Autor: Sylwia Sarzyńska

Niedokrwistość w okresie okołooperacyjnym jest jednym z niekorzystnych czynników rokowniczych. Wykazano, że wpływa na zwiększenie zachorowalności i śmiertelności, zwłaszcza w populacji osób starszych. Ponadto wpływa na wydłużenie okresu rekonwalescencji, rehabilitacji pooperacyjnej oraz długości hospitalizacji. Wykazano pozytywną korelację między przedoperacyjnym stopniem niedokrwistości a częstością przetoczeń krwi w okresie okołooperacyjnym. W związku z powyższym istotne jest prawidłowe leczenie niedokrwistości u pacjentów oddziałów ortopedycznych w okresie okołooperacyjnym, a także wnikliwa diagnostyka w kierunku niedokrwistości u chorych kwalifikowanych do zabiegów planowych. Metoda leczenia niedokrwistości jest wybierana na podstawie etiologii, stopnia nasilenia i stanu klinicznego chorego. Do najczęściej stosowanych należy suplementacja preparatami żelaza oraz erytropoetyną. W ciężkich niedokrwistościach niezbędne może okazać się przetaczanie preparatów krwi. Zgodnie z danymi najczęstszą przyczyną niedokrwistości w ujęciu globalnym są niedobory żelaza. Wiele źródeł zaleca wdrożenie leczenia żelazem w formie doustnej lub dożylnej w przypadku zdiagnozowania niedokrwistości przed planową operacją. Terapia preparatami doustnymi powinna trwać 4–6 tygodni przed planowaną operacją. Wykazano, że istotnie wpływa na zmniejszenie częstości powikłań oraz liczby przetoczonych jednostek preparatów krwiopochodnych. Ze względu na ryzyko związane z przetoczeniami istotne jest minimalizowanie częstości tych procedur. Jedną z możliwości jest prawidłowa diagnostyka oraz leczenie niedokrwistości u chorych przed planowymi operacjami ortopedycznymi.  

Niestabilność stawu barkowego i wybór odpowiedniej metody leczenia stanowi istotny problem kliniczny w praktyce ortopedycznej. Niestabilność można klasyfikować z uwzględnieniem wielu czynników, takich jak: etiologia urazu, nasilenie i częstotliwość objawów oraz kierunek niestabilności. Dokładne określenie rodzaju niestabilności jest kluczowe dla doboru odpowiedniej terapii, których spektrum jest szerokie. Leczenie niestabilności może być zachowawcze i polegać na unieruchomieniu oraz późniejszej rehabilitacji i fizykoterapii. Ze względu na częste współistnienie uszkodzenia chrząstki stawowej zasadne wydaje się także stosowanie preparatów wspomagających regenerację chrząstki oraz metabolizm kostny. W części przypadków wskazane jest wdrożenie postępowania operacyjnego metodami artroskopowymi bądź otwartymi. Istotny czynnik stanowi ocena ubytków kostnych panewki łopatki oraz kości ramiennej, ponieważ w wielu przypadkach determinuje ona wybór odpowiedniej metody leczenia. Współistnienie znacznych ubytków kostnych panewki lub głowy kości ramiennej z niewydolnością torebki stawowej jest zasadniczo wskazaniem do wdrożenia leczenia operacyjnego. Uznaje się, że w ubytkach panewki powyżej 25% wskazane są operacje z wykorzystaniem przeszczepów kostnych. W przypadku mniejszych ubytków można rozważyć operacje rekonstrukcyjne tkanek miękkich okolicy stawu. Ostateczny wybór leczenia zależy od dokładnej oceny rodzaju niestabilności oraz innych czynników związanych z pacjentem, takich jak aktywność fizyczna, docelowe wymagania sprawnościowe, wiek oraz ocena ryzyka powikłań.

Aloplastyka stawu biodrowego (total hip arthroplasty – THA) i kolanowego (total knee arthroplasty – TKA) to obecnie jedne z najczęściej wykonywanych operacji ortopedycznych. Zgodnie z danymi liczba wykonywanych procedur w ujęciu globalnym wzrasta z roku na rok. Z założenia są to zabiegi planowe, mające na celu zwiększenie komfortu i jakości życia pacjentów. W większości przypadków uzyskuje się: zredukowanie lub usunięcie dolegliwości bólowych, przywrócenie funkcjonalności stawu biodrowego lub kolanowego oraz poprawę jakości życia chorych. Niestety, jak każda procedura inwazyjna, zabiegi aloplastyki są obarczone ryzykiem wystąpienia powikłań, które mogą zmniejszyć dobry wynik operacji i zamiast poprawić – obniżyć komfort życia chorego. Powikłania można podzielić na ortopedyczne i ogólnoustrojowe. Do pierwszej grupy zalicza się komplikacje ściśle związane z implantami i miejscem operowanym. Są to m.in.: infekcje głębokie oraz powierzchowne rany, obluzowania septyczne lub aseptyczne, złamania okołoprotezowe, niewłaściwe ustawienie komponent protezy oraz ich przemieszczenie czy krwiak okolicy operowanej. Kolejnym z powikłań ortopedycznych może być różnica w długości kończyn dolnych, utrzymująca się po operacji oraz uszkodzenia naczyń i/lub nerwów. Każda z wymienionych komplikacji w znacznym stopniu obniża komfort życia pacjenta i implikuje problemy dla chorego oraz całego systemu opieki zdrowotnej, poprzez wydłużenie okresu i kosztów hospitalizacji. Najcięższym powikłaniem ogólnoustrojowym jest żylna choroba zatorowo-zakrzepowa (ŻChZZ) wystę-
pująca w postaci zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) i/lub zatorowości płucnej (ZP). Choroba często przebiega bezobjawowo lub skąpoobjawowo, w związku z czym jej diagnostyka bywa utrudniona. W najgorszym przypadku choroba ta może prowadzić do zgonu pacjenta. Głównym mechanizmem zgonu w przebiegu ostrej ZP jest niewydolność prawokomorowa serca. W artykule przedstawiono najczęstsze powikłania ortopedyczne oraz profilaktykę i podstawy diagnostyki ŻChZZ istotne z punktu widzenia lekarzy zajmujących się aloplastyką stawów kończyn dolnych. 

Choroba zwyrodnieniowa stawów (osteoarthritis – OA) jest jedną z najczęstszych przyczyn niepełnosprawności w populacji osób starszych. Głównym objawem OA jest ból, który często utrudnia bądź uniemożliwia pacjentowi codzienną aktywność. Ból w chorobie zwyrodnieniowej ma głównie charakter receptorowy (nocyceptywny). Wybór odpowiedniego leku i jego dawkowania zależy od stopnia nasilenia dolegliwości bólowych. Przydatne w tym celu są liczne skale kliniczne oraz drabina analgetyczna przedstawiona przez Światową Organizację Zdrowia. W zależności od natężenia bólu wyróżnia się w niej trzy stopnie określające, jakie leki należy stosować. Paracetamol i niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) stosowane miejscowo są lekami pierwszego rzutu w łagodnej chorobie zwyrodnieniowej. W przypadku utrzymywania się dolegliwości, wskazane jest zastosowanie NLPZ ogólnoustrojowo. To najczęściej podawane leki w chorobie zwyrodnieniowej o wysokiej skuteczności. Mechanizm działania polega na odwracalnym blokowaniu enzymu cyklooksygenazy (COX), która ma dwie izoformy (COX-1, COX-2). W zależności od selektywności działania NLPZ można podzielić na: nieselektywne, bardziej selektywne względem COX-2 oraz wybiórcze względem COX-2. Z selektywności COX, parametrów farmakokinetycznych oraz spektrum działań pozacyklooksygenazowych wynikają różnice w działaniu poszczególnych NLPZ oraz ich efekty niepożądane. Wszystkie wspomniane leki należą do I stopnia drabiny analgetycznej. Kolejny stopień drabiny to słabe opioidy, z których najczęściej stosowany jest tramadol. Wykazano skuteczność tego leku, szczególnie w połączeniu z paracetamolem lub deksketoprofenem w leczeniu OA. Ostatni stopień drabiny to mocne leki opioidowe, które także znajdują się w zaleceniach leczenia OA, jednak ze względu na potencjał uzależniający nie są często stosowane w tej jednostce chorobowej. Poza leczeniem miejscowym i ogólnoustrojowym można stosować iniekcje dostawowe glikokortykosteroidów oraz wiskosuplementację kwasem hialuronowym. Inne stosowane substancje to: siarczan glukozaminy, chondroityny, hydrolizaty kolagenu, diaceryna oraz ekstrakty z awokado i soi, których efektywności i skuteczności jednoznacznie nie udowodniono. Na uwagę zasługuje choroba zwyrodnieniowa stawów kręgosłupa, w której szczególnie pomocne może być okresowe stosowanie miorelaksantów. 

Choroba zwyrodnieniowa stawów (osteoarthritis – OA) jest jedną z najczęstszych przyczyn niepełnosprawności w populacji osób starszych. Główny objaw choroby stanowią przewlekłe dolegliwości bólowe utrudniające lub uniemożliwiające pacjentom codzienną aktywność. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) są najczęściej zalecanymi substancjami w celu zmniejszania dolegliwości bólowych chorych o udowodnionej skuteczności. Mogą być stosowane w formie doustnej, parenteralnej lub miejscowej. Choć są skuteczne w każdej z form podania, należy zaznaczyć, że w przypadku dwóch pierwszych dróg podania leki osiągają duże stężenie w surowicy krwi, co wiąże się z wyższym ryzykiem wystąpienia powikłań i działań niepożądanych. Zgodnie z danymi miejscowe stosowanie NLPZ ma podobną efektywność w aspekcie zmniejszania dolegliwości bólowych oraz hamowania stanu zapalnego, jak podawanie ich w formie doustnej. Ponadto wiąże się z mniejszym ryzykiem wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych. Do najczęściej stosowanych NLPZ w formie miejscowej zalicza się: ketoprofen, diklofenak, naproksen oraz ibuprofen. Wiele źródeł wskazuje na najwyższą skuteczność ketoprofenu, ze względu na jego właściwości farmakokinetyczne i farmakodynamiczne. Liczne międzynarodowe wytyczne zalecają stosowanie miejscowych NLPZ jako leczenia pierwszego wyboru w łagodnej i umiarkowanej chorobie zwyrodnieniowej stawów.