Dołącz do czytelników
Brak wyników

Tematu numeru

3 września 2019

NR 15 (Sierpień 2019)

Wieloetapowe leczenie złamania otwartego II stopnia według Gustillo-Andersona końca dalszego kości podudzia typu „pilon” – analiza przypadku i krytyczna ocena zastosowanych metod

0 35

Leczenie złamań otwartych nasady dalszej piszczeli typu „pilon” jest trudnym wieloetapowym procesem, stawiającym wysokie wymagania przed zespołem leczącym. Istnieją algorytmy postępowania w złamaniach otwartych, których stosowanie niewątpliwie pomaga w podejmowaniu ważnych decyzji terapeutycznych. Wielokrotnie jednak pojawiające się trudności lub powikłania zmuszają do modyfikacji planów leczenia i szukania niestandardowych rozwiązań. W opisanym przypadku klinicznym zastosowano w leczeniu złamania otwartego pierwotne zaopatrzenie stabilizatorem zewnętrznym, następnie kilkukrotne oczyszczanie miejsca złamania i ostateczne zespolenie śródszpikowe. W dyskusji przedstawiono argumenty za i przeciw podjętym rozwiązaniom, tj. odnośnie do zarówno osteosyntezy śródszpikowej, jak i leczenia późniejszych zaburzeń zrostu kości, np. dynamizacji zespolenia, podawania osocza bogatopłytkowego (platelet rich plasma – PRP) i zastosowania aparatu Exogen. Zapoznanie się z artykułem może stanowić inspirację w rozwiązywaniu podobnych problemów klinicznych.

Złamania dalszego końca kości podudzia, a w szczególności złamania typu „pilon”, stanowią trudny problem leczniczy ze względu na specyfikę anatomii tej okolicy, obrażenia tkanek otaczających powstające w wyniku urazu oraz najczęściej skomplikowaną morfologię złamania. Heim zdefiniował złamania dalszego końca kości podudzia przede wszystkim jako uszkodzenie tkanek miękkich współistniejące ze złamaniem nasady dalszej piszczeli [1,2]. Złamania otwarte tej okolicy w sposób szczególny potwierdzają trafność sformułowanej definicji.

Cel artykułu 

Celem artykułu jest przedstawienie wieloetapowego leczenia złamania otwartego II stopnia według Gustillo-Andersona nasady dalszej kości podudzia i krytyczna analiza zastosowanych sposobów leczenia na poszczególnych etapach.

Materiał i metoda

Pacjentka, lat 63, bez obciążonego wywiadu internistycznego, wskaźnik masy ciała w normie, niepaląca, doznała złamania otwartego nasady dalszej kości podudzia prawego w wyniku urazu pośredniego podczas upadku z niewielkiej wysokości. 
Diagnoza lekarza dyżurnego: złamanie otwarte II stopnia według Gustillo-Andersona, typ złamania według AO 43A3. Pacjentka została zakwalifikowana do etapowego leczenia operacyjnego. W trybie ostrego dyżuru wykonano operację polegającą na mechanicznym oczyszczeniu rany urazowej oraz odłamów kostnych (debridement) i ustabilizowaniu złamania przy użyciu dwupłaszczyznowego stabilizatora zewnętrznego. W okresie pooperacyjnym stwierdzono przedłużone gojenie się rany urazowej, wyciek treści patologicznej i narastające białko ostrej fazy (C-reactive protein – CRP). Wykonano kolejno dwie operacje w odstępie czterech dni, których celem było ponowne oczyszczenie. Za każdym razem śródoperacyjnie pobierano materiał do analizy mikrobiologicznej. Po normalizacji CRP i zagojeniu rany urazowej, tj. w 17. dobie od urazu, wykonano zamkniętą repozycję i przy użyciu śruby kaniulowanej zespolono fragment stawowy złamania, a następnie złamanie kości piszczelowej ustabilizowano przy użyciu gwoździa śródszpikowego rekonstrukcyjnego oraz kości strzałkowej drutem śródszpikowym typu TEN. Pacjentka została zaopatrzona w ortezę unieruchamiającą podudzie i staw skokowy. Dalszy przebieg gojenia rany był prawidłowy. Przez okres sześciu tygodni chora miała zakaz obciążania operowanej kończyny. Z powodu zrostu powolnego po trzech miesiącach wykonano kolejną operację: odświeżono szczelinę złamania pod kontrolą monitora RTG, podano przezskórnie PRP (ryc. 1). W szóstym miesiącu od operacji pierwotnej zdecydowano o dynamizacji zespolenia z powodu nadal niezadowalającego postępu zrostu w obrazie RTG, bez cech pourazowego zapalenia kości i przy prawidłowym obrazie klinicznym kończyny (ryc. 2). W kolejnych radiogramach wykonywanych co 6 tygodni obserwowano postępujący zrost kostny z brakiem przebudowy szczeliny złamania. W 12 miesięcy od operacji włączono leczenie aparatem Exogen (ryc. 3). W kolejnym RTG nie było dokonanej przebudowy szczeliny złamania, jednak z uwagi na kliniczne objawy zrostu i bezbolesny chód uznano złamanie za gojące się prawidłowo (ryc. 4). Pacjentce zezwolono na pełne obciążanie operowanej kończyny. Po 18 miesiącach od operacji stwierdzono zrost kostny odłamów, a w 36 miesięcy od złamania usunięto materiał zespalający (ryc. 5).
Wynik leczenia oceniono według American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS). Pacjentka po zakończeniu leczenia uzyskała w tej skali 96 pkt oraz 2 pkt w Visual Analogue Scale (VAS). 

Dyskusja

Zaprezentowany sposób leczenia otwartego złamania nasady dalszej kości piszczelowej i kostki bocznej został wysoko oceniony przez pacjentkę w ankiecie badającej poziom satysfakcji. Podobnie w skali AOFAS i VAS chora uzyskała bardzo dobre wyniki.
Ostatecznie wynik ten utrzymano po wykonaniu kilku procedur operacyjnych. Poza pierwszą operacją z użyciem stabilizatora zewnętrznego pozostałe etapy leczenia mogą budzić wiele pytań czy wręcz kontrowersji.
Podstawową kwestią do dyskusji pozostaje wybrany sposób ostatecznego zespolenia złamania otwartego, śródstawowego, przy użyciu gwoździa śródszpikowego. Scaqlione w swojej pracy uważa, że obecnie nie ma złotego standardu w leczeniu złamań typu „pilon” [4, 5] i zespolenie śródszpikowe jest możliwą do wyboru metodą leczenia. Otwarta repozycja i zespolenie płytą locked compression plate (LCP) (open reduction internal fixation – ORIF) jest powszechnie stosowanym rozwiązaniem, ale wysoki odsetek powikłań, takich jak: rozejście się rany pooperacyjnej, martwica skóry i infekcje, powoduje, że poszukuje się metod mało inwazyjnej osteosyntezy. Pewnym rozwiązaniem problemu jest zastosowanie techniki minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO), ale częstość powikłań przy jej zastosowaniu w leczeniu złamań nasady dalszej piszczeli i tak czterokrotnie przewyższa liczbę powikłań po zespoleniu śródszpikowym (Goldzak).
Opisywane są dobre wyniki leczenia złamań typu pilon z zastosowaniem circular external fixator oraz aparatu Ilizarowa [4]. Obydwie te metody minimalizują uraz operacyjny tkanek miękkich, ale jednocześnie cechują je trudności w wykonaniu anatomicznej repozycji złamania. Biorąc pod uwagę zalety i niedoskonałości różnych metod, Scaglione stworzył algorytm, w którym rekomenduje leczenie złamań zamkniętych typu „pilon” o prostym wzorze z użyciem ORIF lub techniki MIPPO, a złamań otwartych lub wieloodłamowych przy użyciu minimalnej techniki repozycji wewnętrznej i zastosowanie circular external fixator. 
 W literaturze można spotkać pojedyncze prace oceniające wartość użycia gwoździ śródszpikowych w leczeniu złamań typu „pilon”. W 2011 r. Goldzak podczas Osteosynthese International 2011 w Tesalonikach określił typy złamań podudzia według klasyfikacji AO, które kwalifikują się do zastosowania techniki śródszpikowej. Uzyskał bardzo dobre i dobre wyniki wśród leczonych przez siebie chorych (materiały zjazdowe). Podobnie Marcus w swojej pracy ocenił uzyskane wyniki jako bardzo dobre i dobre [6]. Również pacjentka operowana przez autorów artykułu zgodnie z techniką podaną przez Goldzaka uzyskała bardzo dobry wynik. W samej technice operacyjnej najważniejsze jest odtworzenie powierzchni stawowej złamania oraz uzyskanie stabilności gwoździa śródszpikowego w szerokiej jamie szpikowej nasady dalszej piszczeli, tak aby asymetryczne siły mięśniowe działające na krótki odłam nie spowodowały wtórnego przemieszczenia. Uzyskano tę stabilność dzięki zastosowaniu śrub Polar lub TMS, zgodnie z rekomendacją Goldzaka czy Krettka. Wstępne wyniki uzyskane przez naszych pacjentów korelują z wynikami podanymi przez Goldzaka.
W sytuacjach szczególnie ciężkich złamań typu „pilon” można też zaproponować choremu pierwotną artrodezę stawu skokowego górnego i dolnego przy użyciu gwoździa śródszpikowego odpiętowego, ale są to pojedyncze doniesienia. 
Problemem pozostaje czas wykonania konwersji stabilizatora zewnętrznego na zespolenie wewnętrzne LCP lu...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 4 wydaia czasopisma "Praktyczna Ortopedia i Traumatologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy