Częstość występowania choroby zwyrodnieniowej stawów (osteoarthritis – OA) rośnie nie tylko ze względu na większą długość życia, ale również ze względu na nowoczesny styl życia, a w szczególności brak regularnej aktywności fizycznej oraz diety o niskiej zawartości błonnika, a bogatej w cukier i tłuszcze nasycone, które sprzyjają przewlekłemu zapaleniu i otyłości niskiego stopnia.
Niekorzystne zmiany w składzie mikroflory jelitowej (gut microbiome – GMB), zwane dysbiozą mikrobiologiczną, mogą sprzyjać zespołowi metabolicznemu i stanom zapalnym – dwóm ważnym składnikom początku i rozwoju OA.
Biorąc pod uwagę ciężar kliniczny OA i potrzebę zdefiniowania interwencji profilaktycznych i terapeutycznych, ukierunkowanych na modyfikowalne składniki OA, Europejskie Towarzystwo Klinicznych i Ekonomicznych Aspektów Osteoporozy, Zapalenia Chorób Stawowych i Chorób Mięśniowo-Szkieletowych (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases – ESCEO) zwołało ekspercką grupę roboczą do oceny zależności składu GMB w OA.
Taki wkład badawczy wspierają obserwacyjne lub dietetyczne badania interwencyjne na modelach zwierzęcych OA i u ludzi. Ponadto kilka dobrze znanych czynników ryzyka OA wchodzi w interakcje z GMB. Wreszcie GMB jest krytycznym wyznacznikiem metabolizmu leków i ich biodostępności, co może wpływać na odpowiedź OA na leki, szczególnie na leki podawane doustnie w długotrwałej terapii, co zwykle towarzyszy chorobie zwyrodnieniowej. Konieczne są dalsze badania ukierunkowane na temat GMB lub jego metabolitów, aby przenieść obszar OA z leczenia objawowego na zindywidualizowane interwencje ukierunkowane na jego patogenezę [6].
Choroba zwyrodnieniowa stawów jest zespołem pojawiającym się u pacjentów o różnych profilach. Europejskie Towarzystwo Klinicznych i Ekonomicznych Aspektów Osteoporozy i Choroby Zwyrodnieniowej Stawów oraz grupa robocza Towarzystwa Medycyny Geriatrycznej Unii Europejskiej zbadały możliwość zidentyfikowania tych profili pacjentów w OA [3].
Czynniki ryzyka rozwoju OA obejmują:
POLECAMY
- czynniki ogólnoustrojowe (np. wiek, płeć, otyłość, genetykę, rasę i gęstość kości),
- lokalne i indywidualne czynniki biomechaniczne (np. otyłość, sport, uszkodzenie stawów i osłabienie mięśni).
Większość przewiduje również:
- postęp choroby, szczególnie uszkodzenie stawów,
- nieprawidłowe ustawienie – wady lub zniekształcenia pourazowe oraz zapalenie błony maziowej/wysięk.
Charakterystyka profili pacjentów powinna pomóc w lepszym ukierunkowaniu badań, ułatwieniu planowania działań leczniczych i określeniu, którzy pacjenci najbardziej skorzystają na leczeniu.
Wydaje się, że uogólnione wielostawowe zapalenie kości i stawów oraz miejscowe jednostawowe zapalenie kości i stawów mają dwa różne profile.
Ten pierwszy jest cechą zapalenia kości i stawów współistniejącego ze stanem zapalnym lub zespołem metabolicznym, podczas gdy drugi jest bardziej typowy dla pourazowego zapalenia kości i stawów, szczególnie w przypadkach ciężkiego nieprawidłowego ustawienia.
Inne czynniki biomechaniczne mogą również definiować profile, takie jak nieprawidłowe ustawienie stawów, utrata funkcji łąkotek i uszkodzenie więzadeł.
Wczesne i późne stadium OA pojawiają się jako osobne profile, zwłaszcza pod względem odpowiedzi na leczenie.
Wreszcie istnieją dowody, że są dwa oddzielne profile związane ze zmianami w kościach podchrzęstnych, które mogą określać korzyści z leczenia aktywnego dla kości.
Wywiad i badanie przedmiotowe
Lekarz oceniający dolegliwości powinien zapytać pacjenta o rodzaj ewentualnego lub przebytego urazu, a szczególnie ważne są informacje dotyczące jego mechanizmu i czasu powstania, a jeśli pacjent ma historię nawracających dolegliwości – ocena powinna być bardziej wnikliwa. Pilna interwencja jest zalecana dla pacjentów z wysokim poziomem bólu, szybko narastającym obrzękiem, odczuciem zimna lub drętwienia uszkodzonego stawu oraz niezdolnością udźwignięcia własnego ciężaru ciała, a także istnieniem stanu komplikującego kondycję ogólną pacjenta (np. cukrzyca).
Ponowne badanie pacjenta powinno odbyć się po opanowaniu bieżących dolegliwości, kiedy samo badanie fizykalne nie jest dla pacjenta obciążające lub bolesne.
Najważniejsze są wyniki badania fizykalnego.
Choroba zwyrodnieniowa stawów jest najczęstszym zaburzeniem mięśniowo-szkieletowym wpływającym na stawy rąk, kolan, bioder i kręgosłup. Proporcjonalnie do częstości występowania, ręka w OA (jako podtyp) otrzymuje stosunkowo mało uwagi w porównaniu z OA stawu biodrowego i kolanowego, a mimo to szacunki wskazują na większą częstość występowania OA ręki niż inne wspólne lokalizacje.
Choroba zwyrodnieniowa stawów dłoni jest heterogenną chorobą z udziałem różnych stawów: kciuka i palców, ma różne profile objawów, w tym od bezobjawowego przebiegu choroby do bardziej dotkliwego – podzbiór z radiograficznymi dowodami erozji centralnej.
Badania epidemiologiczne dotyczące rozpowszechnienia OA dłoni dają szerokie szacunki ze względu na różnice w definicjach chorób, rodzajach populacji i/lub czynnikach ryzyka, takich jak genetyczne czynniki lub ekspozycje środowiskowe w różnych kohortach.
Częstość występowania OA ręki w badaniu radiograficznym: ich szacunki wahają się od 38–44% w USA do 61% w Holandii, chociaż spory odsetek osób z radiologicznym dowodem OA nie ma objawów ani niepełnosprawności. Objawowe i zgłaszane dolegliwości przedstawiają podobne dla oszacowania rozpowszechnienia OA ręki i wynoszą odpowiednio 7–14% i 4–6%. Częstość występowania OA wzrasta wraz z wiekiem, a rozpowszechnienie OA ręki w 6 krajach europejskich szacuje się na 17% wśród osób w wieku 65–80 lat.
Testy laboratoryjne mogą być przydatne w długoterminowych badaniach modyfikujących strukturę występowania OA.
W progresji OA wiele markerów biologicznych zostanie uwolnionych w płynie maziowym, krwi i moczu, odzwierciedlając degradację lub syntezę chrząstki, kości lub błony maziowej (np. enzymy, fragmenty macierzy, czynniki wzrostu).
Jednak nadal potrzebne są dalsze prace nad tym, jak mierzone zmiany korelują z postępem choroby.
Biomarkery zapalenia kości i stawów mogą być przydatne do oceny przebudowy stawów i postępu choroby, jednak obecnie gromadzenie danych o biomarkerach może być ograniczone do celów badawczych [4].
Biomarkery mogą być cząsteczkami strukturalnymi lub fragmentami związanymi z chrząstką, kością lub błoną maziową i być specyficzne dla jednego rodzaju tkanki stawowej lub wspólne dla nich wszystkich. Mogą reprezentować degradację lub syntezę tkanek i być mierzone w płynie maziowym, krwi lub moczu. Mogą być związane z metabolizmem kolagenu, metabolizmem agrekanu lub innymi procesami, takimi jak biomarkery zapalne i adipokiny. Niektóre biomarkery i metody zostały zbadane jako predyktory bólu w OA stawu kolanowego [5].
Zdrowe starzenie się jest definiowane jako proces rozwijania i utrzymywania zdolności funkcjonalnych, które umożliwiają dobre samopoczucie osób starszych. Fizjologiczne starzenie się w dobrej formie ogólnej pacjenta zależy od wewnętrznej umiejętności połączenia zdolności fizycznych i umysłowych oraz środowiska, które jednostka zamieszkuje, i jej interakcji z nimi.
Utrzymanie zdrowia układu mięśniowo-szkieletowego podczas starzenia się jest kluczowym wyznacznikiem zdolności funkcjonalnych. Sarkopenia, osteoporoza i OA to triada chorób starzejącego się układu mięśniowo-szkieletowego, które w znacznym stopniu przyczyniają się do globalnego obciążenia chorobami i niepełnosprawnością na całym świecie.
Zapobieganie im i przeciwdziałanie wywoływanym przez nie zaburzeniom mają coraz większe znaczenie wraz ze wzrostem starzejącej się populacji.
W nowej inicjatywie Chińskie Stowarzyszenie Medyczne, Chińskie Towarzystwo Osteoporozy i Badań Mineralnych Kości oraz Europejskie Towarzystwo Kliniczne poddały badaniom ekonomiczne aspekty osteoporozy, OA i chorób układu mięśniowo-szkieletowego i wspólnie zorganizowały sympozjum w celu omówienia obecnej praktyki i polityki zarządzania starzeniem się układu mięśniowo-szkieletowego. Spotkanie pozwoliło ekspertom z Europy oraz Chin podzielić się swoimi doświadczeniami i zaleceniami dotyczącymi leczenia tych trzech głównych chorób. Dyskutowano i przeprowadzono analizę podobieństw i różnic w ich praktyce – co powinno prowadzić do lepszego zapobiegania, poprzez wzajemne wzbogacanie wiedzy o zarządzanie tymi chorobami, w celu zachowania wewnętrznej zdolności i opóźnienia związanej z wiekiem degradacji umiejętności fizycznych. Oczekuje się, że w przyszłości dzielenie się wiedzą i najlepszymi praktykami przyspieszy globalne strategie na rzecz zmniejszenia obciążenia chorobami układu mięśniowo-szkieletowego i będzie promować zdrowe starzenie się dostosowane do indywidualnych potrzeb pacjenta [7].
Decyzje dotyczące właściwej terapii powinny być podejmowane z uwzględnieniem obrazu klinicznego, leżącej u podstaw patofizjologii i stadium choroby. Identyfikacja profili pacjentów może prowadzić do bardziej spersonalizowanej opieki zdrowotnej, z bardziej ukierunkowanym i skuteczniejszym leczeniem OA.
Niesteroidowe leki przeciwzapalne
Kontrolowane badania wykorzystania niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), np. piroksykamu, celekoksybu, naproksenu, diklofenaku, ketoprofenu, u pacjentów z OA wykazały, że w porównaniu z placebo NLPZ były związane z poprawą kontroli bólu i funkcji, zmniejszały obrzęk i przyspieszały powrót do aktywności.
Chociaż ogólna jakość badań leczenia za pomocą usprawniania funkcjonalnego jest nieco ograniczona, przegląd badań pokazał, że takie postępowanie przewyższa unieruchomienie w leczeniu OA, mimo że zakres i rodzaj korzyści związanych z rehabilitacją różnił się w poszczególnych badaniach.
Terapia miejscowa objawowa
Niezmiernie istotnym dodatkowym elementem terapii może być stosowanie środków i leków działających na uszkodzone tkanki w aplikacji miejscowej.
W przypadku urazu z obrzękiem i krwiakiem bez uszkodzenia ciągłości skóry można zastosować preparaty w maści lub żelu poprawiające ukrwienie i redukujące opuchliznę oraz przyspieszające wchłanianie się podbiegnięć krwawych, np. zawierające heparynę lub wyciągi z kasztanowca, a w szczególności etofenamat o działaniu przeciwobrzękowym, przeciwzapalnym i jednocześnie łagodzący dolegliwości bólowe. Substancja czynna preparatu działa intensywnie regionalnie, zmniejszając obrzęk tkanek oraz powoduje łagodzenie bólu w obrębie ogniska zapalnego, niezależnie od rodzaju uszkodzonego stawu.
Po nałożeniu na skórę penetruje w obrębie wysięku i zapalnych zmian skóry, prowadząc do jego zmniejszenia i ustępowania stanu zapalnego.
Działanie ochładzające produktu leczniczego związane jest z zawartością mentolu oraz parowaniem wody, etanolu i kwasu octowego. Mentol jako substancja pomocnicza działa w wyniku zmniejszenia wrażliwości skórnych zakończeń nerwowych – miejscowo chłodząco. Powoduje również lokalne rozszerzenie naczyń krwionośnych. Sezon wiosenno-letni obfituje w urazy kończyn dolnych i górnych, tak więc etofenamat przyda się miejscowo w stłuczeniach, obrzękach stawowych i pourazowych, zwichnięciach i różnego rodzaju innych kontuzjach, nałożony 3–4 razy na dobę, w odstępach kilkugodzinnych, najlepiej w postaci aplikacji na miejsce urazu.
Jego lecznicze działanie można wzmocnić, stosując go w połączeniu z NLPZ ogólnie aplikowanymi w jednoczasowym podaniu doustnym czy w połączeniu z paracetamolem. Zastosowanie etofenamatu nie ogranicza się jedynie do urazów obserwowanych w ortopedii. Niejednokrotnie wykazał lecznicze działanie w dolegliwościach innego pochodzenia, np. w zmianach kostnych z obecnymi przerzutami nowotworowymi, które przebiegały z dużym obrzękiem tkanek [1, 2].
Zastosowany samodzielnie i jako jeden z elementów terapii miejscowej istotnie zmniejszył obrzęk, redukując ból i napięcie tkanek, lub działał wspomagająco na szybkość ustępowania bólu [8].
Warto pamiętać, że rehabilitacja funkcjonalna i wzmocnienie – stabilizacja więzadeł i wzmacnianie mięśni jest integralną częścią długoterminowej terapii OA.
Zapobieganie
Schematy ćwiczeń ogólnoustrojowych pomagające na długi czas zachować sprawność fizyczną i zewnętrzne wsparcie w powtarzanej regularnie rehabilitacji zazwyczaj pomagają w zapobieganiu nawrotom ostrych dolegliwości w OA.
Skuteczne leczenie, a w szczególności zapobieganie urazom stawowym, jest wyzwaniem terapeutycznym samym w sobie. Nie jest łatwe przy założeniu, że inne zalecenie mówi: „Ruch to zdrowie”, a aktualna kultura życia i aktywność fizyczna prowadzi z czasem do wytworzenia zmian zwyrodnieniowych.
Piśmiennictwo
- Slayter M.A., Hensley M.J., Lopert R. Arandomized controlled trial of piroxicam in the management of acute ankle sprain in Australian Regular Army recruits. The Kapooka Ankle Sprain Study. Am J Sports Med 1997; 25: 544–53.
- Petrella R., Ekman E.F., Schuller R., Fort J.G. Efficacy of celecoxib, a COX-2-specific inhibitor, and naproxen in the management of acute ankle sprain: results of a double-blind, randomized controlled trial. Clin J Sport Med 2004; 14: 225–31.
- Bruyere O., Cooper C., Arden Nm Branco J. i wsp. Can we identify patients with high risk of osteoarthritis progression who will respond to treatment? A focus on epidemiology and phenotype of osteoarthritis. Drug Aging 2015; 32 (3): 179–87.
- Di Y., Han C., Zhao L., Ren Y. Is local platelet-rich plasma injection clinically superior to hyaluronic acid for treatment of knee osteoarthritis? A systematic review of randomized controlled trials. Arthritis Res Ther. 2018; 20 (1): 128.
- Reginster J.L., Arden N.K., Haugen I.K. i wsp. Guidelines for the conduct of pharmacological clinical trials in hand osteoarthritis: Consensus of a working group of the European Society on Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal diseases (ESCEO). Semin Arthritis Rheum. 2018; 48 (1): 1–8.
- Biver E., Berenbaum F., Valdes A.M. Gut microbiota and osteoarthritis management: An expert consensus of the European society for clinical and economic aspects of osteoporosis, osteoarthritis and musculoskeletal diseases (ESCEO). Ageing Res Rev. 2019; 55: 100946.
- Xia W., Cooper C., Li M. East meets West: current practices and policies in the management of musculoskeletal aging. Aging Clinical and Experimental Research 2019; 31: 1351–1373.
- Etofenamat – alternatywa dla diklofenaku i ketoprofenu. https://nazdrowie.pl/artykul/farmacja/etofenamat-alternatywa-dla-diklofenaku-i-ketoprofenu/ (dostęp: 7.02.2020).
