Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki ortopedy , Otwarty dostęp

4 marca 2019

NR 13 (Luty 2019)

Bóle krzyża – jak racjonalnie postępować?
Low back pain – how to treat rationally?

0 1762

Wstęp: Ból krzyża (low back pain – LBP) stał się głównym problemem zdrowia publicznego na całym świecie. W badaniach epidemiologicznych wykazano, że 47% osób cierpiących z powodu bólu przewlekłego odczuwa ból właśnie w okolicy grzbietu. Przyjmuje się, że chorobowość przewlekłego LBP wynosi 23%, ostrego nawet 84%, a u 11–12% populacji przewlekły LBP jest przyczyną niesprawności. Przewlekły LBP częściej dotyczy kobiet, a chorobowość wzrasta wraz z wiekiem. W terapii rekomendowane jest postępowanie multimodalne. W farmakoterapii stosowane są niesteroidowe leki przeciwzapalne, analgetyki opioidowe, leki miorelaksujące, a także duloksetyna. Mimo że standardy postępowania w bólu krzyża są powszechnie dostępne, nadal w praktyce spotykam się ze stosowaniem leków i metod, które mogą być przyczyną chronifikacji bólu. 

 

Abstract: Low back pain (LBP) has become the main public health problem in the world. Epidemiological studies have shown that 47% of people suffering from chronic pain feel pain in the area of the spine. It is assumed that the prevalence of chronic LBP is 23%, acute even 84%, and 11–12% of the chronic LBP population is the cause of disability. Chronic LBP is more common in women, and morbidity increases with age. Multimodal treatment is recommended in therapy. In pharmacotherapy, NSAIDs, opioid analgesics, myorelaxants, and duloxetine are used. Although standards for treating low back pain are widely available, we are still practicing the use of drugs and methods that may be the cause of pain chronification.

Ze względu na swoje powszechne występowanie przewlekły ból krzyża stanowi znaczące obciążenie dla systemów ochrony zdrowia. Pomimo szerokiego występowania ból ten nie jest właściwie leczony, co jest spowodowane kilkoma czynnikami: brak spójnych, jednoznacznych algorytmów postępowania, w leczeniu nieuwzględniany jest złożony mechanizm powstawania bólu i aspekt biopsychospo-
łeczny, a farmakoterapia nie zawsze jest skuteczna i bezpieczna 1.

Ból krzyża może być klasyfikowany według:

POLECAMY

  • mechanizmu powstawania – ból receptorowy, neuropatyczny, o mieszanym mechanizmie,
  • czasu trwania – ból ostry do 6 tygodni, podostry od 6 tygodni do 3 miesięcy, przewlekły powyżej 3–6 miesięcy.
     

Zwykle LBP to dolegliwości o charakterze epizodycznym, które u prawie 90% pacjentów mają tendencję do samoograniczania się w ciągu 6 tygodni, niezależnie od leczenia. Pamiętać jednak należy, że schorzenie może nawracać, a także ma tendencję do chronifikacji. W przypadku pacjentów z LBP poważnym problemem jest właśnie identyfikacja czynników ryzyka nawrotów ostrego LBP, a w dalszym etapie przejścia bólu ostrego w ból przewlekły. Obecnie uważa się, że przewlekły LBP to schorzenie biopsychospołeczne, gdyż wpływ na przebieg schorzenia mają czynniki, takie jak: uprzednie doświadczenia bólowe, ogólny i psychiczny stan zdrowia, zaburzenia lękowe, zaburzenia snu, unikanie lękowe. W mniejszym stopniu na przebieg schorzenia wpływają status ekonomiczny, satysfakcja z pracy, poziom wykształcenia czy aktywność socjalna. Nie stwierdzono korelacji pomiędzy zaawansowaniem zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa w obrazie RTG a nasileniem bólu krzyża, 
co świadczy o wpływie czynników psychospołecznych na dolegliwości bólowe. Według definicji LBP to ból zlokalizowany w odcinku lędźwiowo-krzyżowym kręgosłupa, pomiędzy 12. żebrem a dolnymi fałdami pośladkowymi 2. U 90% pacjentów ból krzyża jest niespecyficzny, związany zwykle ze zwyrodnieniem i/lub przeciążeniem różnych struktur kręgosłupa i otaczających tkanek miękkich. W 10% przypadków można natomiast zidentyfikować poważną przyczynę bólu, taką jak złamanie, infekcja i stan zapalny, kompresja korzenia nerwowego czy guz. W celu identyfikacji poważnych przyczyn LBP należy przeprowadzić dokładny wywiad i wykluczyć tzw. czerwone flagi, czyli objawy alarmowe świadczące o poważnej patologii, wymagającej szybkiej diagnostyki i leczenia 3

„Czerwone flagi” w wywiadzie:

  • uraz, upadek,
  • występujące objawy neurologiczne,
  • ból pleców nieustępujący w pozycji leżącej i w nocy,
  • podwyższona temperatura ciała,
  • inne objawy ogólnoustrojowe,
  • utrata masy ciała bez wyraźnej przyczyny,
  • stosowanie steroidów,
  • niedawny zabieg operacyjny,
  • zaburzenia odporności, infekcja HIV, leki immunosupresyjne,
  • choroba nowotworowa w wywiadzie.


Postępowanie u chorych z bólem krzyża

Strategia postępowania u chorych z LBP opiera się na dokładnej ocenie klinicznej i diagnostyce różnicowej w celu wykluczenia poważnych przyczyn. W przypadku braku sygnałów alarmowych („czerwonych flag”) nie zaleca się przeprowadzenia rutynowo diagnostyki obrazowej. Głównymi celami leczenia chorego w ostrej fazie choroby jest zmniejszenie bólu i stworzenie warunków do wygojenia ewentualnej patologii mięśniowo-szkieletowej, co ma przywrócić sprawność fizyczną i powrót pacjenta do normalnego funkcjonowania 4.

   Zalecenia brytyjskiego instytutu NICE dotyczące postępowania w ostrym LBP wskazują na konieczność zastosowania w pierwszej kolejności metod niefarmakologicznych, w tym informacji i edukacji pacjenta co do charakteru schorzenia i pozytywnego rokowania, ale także zachęcenia pacjenta do utrzymywania dotychczasowych aktywności, nienasilających bólu. 

   Eksperci American College of Physicians (ACP) zalecają w przypadku ostrego i podostrego LBP stosowanie powierzchniowo ciepła (umiarkowana wiarygodność dowodów), masażu, akupunktury lub terapii manualnej (niska wiarygodność dowodów). Eksperci NICE w ostrej fazie choroby nie zalecają stosowania ćwiczeń, pasów ortopedycznych i trakcji kręgosłupa 5.

   Spośród metod farmakologicznych eksperci NICE i ACP zalecają w pierwszej linii stosowanie leków z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) lub leków zmniejszających napięcie mięśni szkieletowych (umiarkowana wiarygodność dowodów). W przeglądach systematycznych wykazano, że paracetamol w monoterapii nie jest skuteczny w LBP, dlatego też należy unikać jego stosowania w monoterapii6.

   Wybór leków z grupy NLPZ powinien być dokonywany indywidualnie, w oparciu o cyklooksygenazowe, jak również pozacyklooksygenazowe mechanizmy działania NLPZ. W procesie wyboru leku należy także brać pod uwagę potencjalne ryzyko powikłań ze strony przewodu pokarmowego, wątroby, nerek oraz powikłań sercowo-naczyniowych, z uwzględnieniem indywidualnych czynników ryzyka i wieku pacjenta. Leczenie NLPZ powinno być ściśle monitorowane pod kątem objawów niepożądanych, z rozważeniem stosowania inhibitorów pompy protonowej, ale tylko w populacji pacjentów o znacznym ryzyku wystąpienia gastropatii indukowanej przez NLPZ. Zawsze należy stosować najmniejsze skuteczne dawki NLPZ w możliwie jak najkrótszym czasie. Zalecenia te mają szczególne znaczenie w przypadku wyboru NLPZ u osób w populacji geriatrycznej, w przypadku których należy także bezwzględnie oszacować ryzyko niekorzystnych interakcji z innymi jednoczasowo stosowanymi lekami, a u pacjentów z niewydolnością serca nie wolno zapominać o potencjalnym ryzyku zaostrzenia choroby.

   Lekiem drugiej linii w przypadku ostrej fazy LBP, szczególnie gdy natężenie bólu przekracza NRS > 5, może być 
tramadol w monoterapii lub w skojarzeniu z deksketoprofenem lub paracetamolem. Opioidy oraz leki przeciwpadaczkowe nie powinny być rutynowo stosowane w leczeniu LBP. W żadnym wypadku u pacjentów z LBP nie należy stosować leków z grupy inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (selective serotonin reuptake inhibitor – SSRI), ponieważ leki z tej grupy w przypadku istnienia uszkodzenia neuronalnego mogą wręcz promować nocycepcję, zmieniając fenotyp bólu. Podobne zalecenia dotyczą benzodwuazepin oraz kortykoste-
roidów stosowanych systemowo 7.


Niesteroidowe leki przeciwzapalne

Wybór NLPZ nie może być przypadkowy. Każdy z leków cechuje się odmiennym profilem farmakokinetycznym, a także działaniami plejotropowymi, które mają istotne znaczenie dla skuteczności i bezpieczeństwa stosowanego leczenia. U pacjentów z LBP po wykluczeniu przeciwwskazań najczęściej stosowane są lornoksykam, nimesulid, diklofenak i aceklofenak. Istotne znaczenie w postępowaniu przeciwbólowym ma także deksketoprofen i ketoprofen, które mają krótki okres półtrwania na obwodzie (1,65–2 godzin), a ich czas działania analgetycznego wynosi do 8 godzin. Na rynku farmaceutycznym dostępna jest także sól lizynowa ketoprofenu, która charakteryzuje się wyższą skutecznością i mniejszą liczbą działań niepożądanych w porównaniu z formą klasyczną. W przypadku znacznego nasilenia komponenty zapalnej bólu wskazane są NLPZ z grupy koksybów – celekoksyb lub etorykoksyb 8.

   Pomocniczo można stosować także NLPZ w postaci miejscowej – żele, maści, kremy, płyny do natryskiwania oraz roztwory wykorzystywane w zabiegach jonoforezy, ponieważ stężenia, jakie osiągają w miejscu aplikacji wielokrotnie przekraczają te, które mogą zostać osiągnięte przy aplikacji doustnej czy dożylnej leku. Przezskórna forma podawania (maści, kremy) niesie ze sobą konieczność stosowania dodatkowych substancji poprawiających penetrację leku, takich jak dimetylosulfotlenek. Substancje wspomagające mogą jednak wywoływać działania uboczne ze strony skóry. Wśród powikłań wymienia się najczęściej samoograniczające podrażnienie skóry, w tym suchość, wysypkę, parestezję lub świąd. Rozważa się stosowanie miejscowe roztworów przeznaczonych do podania parenteralnego w formie zabiegów jonoforezy, gdyż zawierają one minimalne ilości nośników i rozpuszczalników, dzięki czemu są najbardziej obojętne pod względem metabolicznym. Pozwala to zminimalizować ryzyko podrażnień miejscowych obserwowanych przy zastosowaniu przezskórnym maści lub kremów 9. W przypadku ostrego bólu krzyża nie zaleca się stosowania NLPZ drogą doodbytniczą i domięśniową z uwagi na długi okres latencji działania przeciwbólowego. 

   U pacjentów z LBP pomocnicze działanie przeciwbólowe ma metamizol, lek z grupy analgetyków nieopioidowych, który nie jest NLPZ, ale z uwagi na wielokierunkowe działanie przeciwbólowe może być stosowany w terapii multimodalnej LBP 10.


Analgetyki opioidowe

Mogą one być stosowane w przypadku przewlekłych postaci LBP po dokonaniu analizy korzyści i ryzyka związanych z zastosowaniem tej grupy leków. U pacjentów z LBP z uwagi na patomechanizm powstawania bólu rekomendowane są przede wszystkim tapentadol, oksykodon oraz buprenorfina. Nie zaleca się stosowania w tej populacji pacjentów fentanylu, natomiast morfina charakteryzuje się niską skutecznością.
 
   Z uwagi na fakt, że tapentadol jest lekiem stosunkowo nowym na rynku polskim warto przypomnieć, że jest on agonistą receptora opioidowego mu (MOR) i inhibitorem zwrotnego wychwytu noradrenaliny (NRI), jest pierwszym przedstawicielem nowej klasy analgetyków opioidowych o podwójnym działaniu ośrodkowym. Podwójny mechanizm działania odpowiada za wysoką skuteczność leku zarówno w leczeniu bólu nocyceptywnego, jak i neuropatycznego. Niewielkie powinowactwo tapentadolu do receptora opioidowego typu μ oraz występowanie dodatkowego mechanizmu działania w postaci hamowania wychwytu zwrotnego noradrenaliny skutkuje zmniejszeniem częstości występowania działań niepożądanych charakterystycznych dla analgetyków opioidowych. W przypadku stosowania tapentadolu mamy do czynienia z efektem 
„oszczędzania receptora opioidowego” (μ sparing effect), 
co w konsekwencji przy bardzo skutecznej analgezji zmniejsza ryzyko występowania desensytyzacji receptorów opioidowych, zmniejsza ryzyko występowania hiperalgezji wtórnej oraz redukuje ryzyko występowania objawów niepożądanych związanych z agonizmem w stosunku do receptora opioidowego typu mi. 

   Obecnie nie ulega wątpliwości, że utrwalenie się bólu przewlekłego i jego chronifikacja, a także występowanie sensytyzacji jest związane z upośledzoną aktywnością zstępujących szlaków antynocyceptywnych, w szczególności noradrenergicznych, a skuteczne leczenie bólu mieszanego może wymagać wpływu zarówno na wstępujące, jak i zstępujące szlaki bólowe. Co więcej, upośledzenie aktywności antynocyceptywnej może wynikać z niewłaściwego wyboru zarówno analgetyków nieopioidowych, jak i opioidów. Bardzo istotny dla realizowania działania analgetycznego jest wpływ na hamowanie wychwytu zwrotnego noradrenaliny, a efekt ten wpisuje się w patomechanizm powstawania i przewodzenia bólu. W praktyce tapentadol jest lekiem stosowanym doustnie w dawkach podawanych 
co 12 godzin. Maksymalna dawka dobowa wynosi 500 mg, zwykle w praktyce rozpoczyna się leczenie od dawki 2 razy 50 mg 11.

 

Tab. 1. Postępowanie proponowane w ostrym i przewlekłym bólu krzyża na podstawie zaleceń NICE i ACP 12

Metody postępowania Ostry ból krzyża Przewlekły ból krzyża
Metody niefarmakologiczne postępowanie I wyboru:
  • edukacja
  •  utrzymanie codziennej aktywności
  • miejscowe zastosowanie ciepła
  • masaż
  • akupunktura
postępowanie I wyboru:
  • program ćwiczeń
  • rehabilitacja
  • akupunktura
  • redukcja stresu, relaksacja
  • joga, tai-chi
  • biofeedback
  • terapia poznawczo-behawioralna 
  • laseroterapia
Metody farmakologiczne
paracetamol

nie jest skuteczny w monoterapii

nie jest skuteczny w monoterapii
NLPZ tak – leki I wyboru tak – leki I wyboru
leki zmniejszające napięcie mięśni szkieletowych

tak – leki I wyboru

uwaga na objawy niepożądane, bezwzględnie w tej grupie pacjentów przeciwwskazany jest tolperyzon (Mydocalm, Tolperis)

nie
tramadol tak – lek II wyboru w połączeniu z deksketoprofenem lub paracetamolem tak – lek II wyboru
analgetyki opioidowe nie tak – leki II wyboru u wybranych pacjentów
leki przeciwdepresyjne nie tak – duloksetyna (SNRI) jako lek II wyboru w dawkach 30–120 mg na dobę 
leki przeciwpadaczkowe nie nie
benzodwuazepiny nie nie

 

Leki zmniejszające napięcie mięśni szkieletowych

Leki te mają wyłącznie działanie pomocnicze u pacjentów z LBP. W praktyce stosowane są: tyzanidyna, baklofen oraz metokarbamol. Bezwzględnie przeciwwskazany w tej grupie chorych jest tolperyzon (Mydocalm, Tolperis), dla którego jedynym wskazaniem jest spastycz-
ność poudarowa. 

   Nowym lekiem o działaniu miorelaksującym jest tiokolchikozyd (Tiocolis), półsyntetyczna siarkowa pochodna kolchicyny, która poprzez agonistyczne działanie w stosunku do receptorów glicynowych oraz GABA-A wykazuje działanie miorelaksacyjne oraz niewielki efekt przeciwbólowy. Lek jest wskazany w leczeniu wspomagającym bolesnych przykurczów mięśni w ostrych chorobach kręgosłupa u pacjentów powyżej 16. roku życia.
Lek powinien być stosowany przez okres nie dłuższy niż 
7 dni w dawce doustnej 8 mg co 12 godzin. Zaletą leku jest brak istotnych klinicznie interakcji z innymi równocześnie stosowanymi lekami 13


Leki złożone w leczeniu bólu

Realizując koncepcję multimodalnej terapii bólu, można wykorzystać dostępne leki zawierające skojarzenia analgetyków, dzięki którym w praktyce uzyskuje się efekt addycyjny lub synergiczny. I tak w przypadku skojarzenia ibuprofenu z paracetamolem uzyskuje się tylko addycję efektów przeciwbólowego skojarzenia poszczególnych składowych, podczas gdy kojarząc tramadol z deksketoprofenem lub tramadol z paracetamolem, otrzymuje się efekt synergizmu hiperaddycyjnego, co w praktyce oznacza znaczną potencjalizację efektu analgetycznego. 

   U pacjentów z LBP nie zaleca się stosowania preparatów będących połączeniem kodeiny i paracetamolu, efektywność takiego połączenia jest niewielka 14


Czy w bólu krzyża jest miejsce dla suplementów diety?

Suplementy diety nie służą do leczenia. Tam, gdzie rozpoczyna się choroba, tam kończy się rola suplementów diety, które służą jedynie do uzupełniania diety. U pacjentów z zespołami bólowymi kręgosłupa z badań obserwacyjnych wynika, że część pacjentów uzyskuje poprawę po zastosowaniu w profilaktyce nawrotów LBP suplementów diety. Jednym z takich suplementów jest ALAnerv. Preparat jest suplementem diety zawierającym kwasy nienasycone i witaminy, głównie z grupy B. Kwas alfa-liponowy jest silnym przeciwutleniaczem  chroniącym organizm przed szkodliwym wpływem wolnych rodników. Bierze on również udział w procesach metabolicznych. Zwiększa skuteczność antyoksydacyjną witamin C i E. Kwas gamma-linolenowy wchodzi w skład błon komórkowych organizmu. Witamina E jest przeciwutleniaczem, a witaminy z grupy B korzystnie wpływają na pracę układu nerwowego. Dodatkowym cennym uzupełnieniem składu tego suplementu jest honokiol, substancja o działaniu antyoksydacyjnym, przeciwbólowym, neurotroficznym oraz co nie mniej istotne w przewlekłym LBP – przeciwlękowym i poprawiającym jakość snu.
W przypadku przewlekłego LBP należy zastosować leczenie wielokierunkowe z uwzględnieniem programu ćwiczeń, rehabilitacji, akupunktury, redukcji stresu (umiarkowana wiarygodność dowodów), a także jogi, tai-chi, relaksacji, biofeedbacku, laseroterapii, terapii poznawczo-behawioralnej lub terapii manualnej (niska wiarygodność dowodów).

   U pacjentów z przewlekłym LBP, u których metody niefarmakologiczne nie są wystarczająco skuteczne, można zastosować NLPZ jako leki pierwszej linii, natomiast w drugiej linii tramadol lub duloksetynę, a u wybranych pacjentów silne leki opioidowe. Według przeglądu systematycznego Chou i wsp. leki przeciwdepresyjne z grupy trójpierścieniowych leków antydepresyjnych oraz SSRI nie były skuteczne w przewlekłym LBP, brak również wystarczających danych co do skuteczności miorelaksantów, benzodwuazepin oraz gabapentyny i pregabaliny15.

   Dane dotyczące leczenia LBP zebrano w tabeli 1.

   Z praktyki klinicznej oraz z badań epidemiologicznych wynika, że NLPZ – zarówno przepisywane przez lekarzy, jak i OTC – są szeroko stosowane przez osoby z LBP, niezależnie od czasu jego trwania. Przegląd systematyczny 13 badań dokonany przez Enthoven i wsp. dotyczący skuteczności NLPZ w przewlekłym LBP wskazał, iż NLPZ zmniejszały nasilenie bólu oraz stopień niesprawności, ale efekt ten był stosunkowo mały (7 punktów w 100-punktowej skali VAS), a wiarygodność dowodów niska. Leki z grupy NLPZ są więc jedynie umiarkowanie skuteczne u pacjentów z LBP, mają jednak swoje miejsce w zaleceniach ekspertów. Praktyka kliniczna pokazuje także, że NLPZ są najczęściej właśnie wybierane przez pacjentów w przewlekłym i ostrym LBP. W każdym więc przypadku należy w sposób zgodny z aktualną wiedzą medyczną doradzić pacjentowi i dobrać optymalny NLPZ, uwzględniając przy tym przede wszystkim indywidualne ryzyko powikłań, głównie ze strony przewodu pokarmowego oraz układu sercowo-naczyniowego.

Przypisy