rentgenowskie (RTG) pomiarowe kończyn dolnych oraz klasyczny radiogram w projekcji A-P i L.
Na podstawie całokształtu obrazu klinicznego i badań obrazowych podjęto decyzję o jednoczesnej implantacji endoprotezy stawu kolanowego Triathlon firmy Stryker z rekonstrukcją więzadła rzepki przy użyciu zamrożonego allograftu ze ścięgna Achillesa z blokiem kostnym wg techniki operacyjnej opisanej w Ortopedii Operacyjnej Campbella (ryc. 5).
 

Ryc. 5. Schemat techniki operacyjnej wg Campbella 


Zabieg implantacji endoprotezy wykonano w sposób typowy dla techniki operacyjnej. W międzyczasie przygotowano przeszczep ze ścięgna Achillesa. W miejscu guzowatości piszczeli wycięto lożę do osadzenia fragmentu kostnego przeszczepu ścięgna Achillesa. Przeszczep wbito na pressfit i ustabilizowano płytką tytanową i śrubami (Stryker). Następnie wytworzono w rzepce tunel o śr. 6,5 mm, rozdzielono przeszczep na 3 pasma, przeprowadzając środkowe pasmo przez wytworzony w rzepce tunel, zagięto go pod kątem 180 stopni i doszyto do tkanek miękkich na rzepce oraz do przeszczepu znajdującego się poniżej rzepki. Pozostałe dwa pasma przeszczepu poprowadzono po przyśrodkowej i bocznej stronie rzepki, doszywając je do tkanek miękkich i uzyskując przekonującą śródoperacyjnie stabilizację rzepki (ryc. 6–11). Śródoperacyjnie uzyskano zgięcie stawu do 30 stopni. 
 

Ryc. 6. Dojście operacyjne

 

Ryc. 7. Eksploracja stawu

 

Ryc. 8. Implantowana endoproteza stawu kolanowego

 

Ryc.9. Przygotowanie allograftu ścięgna Achillesa z bloczkiem kostnym

 

Ryc. 10. Uzyskanie trzech pasm ścięgna Achillesa. Umocowanie przeszczepu do kości piszczelowej płytką i śrubami

 

Ryc. 11. Przeprowadzenie pasm allograftu w rzepce wg techniki operacyjnej

 

Ryc. 12. Efekt końcowy


Po zabiegu wykonano radiogramy kontrolne (ryc. 13) oraz rozpoczęto rehabilitację wg zmodyfikowanego protokołu dla endoprotezoplastyki stawu kolanowego.
 

Ryc. 13. Obraz RTG pooperacyjny prawego stawu kolanowego w projekcji A-P (A) i bocznej (B). Widoczna zaimplantowana proteza całkowita stawu kolanowego oraz przytwierdzenie bloczka kostnego...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 4 wydania czasopisma "Praktyczna Ortopedia i Traumatologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy