Podstawowe zasady postępowania w leczeniu zachowawczym urazów związanych z rekreacyjnym uprawianiem sportu

„Ci, którzy myślą, że nie mają czasu na uprawianie sportu, prędzej czy później będą musieli znaleźć czas na chorobę” – powiedział przed laty brytyjski polityk i arystokrata Edward Stanley. Obecnie pozytywna rola regularnej aktywności fizycznej jest niepodważalna. Wykazano, że pozwala ona na zmniejszenie populacyjnej śmiertelności związanej z chorobami układu krążenia i śmiertelności ogólnej. Zgodnie z danymi niemal 200 tys. zgonów w ujęciu rocznym na podstawie danych populacyjnych ze Stanów Zjednoczonych ma związek z siedzącym trybem życia [1]. Współcześnie rola aktywności fizycznej jest coraz bardziej rozpowszechniania i doceniania przez coraz szersze grono ludzi. W ostatnich latach znacznie wzrósł odsetek populacji rekreacyjnie uprawiający różne sporty. W ujęciu ogólnym jest to pozytywne zjawisko. Niestety, część osób porywa się na sporty lub aktywność fizyczną o wysokim poziomie i wymaganiach bez odpowiedniego przygotowania i wyobraźni. Właśnie ta grupa ludzi ma największe szanse trafić do lekarzy z powodu kontuzji i urazów związanych z rekreacyjnym uprawieniem sportów – w wyniku niedostosowania własnej kondycji i możliwości do podjętej aktywności fizycznej. Ruch jest najlepszym lekarstwem, jednak powinien być odpowiednio wdrażany i poprzedzony przygotowaniem, szczególnie w populacji osób niezwiązanych zawodowo z aktywnością sportową. Większość kontuzji wynikających z rekreacyjnego uprawienia sportu jest skutkiem działania sił przekraczających możliwości kompensacyjne tkanek. Istotnym elementem podczas praktykowania każdej formy aktywności fizycznej jest odpowiednia rozgrzewka. 

Najczęstsze urazy w sportach rekreacyjnych

Do najczęstszych urazów związanych z rekreacyjnym urazem sportu zalicza się stłuczenia, skręcenia, uszkodzenia mięśni i ścięgien oraz złamania zmęczeniowe. Wśród objawów dominują wykładniki stanu zapalnego, takie jak: ból, zwiększenie ucieplenia okolicznych tkanek, zaczerwienienie, ograniczenie funkcji i ruchomości uszkodzonej okolicy i obrzęk. Wszystkie wspomniane objawy mają swoje fizjologiczne uzasadnienie i w pewien sposób inicjują procesy regeneracyjne, jednak jeśli będą bardzo nasilone, mogą znacznie utrudnić codzienne funkcjonowanie. Ból informuje o obecności uszkodzenia i wtórnie zabezpiecza przed pogłębieniem uszkodzeń urażonej okolicy. Zaczerwienienie i zwiększenie ucieplenia oznaczają zwiększenie przepływu krwi, wraz z którą napływają cząsteczki (cytokiny, chemokiny) o właściwościach regeneracyjnych. 
Na podstawie danych z rejestrów szpitalnych ze Stanów Zjednoczonych, najczęściej urazy związane ze sportem dotyczą populacji osób w wieku 5–24 lat (68%), niemal dwukrotnie częściej mężczyzn niż kobiet [2]. Do sportów i aktywności o wysokim odsetku urazów zalicza się: baseball, piłkę nożną, jazdę na rowerze, jazdę na łyżwach, deskorolce czy rolkach [2–4]. 
W populacji dziecięcej relatywnie wysokie ryzyko urazów dotyczy użytkowania trampolin [5]. Najczęściej obserwowane urazy to urazu powierzchowne (np. stłuczenia), skręcenia oraz złamania dotyczące kończyn górnych lub/i dolnych [2]. 
W aspekcie uszkodzeń ścięgien, największy odsetek w porównaniu do innych ścięgien w populacji osób rekreacyjnie uprawiających sport ma zerwanie ścięgna Achillesa (59%) [6]. Zgodnie z danymi większość uszkodzeń ścięgna Achillesa związana jest z aktywnością fizyczną, zarówno zawodową, jak i rekreacyjną [7]. Szczególnie wysoki odsetek notuje się w koszykówce, piłce nożnej, grze w tenisa, bieganiu, wspinaczce oraz rozciąganiu. W ostatnich latach obserwowany jest wzrost częstotliwości uszkodzeń ścięgna Achillesa, szczególnie w grupie pacjentów w wieku 40–59 lat [7]. Odzwierciedla to pośrednio trend zwiększania aktywności fizycznej i podejmowania aktywności w tej grupie wiekowej, często niestety bez uprzedniego właściwego przygotowania do danej aktywności. 
W aspekcie stawu biodrowego i urazów związanych z aktywnościami rekreacyjnymi najczęściej mogą wystąpić stłuczenia, naciągnięcia okolicy więzadeł i ścięgien stawu biodrowego, zapalenia kaleki krętarza większego czy zespół biodra trzaskającego [1]. Do wystąpienia takich stanów predysponują m.in. intensywne ćwiczenia rozciągowe. W populacji osób niezawodowo zajmujących się sportem urazy awulsyjne, złamania zmęczeniowe okolicy biodrowej i miednicy, zwichnięcia czy poważne skręcenia należą do rzadkości. 
W przypadku stawów kolanowych, rekreacyjna aktywność sportowa może relatywnie często prowadzić do przeciążeń objawiających się dolegliwościami bólowymi przedniego przedziału, naciągnięciem i przeciążeniem aparatu wyprostnego kolana. Do tego typu dolegliwości mogą prowadzić m.in. bieganie, wspinanie się, gra w tenisa. Stłuczenia kolana są również częstymi urazami, mogącymi pojawić się podczas wykonywania większości aktywności. W przypadku sportów kontaktowych, tj. piłka nożna, koszykówka, również w wydaniu rekreacyjnym, wzrasta ryzyko wystąpienia poważniejszych urazów więzadłowych, takich jak uszkodzenie więzadeł pobocznych lub krzyżowych stawu kolanowego [1]. Poważne i rozległe złamania w populacji osób rekreacyjnie uprawiających sport stanowią rzadkość. 
Stawy skokowe są obszarem szczególnie narażonym na urazy, zarówno w sporcie zawodowym, jak i amatorskim. Szacuje się, że 25% wszystkich urazów związanych ze sportem dotyczy stopy i stawu skokowego, z czego 45% to skręcenia stawu skokowego [1]. Szczególnie narażone grupy to biegacze, osoby jeżdżące na łyżwach czy rolkach. Złamania zmęczeniowe to wyjątkowa grupa złamań, których objawy mogą nie manifestować się ostro, jak w przypadku klasycznych złamań. Związane są z ciągłymi, powtarzalnymi przeciążeniami danej okolicy ciała. W związku z tym częstym miejscem lokalizacji takich złamań jest stopa, a aktywnością predysponującą długotrwałe wędrówki oraz bieganie. Najbardziej podatną okolicą jest druga oraz trzecia kość śródstopia [1]. 
Najczęściej występujące urazy kończyny górnej związane z aktywnością rekreacyjną to stłuczenia i skręcenia stawów ramiennych, łokciowych oraz promieniowo-nadgarstkowych. Predysponują do nich sporty kontaktowe – zapasy, baseball, ale także takie czynności rekreacyjne, jak jazda na rowerze, rolkach, hulajnogach. Zgodnie z danymi staw ramienny jest na trzecim miejscu w aspekcie ryzyka wystąpienia urazu sportowego, po stawie kolanowym i skokowym [1]. Ze względu na swoją budowę anatomiczną jest on wyjątkowo podatny na zwichnięcia. 
Dla większości urazów kończyny górnej powstałych w wyniku rekreacyjnej aktywności fizycznej podstawą postępowania jest wdrożenie schematu PRICE(M) opisanego w kolejnym akapicie. Niestety, nawet w przypadku aktywności rekreacyjnych może dojść do poważnych urazów kończyny górnej, takich jak zwichnięcia, złamania czy – w zakresie stawu ramiennego – uszkodzenia stożka rotatorów. Na szczęście jest to relatywnie mały odsetek w porównaniu do ogółu urazów. 

Schemat PRICE(M)

Schemat postępowania PRICE, zgodnie z opisem ze strony National Health Service Info, zaleca się wdrożyć najpóźniej w okresie 24–48 godzin od wystąpienia urazu [8]. Są to wytyczne postępowania w przypadku wystąpienia łagodnego lub umiarkowanego urazu. Akronim pochodzi od pierwszych liter etapów postępowania opisywanych w języku angielskim. 

P (protection) – ochrona
Pierwszy punkt odnosi się do ochrony części ciała, która uległa uszkodzeniu, głównie w celu niepogłębienia zakresu urazu. Ochrona taka polega na założeniu opaski elastycznej, stabilizatora czy szyny na uszkodzoną kończynę oraz jej odciążaniu i oszczędzaniu. Tak zwana cisza mechaniczna, której sprzyja unieruchomienie i kompresja tkanek, stwarza warunki do regeneracji uszkodzonych tkanek i zapobiega nadmiernemu rozszerzaniu się stanu zapalnego po okolicznych tkankach. 

R (rest) – odpoczynek
Druga litera akronimu ma związek z odciążaniem i oszczędzaniem uszkodzonej części ciała minimum przez okres 24–48 godzin od urazu. Jest to kluczowy czas, w którym zaczynają rozwijać się procesy usuwania uszkodzonych tkanek oraz regeneracji. Należy unikać aktywności powodujących nasilenie objawów, takich jak ból, obrzęk lub innego rodzaju dyskomfort. W ciągu dnia należy robić przerwy i odpoczywać. Dozwolona jest ruchomość uszkodzonej części ciała do progu bólowego. 

I (ice) – chłodzenie 
Ochładzanie uszkodzonego miejsca jest jednym z najważniejszych punktów postępowania okołourazowego. Fizjologicznie – chłodzenie powoduje m.in. skurcz naczyń krwionośnych, a więc zmniejszenie przekrwienia uszkodzonej okolicy, zmniejszenie napływu prozapalnych czynników, w efekcie zmniejszając nasilenie stanu zapalnego (zaczerwienienie, zwiększone ucieplenie, obrzęk, ból). Zaleca się stosowanie zimnych okładów przez minimum 10 minut na uszkodzoną okolicę nawet co 2–3 godziny. Istotne jest, aby chłodzących kompresów czy lodu nie stosować bezpośrednio na skórę, gdyż może to powodować odmrożenia. 

C (compression) – ucisk 
W przypadku obrzęku zalecane jest zastosowanie umiarkowanego ucisku, np. z wykorzystaniem bandaża lub opaski elastycznej. Jeśli po założeniu opaski ból nasila się, należy ją założyć luźniej. Ucisk nie powinien być za mocny, aby nie powodować stazy i biernego zastoju krwi obwodowo do opatrunku. 

E (elevation) – elewacja/uniesienie kończyny 
Elewacja jest istotną częścią schematu PRICE, szczególnie do 48 godzin po wystąpieniu urazu. Polega na jak najczęstszym uniesieniu uszkodzonej części ciała/kończyny ponad poziom klatki piersiowej (serca). Z oczywistych względów elewacja jest możliwa głównie przy pozycji leżącej lub półsiedzącej. Postępowanie takie zmniejsza nasilenie i narastanie obrzęku obwodowego w uszkodzonej okolicy – zmniejsza się ciśnienie hydrostatyczne krwi. 
Część źródeł dodaje jeszcze literę M (medication), czyli leczenie. Podstawą terapii farmakologicznej są leki przeciwbólowe i przeciwzapalne. Bardziej od paracetamolu zalecane są preparaty z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) (np. ibuprofen, ketoprofen, naproksen), zarówno w formach miejscowych, jak i doustnej. Niesteroidowe leki przeciwzapalne są najczęściej przepisywanymi lekami przeciwbólowymi [9]. Poza działaniem przeciwbólowym wykazują także działanie przeciwzapalne, co jest szczególnie istotne w przypadku chorób o podłożu zapalnym i urazów, gdzie stan zapalny odgrywa istotną rolę [10]. Zaletą stosowania formy miejscowej jest zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań ogólnoustrojowych [11]. Należy jednak pamiętać, że im głębiej położone uszkodzone tkanki czy staw, tym mniejsza skuteczność preparatów miejscowych [12]. 
Zgodnie z danymi w aspekcie poszczególnych NLPZ ketoprofen charakteryzuje się niską masą cząsteczkową, wysoką lipofilnością oraz niskim punktem topnienia (13). Cechy te sprawiają, że wchłania się przez skórę szybciej w porównaniu do innych NLPZ w formie miejscowej, wykazując silne działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne [13]. W takich sytuacjach należy rozważyć zastosowanie NLPZ w formie ogólnoustrojowej, np. doustnej. 
W przypadku gdy wdrożenie zasady PRICE(M) nie przynosi żadnej poprawy lub gdy objawy od początku są nasilone (znaczny obrzęk, deformacja stawów, brak możliwości obciążania kończyny), wskazana jest wizyta u lekarza. Podstawą diagnostyki w celu oceny układu kostnego są klasyczne zdjęcia rentgenowskie (RTG), a przy podejrzeniu uszkodzeń mięśni czy ścięgien – diagnostyka ultrasonograficzna (USG). 

Podsumowanie

Siedzący tryb życia jest uznawany za jedną z istotnych przyczyn śmiertelności w populacji. Z kolei aktywność i sprawność fizyczna uznawane są za jedną z przyczyn poprawiających rokowanie i jakość życia. W związku z powyższym istotne jest propagowanie i zachęcanie populacji do zdrowego i aktywnego stylu życia. Należy jednak podkreślić, że niewłaściwa aktywność fizyczna, niedostosowana do kondycji i umiejętności danej osoby, może prowadzić do różnego stopnia urazów sportowych. W przypadku wystąpienia takiego urazu kluczowa jest wstępna ocena, czy uraz jest łagodny, umiarkowany, czy ciężki. W przypadku uszkodzeń zaklasyfikowanych jako łagodne ważne jest szybkie wdrożenie schematu PRICE(M) w celu stworzenia jak najlepszych warunków do regeneracji tkanek oraz zapobiegania wtórnym uszkodzeniom. Postępowanie należy wdrożyć jak najszybciej i prowadzić przynajmniej przez 2–3 dni. Jeśli w tym okresie nie następuje poprawa lub objawy nasilają się, wskazana jest konsultacja lekarska. Jeśli stwierdza się uszkodzenie umiarkowane lub ciężkie, zaleca się konsultację u lekarza wraz ze wstępną diagnostyką obrazową (RTG, USG) bez zwłoki. W każdym przypadku istotne jest stosowanie leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych w celu zahamowania stanu zapalnego względem okolicznych do uszkodzenia tkanek. Należy podkreślić, że powyższe zasady dotyczą głównie urazów kończyn dolnych i górnych. W przypadku jakichkolwiek obrażeń głowy, rozległych urazów klatki piersiowej czy miednicy, obecności nasilonych objawów destrukcji lub innych niepokojących objawów, wskazana jest pilna interwencja lekarska.

piśmiennictwo

1. P. M. Medycyna sportowa. Współczesne metody diagnostyki i leczenia. K. K, editor. Warszawa: PZWL; 2007.
2. Burt CW, Overpeck MD. Emergency visits for sports-related injuries. Ann Emerg Med. 2001;37(3):301–8.
3. Weiss AJ, Elixhauser A. Sports-Related Emergency Department Visits and Hospital Inpatient Stays, 2013: Statistical Brief #207.  Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP) Statistical Briefs. Rockville (MD)2006.
4. Han JS, Geminiani ET, Micheli LJ. Epidemiology of Figure Skating Injuries: A Review of the Literature. Sports Health. 2018;10(6):532–7.
5. Meyerber M, Fraisse B, Dhalluin T, Ryckewaert A, Violas P. Trampoline injuries compared with other child activities. Arch Pediatr. 2019;26(5):282–4.
6. Jozsa L, Kvist M, Balint BJ, Reffy A, Jarvinen M, Lehto M, et al. The role of recreational sport activity in Achilles tendon rupture. A clinical, pathoanatomical, and sociological study of 292 cases. Am J Sports Med. 1989;17(3):338–43.
7. Lemme NJ, Li NY, DeFroda SF, Kleiner J, Owens BD. Epidemiology of Achilles Tendon Ruptures in the United States: Athletic and Nonathletic Injuries From 2012 to 2016. Orthop J Sports Med. 2018;6(11):2325967118808238.
8. NHS. //www.nhsinform.scot/illnesses-and-conditions/muscle-bone-and-joints/guidelines/price-guidelines 
9. Moore RA, Derry S, McQuay HJ. Single dose oral meloxicam for acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2009(4):CD007552.
10. Ohtori S, Inoue G, Orita S, Takaso M, Eguchi Y, Ochiai N, et al. Efficacy of combination of meloxicam and pregabalin for pain in knee osteoarthritis. Yonsei Med J. 2013;54(5):1253–8.
11. Lin TC, Solomon DH, Tedeschi SK, Yoshida K, Kao Yang YH. Comparative Risk of Cardiovascular Outcomes Between Topical and Oral Nonselective NSAIDs in Taiwanese Patients With Rheumatoid Arthritis. J Am Heart Assoc. 2017;6(11).
12. Derry S, Wiffen PJ, Kalso EA, Bell RF, Aldington D, Phillips T, et al. Topical analgesics for acute and chronic pain in adults - an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2017;5:CD008609.
13. Komatsu T, Sakurada T. Comparison of the efficacy and skin permeability of topical NSAID preparations used in Europe. Eur J Pharm Sci. 2012;47(5):890–5.