Dołącz do czytelników
Brak wyników

Tematu numeru

3 września 2019

NR 15 (Sierpień 2019)

Wieloetapowe leczenie złamania otwartego II stopnia według Gustillo-Andersona końca dalszego kości podudzia typu „pilon” – analiza przypadku i krytyczna ocena zastosowanych metod

620

Leczenie złamań otwartych nasady dalszej piszczeli typu „pilon” jest trudnym wieloetapowym procesem, stawiającym wysokie wymagania przed zespołem leczącym. Istnieją algorytmy postępowania w złamaniach otwartych, których stosowanie niewątpliwie pomaga w podejmowaniu ważnych decyzji terapeutycznych. Wielokrotnie jednak pojawiające się trudności lub powikłania zmuszają do modyfikacji planów leczenia i szukania niestandardowych rozwiązań. W opisanym przypadku klinicznym zastosowano w leczeniu złamania otwartego pierwotne zaopatrzenie stabilizatorem zewnętrznym, następnie kilkukrotne oczyszczanie miejsca złamania i ostateczne zespolenie śródszpikowe. W dyskusji przedstawiono argumenty za i przeciw podjętym rozwiązaniom, tj. odnośnie do zarówno osteosyntezy śródszpikowej, jak i leczenia późniejszych zaburzeń zrostu kości, np. dynamizacji zespolenia, podawania osocza bogatopłytkowego (platelet rich plasma – PRP) i zastosowania aparatu Exogen. Zapoznanie się z artykułem może stanowić inspirację w rozwiązywaniu podobnych problemów klinicznych.

Złamania dalszego końca kości podudzia, a w szczególności złamania typu „pilon”, stanowią trudny problem leczniczy ze względu na specyfikę anatomii tej okolicy, obrażenia tkanek otaczających powstające w wyniku urazu oraz najczęściej skomplikowaną morfologię złamania. Heim zdefiniował złamania dalszego końca kości podudzia przede wszystkim jako uszkodzenie tkanek miękkich współistniejące ze złamaniem nasady dalszej piszczeli [1,2]. Złamania otwarte tej okolicy w sposób szczególny potwierdzają trafność sformułowanej definicji.

POLECAMY

Cel artykułu 

Celem artykułu jest przedstawienie wieloetapowego leczenia złamania otwartego II stopnia według Gustillo-Andersona nasady dalszej kości podudzia i krytyczna analiza zastosowanych sposobów leczenia na poszczególnych etapach.

Materiał i metoda

Pacjentka, lat 63, bez obciążonego wywiadu internistycznego, wskaźnik masy ciała w normie, niepaląca, doznała złamania otwartego nasady dalszej kości podudzia prawego w wyniku urazu pośredniego podczas upadku z niewielkiej wysokości. 
Diagnoza lekarza dyżurnego: złamanie otwarte II stopnia według Gustillo-Andersona, typ złamania według AO 43A3. Pacjentka została zakwalifikowana do etapowego leczenia operacyjnego. W trybie ostrego dyżuru wykonano operację polegającą na mechanicznym oczyszczeniu rany urazowej oraz odłamów kostnych (debridement) i ustabilizowaniu złamania przy użyciu dwupłaszczyznowego stabilizatora zewnętrznego. W okresie pooperacyjnym stwierdzono przedłużone gojenie się rany urazowej, wyciek treści patologicznej i narastające białko ostrej fazy (C-reactive protein – CRP). Wykonano kolejno dwie operacje w odstępie czterech dni, których celem było ponowne oczyszczenie. Za każdym razem śródoperacyjnie pobierano materiał do analizy mikrobiologicznej. Po normalizacji CRP i zagojeniu rany urazowej, tj. w 17. dobie od urazu, wykonano zamkniętą repozycję i przy użyciu śruby kaniulowanej zespolono fragment stawowy złamania, a następnie złamanie kości piszczelowej ustabilizowano przy użyciu gwoździa śródszpikowego rekonstrukcyjnego oraz kości strzałkowej drutem śródszpikowym typu TEN. Pacjentka została zaopatrzona w ortezę unieruchamiającą podudzie i staw skokowy. Dalszy przebieg gojenia rany był prawidłowy. Przez okres sześciu tygodni chora miała zakaz obciążania operowanej kończyny. Z powodu zrostu powolnego po trzech miesiącach wykonano kolejną operację: odświeżono szczelinę złamania pod kontrolą monitora RTG, podano przezskórnie PRP (ryc. 1). W szóstym miesiącu od operacji pierwotnej zdecydowano o dynamizacji zespolenia z powodu nadal niezadowalającego postępu zrostu w obrazie RTG, bez cech pourazowego zapalenia kości i przy prawidłowym obrazie klinicznym kończyny (ryc. 2). W kolejnych radiogramach wykonywanych co 6 tygodni obserwowano postępujący zrost kostny z brakiem przebudowy szczeliny złamania. W 12 miesięcy od operacji włączono leczenie aparatem Exogen (ryc. 3). W kolejnym RTG nie było dokonanej przebudowy szczeliny złamania, jednak z uwagi na kliniczne objawy zrostu i bezbolesny chód uznano złamanie za gojące się prawidłowo (ryc. 4). Pacjentce zezwolono na pełne obciążanie operowanej kończyny. Po 18 miesiącach od operacji stwierdzono zrost kostny odłamów, a w 36 miesięcy od złamania usunięto materiał zespalający (ryc. 5).
Wynik leczenia oceniono według American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS). Pacjentka po zakończeniu leczenia uzyskała w tej skali 96 pkt oraz 2 pkt w Visual Analogue Scale (VAS). 

Dyskusja

Zaprezentowany sposób leczenia otwartego złamania nasady dalszej kości piszczelowej i kostki bocznej został wysoko oceniony przez pacjentkę w ankiecie badającej poziom satysfakcji. Podobnie w skali AOFAS i VAS chora uzyskała bardzo dobre wyniki.
Ostatecznie wynik ten utrzymano po wykonaniu kilku procedur operacyjnych. Poza pierwszą operacją z użyciem stabilizatora zewnętrznego pozostałe etapy leczenia mogą budzić wiele pytań czy wręcz kontrowersji.
Podstawową kwestią do dyskusji pozostaje wybrany sposób ostatecznego zespolenia złamania otwartego, śródstawowego, przy użyciu gwoździa śródszpikowego. Scaqlione w swojej pracy uważa, że obecnie nie ma złotego standardu w leczeniu złamań typu „pilon” [4, 5] i zespolenie śródszpikowe jest możliwą do wyboru metodą leczenia. Otwarta repozycja i zespolenie płytą locked compression plate (LCP) (open reduction internal fixation – ORIF) jest powszechnie stosowanym rozwiązaniem, ale wysoki odsetek powikłań, takich jak: rozejście się rany pooperacyjnej, martwica skóry i infekcje, powoduje, że poszukuje się metod mało inwazyjnej osteosyntezy. Pewnym rozwiązaniem problemu jest zastosowanie techniki minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO), ale częstość powikłań przy jej zastosowaniu w leczeniu złamań nasady dalszej piszczeli i tak czterokrotnie przewyższa liczbę powikłań po zespoleniu śródszpikowym (Goldzak).
Opisywane są dobre wyniki leczenia złamań typu pilon z zastosowaniem circular external fixator oraz aparatu Ilizarowa [4]. Obydwie te metody minimalizują uraz operacyjny tkanek miękkich, ale jednocześnie cechują je trudności w wykonaniu anatomicznej repozycji złamania. Biorąc pod uwagę zalety i niedoskonałości różnych metod, Scaglione stworzył algorytm, w którym rekomenduje leczenie złamań zamkniętych typu „pilon” o prostym wzorze z użyciem ORIF lub techniki MIPPO, a złamań otwartych lub wieloodłamowych przy użyciu minimalnej techniki repozycji wewnętrznej i zastosowanie circular external fixator. 
 W literaturze można spotkać pojedyncze prace oceniające wartość użycia gwoździ śródszpikowych w leczeniu złamań typu „pilon”. W 2011 r. Goldzak podczas Osteosynthese International 2011 w Tesalonikach określił typy złamań podudzia według klasyfikacji AO, które kwalifikują się do zastosowania techniki śródszpikowej. Uzyskał bardzo dobre i dobre wyniki wśród leczonych przez siebie chorych (materiały zjazdowe). Podobnie Marcus w swojej pracy ocenił uzyskane wyniki jako bardzo dobre i dobre [6]. Również pacjentka operowana przez autorów artykułu zgodnie z techniką podaną przez Goldzaka uzyskała bardzo dobry wynik. W samej technice operacyjnej najważniejsze jest odtworzenie powierzchni stawowej złamania oraz uzyskanie stabilności gwoździa śródszpikowego w szerokiej jamie szpikowej nasady dalszej piszczeli, tak aby asymetryczne siły mięśniowe działające na krótki odłam nie spowodowały wtórnego przemieszczenia. Uzyskano tę stabilność dzięki zastosowaniu śrub Polar lub TMS, zgodnie z rekomendacją Goldzaka czy Krettka. Wstępne wyniki uzyskane przez naszych pacjentów korelują z wynikami podanymi przez Goldzaka.
W sytuacjach szczególnie ciężkich złamań typu „pilon” można też zaproponować choremu pierwotną artrodezę stawu skokowego górnego i dolnego przy użyciu gwoździa śródszpikowego odpiętowego, ale są to pojedyncze doniesienia. 
Problemem pozostaje czas wykonania konwersji stabilizatora zewnętrznego na zespolenie wewnętrzne LCP lub śródszpikowe, tak jak w opisywanym przypadku. Jest to ważna decyzja, aby czas kolejnej operacji nie był zbieżny z rozwojem pourazowego zapalenia kości lub wprost nie był przyczyną jego powstania. W jej podjęciu należy wziąć pod uwagę badania, takie jak: poziom CRP, PCT (prokalcytonina) i poziom białych ciałek krwi (white blood cells – WBC). Niewątpliwie są to ważne badania laboratoryjne o wysokiej czułości. Nie rozstrzygają one jednak pomiędzy stanem zapalnym związanym z infekcją a niezapalną reakcją organizmu na kolejne procedury bądź inne procesy chorobowe, szczególnie u chorych z urazami wielonarządowymi. Wartości tych badań należy zawsze odczytywać w kontekście całego obrazu klinicznego chorego. Wskazane jest systematyczne badanie stanu miejscowego i ogólnego chorego oraz analiza spadku lub narastania wartości CRP. Według Groznik i wsp. patognomiczny dla rozwijającego się pourazowego zapalenia kości jest wzrost CRP pomiędzy pierwszą a czwartą dobą po operacji z jednoczesnym spadkiem poziomu albumin [7]. Kombinacje zależności CRP i poziomu albumin wymagają jeszcze dalszych badań. 
Problemem, z którym autorzy spotkali się podczas leczenia opisywanej pacjentki, były zaburzenia zrostu kości. W 12. tygodniu od operacji zespolenia gwoździem śródszpikowym zdecydowano o podaniu PRP ze względu na radiologiczne cechy awitalności odłamu dystalnego. W krótkim czasie, za kolejne 12 tygodni, tj. sześć miesięcy od operacji, zadecydowano o dynamizacji zespolenia. Nie ma jednoznacznych zasad dynamizacji zespolenia śródszpikowego, szczególnie co do najbardziej odpowiedniego czasu jego przeprowadzenia. Są też prace, które w takich sytuacjach rekomendują wymianę gwoździa śródszpikowego z ponownym rozwierceniem jamy szpikowej i w ten sposób dokonanie pobudzenia zrostu. Badanie, w którym porównano podanie PRP z wymianą zespolenia, pokazało, że chorzy, u których wykonano mało inwazyjny zabieg, w 90% uzyskali zrost kostny, a w drugiej grupie, gdzie dokonano wymiany zespolenia, uzyskano zrost kostny u 80% chorych [8].
W procesie leczenia zaburzeń zrostu zastosowaliśmy aparat Exogen. Nie mając bogatego doświadczenia własnego z użyciem tej metody, dokonaliśmy analizy prac z różnych ośrodków oceniających jej wartość. Na tej podstawie zauważyliśmy, iż należy rozgraniczyć badania oceniające stary i nowy model aparatu. W nowym urządzeniu prowadzący leczenie ma wgląd w systematyczne jego stosowanie przez pacjenta. Taką właśnie grupę wieloośrodkową, 767 chorych z brakiem zrostu, w tym chorych z chronicznym brakiem zrostu kostnego, ocenił Zura. U większości z nich uzyskano zrost kostny bez konieczności dalszych interwencji chirurgicznych [10]. Leczona przez nas chora również uzyskała zrost kostny, ale na ten fakt mogło złożyć się wiele różnych czynników, w tym również użycie low-intensity pulsed ultrasound (LIPUS).

Wnioski 

  1. Złamanie otwarte końca dalszego kości podudzia pozostaje dużym wyzwaniem dla zespołu leczącego.
  2. Główną zasadą w wyborze sposobu leczenia operacyjnego złamań typu „pilon” pozostaje ochrona tkanek miękkich zapobiegająca tragicznym nieraz powikłaniom leczenia operacyjnego.
  3. W skomplikowanych złamaniach stawowych (klasyfikacja Tscherne > 2, otwarte, wieloodłamowe) istnieją wskazania do leczenia wieloetapowego z ostatecznym użyciem stabilizatora zewnętrznego w połączeniu z minimalną osteosyntezą wewnętrzną, a złamania stawowe proste można leczyć zespoleniem śródszpikowym.
  4. Kliniczna wartość monitorowania rozwoju pourazowego zapalenia kości wzrasta, jeśli obok badania CRP bierze się pod uwagę m.in. zmianę poziomu albumin oraz poziom prokalcytoniny i białych ciałek krwi oraz stan miejscowy i ogólny chorego.
  5. Zastosowanie PRP i LIPUS EXOGEN w leczeniu zaburzeń zrostu kości wymaga indywidualnego traktowania.

PIŚMIENNICTWO

  1. Heim U. The pilon tibial fracture- classification, surgical techniques, results. Philadelphia: WB Saunders, 1995
  2. Heim U. Die Pilon Tibial Fraktur Klassifikation, Operationstechnik, Ergebnisse Springer,Berlin, Heidelberg, New York 1991
  3. Abstracts of the Osteosynthese International 2011 Annual Meeting .September 14-17,2011. Thessaloniki, Greece Injury. 2011 Sep;42 Suppl 3:S1-32.
  4. Tibial pilon fractures treated with hybrid external fixator: analysis of 75 cases. Scaglione M, Celli F, Casella F, Fabbri L.  Musculoskelet Surg. 2019 Apr;103(1):83-89.
  5. Treatment of distal tibia fractures without articular involvement: a systematic review of 1125 fractures. Zelle BA, Bhandari M, Espiritu M, Koval KJ, Zlowodzki M; Evidence-Based Orthopaedic Trauma Working Group
  6. Is there a role for intramedullary nails in the treatment of simple pilon fractures? Rationale and preliminary results. Marcus MS, Yoon RS, Langford J, Kubiak EN, Morris AJ, Koval KJ, Haidukewych GJ, Liporace FA. Injury 2013 Aug;44(8):1107-11
  7. Increased perioperative C-reactive protein and decreased postoperative albumin is associated with acute posttraumatic osteomyelitis in patients with high-energy tibial fractures. Groznik M, Cimerman M, Lusa L, Gorenjec NR, Ihan A.  Injury. 2019 Apr;50(4):827-833.
  8. Platelet-rich plasma versus exchange intramedullary nailing in treatment of long bone oligotrophic nonunions. Duramaz A, Ursavas HT, Bilgili MG, Bayram B, Avkan MC. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2018 Jan;28(1):131-137. 
  9. Failed treatment of long bone nonunions with low intensity pulsed ultrasound. Biglari B, Yildirim TM, Swing T, Bruckner T, Danner W, Moghaddam A.  Arch Orthop Trauma Surg. 2016 Aug; 136(8):1121-34
  10. Treatment of chronic (>1 year) fracture nonunion: heal rate in a cohort of 767 patients treated with low-intensity pulsed ultrasound (LIPUS). Zura R, Della Rocca GJ, Mehta S, Harrison A, Brodie C, Jones J, Steen RG. Injury 2015 Oct;46(10):2036-41; 10.1016/j.injury.2015.05.042. Epub 2015 May 28.
  11. Campbell’s Operative Orthopaedics Frederick M.Azar, James H.Beaty, S.Terry Canale; chapter 54
  12. High – Energy tibial pilon fractures: an instructional review, Zelle BA, Dang KH, Ornell SS. Int Orthop. 2019 May 15.

Przypisy