Dołącz do czytelników
Brak wyników

Otwarty dostęp , Wiedza praktyczna

4 marca 2021

NR 21 (Luty 2021)

Objawy chorób wątroby związane z układem ruchu

101

Choroby reumatyczne to ponad 200 jednostek chorobowych, wśród nich zapalne choroby o podłożu autoimmunologicznym, takie jak reumatoidalne zapalenie stawów, są w centrum zainteresowania reumatologii. W ich przebiegu często dolegliwości ze strony układu ruchu, takie jak ból stawu, mięśni, przyczepów ścięgnistych, są przyczyną przyjścia do lekarza pierwszego kontaktu, kierowania do ortopedy, a czasem na samym końcu do reumatologa. Towarzyszyć im mogą objawy ogólne jak przewlekłe zmęczenie czy osłabienie. Jednak zespoły bólowe, czy opisane dolegliwości z układu mięśniowo-szkieletowego nie są specyficzne i mogą być sygnałem innych chorób, w tym infekcyjnych chorób wątroby jak wirusowe zapalenia czy autoimmunologicznych chorób wątroby oraz uszkodzenia wątroby w przebiegu jej stłuszczeniowego zapalenia czy marskości. Również rzadziej rozpoznawane choroby wątroby uwarunkowane genetycznie jak, np. hemochromatoza czy choroba Wilsona, wśród mnogości objawów pozawątrobowych, mają objawy związane z układem ruchu. Niniejszy arty- kuł jest próbą przedstawienia problemu objawów ze strony układu kostno-stawowego występujących w wybranych chorobach wątroby. Celem artykułu jest zwrócenie uwagi na konieczność diagnostyki różnicowej i w niektórych niezdiagnozowanych wcześniej przypadkach pokierowanie pacjenta również do hepatologa czy specjalisty chorób zakaźnych.

Objawy ze strony układu mięśniowo-szkieletowego, takie jak ból stawów i mięśni, obrzęk i zapalenie stawów, osłabienie mięśni, a nawet określone uszkodzenia stawów i struktur okołostawowych mogą towarzyszyć wielu chorobom systemowym – zakaźnym czy metabolicznym. Prezentowany artykuł ma na celu w zarysie przedstawić określone choroby wątroby i ich powiązanie z objawami ze strony układu mięśniowo-szkieletowego. 

POLECAMY

Wirusowe zapalenie wątroby typu C (WZW C)

Według danych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) szacuje się, że na całym świecie ok. 71 mln ludzi jest przewlekle zakażonych wirusem zapalenia wątroby typu C (Hepatitis C Virus, HCV) [1]. Na podstawie badań epidemiologicznych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego odsetek zakażonych w Polsce wynosi ok. 0,5%, co odpowiada 165 tys. osób, z czego znaczna większość nie jest tego świadoma [2].
Zakażenie HCV, w odróżnieniu od infekcji pozostałymi wirusami hepatotropowymi, w początkowej fazie przebiega zwykle bezobjawowo, a samo przewlekłe WZW typu C jest zazwyczaj chorobą o powolnej progresji, prowadzącą do włóknienia i marskiej przebudowy wątroby. Poza typowymi powikłaniami wątrobowymi mnogość i duża częstość występowania objawów z innych układów i narządów coraz częściej skłania klinicystów do patrzenia na HCV jako na chorobę układową. Nawet 74% pacjentów zakażonych doświadcza objawów pozawątrobowych [3], z czego do najczęściej zgłaszanych należą objawy związane z układem mięśniowo-szkieletowym [4].

Artralgia, mialgia, fibromialgia

Ból stawów zgłasza od 6 do 20% pacjentów zakażonych HCV i najczęściej obejmuje on drobne stawy rąk, stawy kolanowe, kręgosłup [5]. W przypadku pacjentów z towarzyszącą zakażeniu krioglobulinemią mieszaną szacowana częstość występowania artralgii jest wyższa i dotyczy 40–80% pacjentów. Bóle są obustronne i symetryczne, nie powodują deformacji stawowych i podobnie dotyczą głównie stawów kolanowych i stawów rąk, w mniejszym stopniu stawów łokciowych i skokowych [3]. Ból mięśni jest rzadziej występującym objawem i dotyka ok. 2–5% pacjentów [5]. Dzięki wprowadzeniu nowych leków o bezpośrednim działaniu przeciwwirusowym (direct-acting antivirals, DDA) uzyskano eliminację działań niepożądanych, pod postacią zaostrzenia bólów kostno-stawowych i bólu mięśni, które zaobserwowano po zastosowaniu protokołów leczenia opartych na IFN-alfa i rybawirynie.
 Analizując dolegliwości bólowe pacjentów zakażonych HCV, należy pamiętać, że uogólniony zespół bólowy spełniający kryteria fibromialgii może dotyczyć nawet ponad połowy pacjentów z przewlekłym WZW typu C [6].
Przewlekłe zmęczenie jest jednym z istotnych i nierzadko pierwszych objawów zakażenia wirusem HCV, rzadziej HBV. Wpisuje się także w obraz kliniczny fibromialgii, jak i wielu innych chorób reumatycznych. Co istotne, choć występując samodzielnie, bywa lekceważone, to pojawienie się dodatkowo dolegliwości bólowych stawów często jest przyczyną skierowania pacjenta do reumatologa. W tym wypadku dopiero na dalszym etapie, w trakcie diagnostyki reumatologicznej, dochodzi do rozpoznania zapalenia wątroby [7].

Krioglobulinemia mieszana towarzysząca WZW C jako przyczyna objawów stawowych

Krioglobuliny to przeciwciała precypitujące w niskiej temperaturze albo kompleksy immunologiczne, które zawierają takie przeciwciała. Infekcja HCV stwierdzana jest w 80–90% przypadków krioglobulinemii mieszanej, krioglobuliny są obecne w surowicy 40–60% zakażonych pacjentów, natomiast objawy kliniczne dotyczą zaledwie 5% z nich [8]. Krioglobulinemia mieszana jest wieloukładową chorobą zwykle opisywana triadą: plamica, osłabienie i ból stawów. Okresowo nawracające bóle wielostawowe występują w ok. 70% przypadków i dotyczą najczęściej stawów rąk i kolanowych, rzadziej stawów skokowych łokciowych. Zapalenie stawów występuje rzadko (ok. 8% przypadków) i zwykle obejmuje duże stawy, nie prowadząc do zmian destrukcyjnych [9]. 

Zapalenie stawów

Zapalenie stawów w przebiegu infekcji HCV (HCV-related arthritis, HCVrA) w porównaniu z artralgią jest znacznie rzadsze i dotyczy 4–5% pacjentów (choć dane mogą być niedoszacowane) [10]. Można je podzielić na związane i niezwiązane z krioglobulinemią mieszaną [11], a ze względu na obraz kliniczny na symetryczne zapalenie wielostawowe (symmetrical polyarthritis, SP) oraz nawracające zapalenie jedno- lub nielicznostawowe (intermittent mono-oligoarthritis, IMO) [10]. Zajęcie stawów w postaci SP jest obustronne i symetryczne, zwykle dotyczy drobnych stawów rąk (śródręczno-paliczkowych, międzypaliczkowych bliższych) oraz nadgarstków, i imituje tym samym reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), możliwe jest również zajęcie stawów kolanowych [9]. Dodatni czynnik reumatoidalny stwierdza się w 50–80% przypadków [10]. 
W przeciwieństwie do RZS, co może być pomocne w diagnostyce różnicowej, w HCVrA zazwyczaj nie obserwuje się zmian destrukcyjnych i deformacji stawów, guzków reumatoidalnych i obecności przeciwciał przeciwko cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi (ACPA) w surowicy krwi [9]. Postać IMO HCVrA charakteryzuje się ostrym przebiegiem i częstymi nawrotami [12], zazwyczaj zajmując średnie i duże stawy kończyn dolnych, głównie stawy skokowe [13]. 
IMO jest ściśle związane z obecnością krioglobulinemii mieszanej oraz skórnymi i laboratoryjnymi objawami krioglobulinemicznego zapalenia naczyń [12].

Wirusowe zapalenie wątroby typu B (WZW B)

Szacowana liczba przewlekle zakażonych HBV w Polsce odpowiada ok. 1% populacji (dane NIZP-PZH) [14]. W 2019 r.
odnotowano 46 przypadków ostrego WZW B i 2814 nowo rozpoznanych przypadków przewlekłego WZW B [15]. 
Mimo że objawy pozawątrobowe mogą towarzyszyć ostremu zapaleniu wątroby o dowolnej etiologii, najczęściej związane są z fazą prodromalną zakażenia HBV [9] i mają podłoże immunologiczne.

Zespół podobny do choroby posurowiczej (serum sickness-like syndrome, SSLS)

Wirusowe zapalenie wątroby typu B nawet w 30% przypadków [9] może być poprzedzone fazą prodromalną, zwykle poprzedzającą wystąpienie żółtaczki, charakteryzującą się bólami lub zapaleniem stawów, wysypką (zwykle plamisto-grudkową lub pokrzywką) oraz objawami rzekomogrypowymi: gorączką i bólem mięśni. Podobne objawy przypominające chorobę posurowiczą stwierdza się zwykle na 1–6 tygodni przed wystąpieniem klinicznych cech zapalenia wątroby [16]. Najczęściej ustępują one samoistnie po wystąpieniu żółtaczki. 
Zespół charakteryzuje się bólami wielostawowymi obejmującymi także szyję i kręgosłup [17] lub zapaleniem stawów z ich obrzękiem, imitując tym samym RZS o ostrym początku. Zapalenie stawów jest zwykle symetryczne, zajmuje drobne stawy rąk i stóp, rzadziej asymetryczne, dotyczące jednego lub kilku większych stawów: kolanowych, skokowych czy nadgarstków [16]. Pacjenci mogą zgłaszać sztywność poranną oraz znaczne dolegliwości bólowe, często niewspółmierne do nasilenia innych klinicznych cech zapalenia stawów. Przyczyną wystąpienia SSLS są krążące kompleksy antygen–przeciwciało, powodujące aktywację składowych dopełniacza (do tych antygenów należą HBe i HBs) [18].

Objawy stawowe 

Poza objawami stawowymi występującymi w fazie prodromalnej zakażenia HBV mogą również utrzymywać się w wypadku przewlekłego WZW B. Przetrwałe zakażenie HBV i utrzymująca się wysoka wiremia sprzyjają wytwarzaniu kompleksów immunologicznych, które w zależności od miejsca odkładania: skóra, nerki, naczynia małego i średniego kalibru czy wreszcie błona maziowa stawów, powodują występowanie najróżniejszych manifestacji pozawątrobowych, w tym bólu i zapalenia stawów [17]. Artralgia w przewlekłym zapaleniu wątroby związana jest zwykle z asymetrycznym zapaleniem wielostawowym i rumieniowymi zmianami skórnymi. Ze względu na brak zmian destrukcyjnych w stawach nie obserwuje się nieprawidłowości w badaniach radiograficznych [19]. Wśród poważniejszych układowych powikłań zakażenia HBV związanych z występowaniem objawów stawowych należy wymienić krioglobulinemię mieszaną (ok. 5% przypadków, związana z długotrwałą infekcją HBV) czy guzkowe zapalenie tętnic (polyarteritis nodosa, PAN), występujące wtórnie do zakażenia HBV w ok. 1/3 przypadków [20].

Choroba Wilsona (Wilson’s disease, WD)

Choroba Wilsona jest genetycznie uwarunkowanym zaburzeniem metabolizmu miedzi w organizmie. Częstość występowania szacuje się od 1:30 000 do 1:100 000, a pierwsze objawy występują zwykle między 5. a 35. rokiem życia [21]. Choroba Wilsona spowodowana jest ponad 300 zidentyfikowanymi, dziedziczonymi autosomalnie recesywnie mutacjami genu ATP7B (13q14.3), który koduje zlokalizowane w błonie hepatocytów białko odpowiedzialne za transport miedzi i wydzielanie jej z żółcią. W wyniku mutacji dochodzi do kumulowania się pierwiastka w komórkach wątroby, a po przekroczeniu możliwości jego gromadzenia i uszkodzeniu hepatocytów – uwalniania miedzi do krwiobiegu. 
Do podstawowych odchyleń w badaniach laboratoryjnych stwierdzanych u pacjentów z WD należy zmniejszenie stężenia ceruloplazminy w surowicy krwi oraz zwiększenie dobowego wydalania miedzi z moczem. Poza objawami wątrobowymi toksyczne działanie miedzi przejawia się licznymi manifestacjami tej choroby: neurologiczną, psychiatryczną, okulistyczną, hematologiczną czy wreszcie związaną z układem mięśniowo-szkieletowym.

Zmiany w układzie kostno-stawowym w przebiegu choroby Wilsona

Pacjenci z WD mogą zgłaszać ból i sztywność stawów, głównie w obrębie kolan, nadgarstków i innych dużych stawów [9]. Wśród patologii układu kostnego związanych z WD wymienia się chorobę zwyrodnieniową o wczesnym początku, osteomalację, złamania niskoenergetyczne, natomiast z największą częstością występuje demineralizacja kości [22].

Obniżenie gęstości mineralnej kości

W grupie pacjentów z WD szacowana częstość występowania osteoporozy wynosi 27,7%, natomiast osteopenii 36,5%, a bardziej narażeni na jej wystąpienie są młodsi pacjenci i mężczyźni [23]. Toksyczny wpływ miedzi na tkankę kostną nie został dotychczas potwierdzony, a związek między demineralizacją kości i WD pozostaje obiektem badań. Jako potencjalne przyczyny wymienia się: związane z zajęciem układu nerwowego zaburzenia odżywiania i połykania, które skutkują zmniejszeniem podaży składników odżywczych, pierwotny lub wtórny brak miesiączki, będący klasycznym objawem WD, kortykosteroidoterapię związaną z przeszczepieniem wątroby [22]. 
Chenbhanich i wsp. [18] sugerują, że obniżenie gęstości mineralnej kości ma związek m.in. z niskim stężeniem ceruloplazminy, który prowadzi pośrednio do przeładowania ustroju żelazem. Choroba Wilsona może być także przyczyną wtórnej postaci zespołu Fanconiego, przebiegającego z hipofosfatemią, kwasicą cewkową bliższą i zaburzeniem syntezy kalcytriolu, a tym samym objawiać się osteomalacją i krzywicą oporną na standardowe leczenie suplementacyjne [24, 25]. 

Dolegliwości kostno-stawowe 

Trudno jest jednoznacznie scharakteryzować obraz kliniczny dotyczący zajęcia układu kostno-stawowego w WD. Do najczęściej występujących dolegliwości stawowych należy spoczynkowy lub przeciążeniowy ból głównie dużych stawów, szczególnie kolanowych (średnio u 33% pacjentów). Rzadziej pacjenci zgłaszają sztywność, obrzęk, „trzaski” w stawach – ponownie najczęściej kolan, rzadziej w obrębie bioder, nadgarstków, drobnych stawów rąk, barków, stawów skokowych [22]. Ból okolicy lędźwiowo-krzyżowej występuje prawdopodobnie wtórnie do zajęcia układu nerwowego (dystonia) bądź nasilonej osteoporozy, może towarzyszyć mu sztywność poranna i ból przyczepów ścięgnistych, co nasuwa błędne rozpoznanie spondyloartropatii [26]. 
Istnieją opisy przypadków, w których złamania patologiczne (szyjki głowy kości udowej, kości ramiennej) były pierwszymi objawami klinicznymi WD prowadzącymi do postawienia diagnozy [27, 28].

Zmiany radiologiczne

Najczęstszymi nieprawidłowościami opisywanymi w badaniach radiologicznych są cechy choroby zwyrodnieniowej o wczesnym początku, dotyczące zazwyczaj stawów kolanowych, biodrowych, nadgarstków, a także uogólniony zanik kostny [22]. Wśród zmian radiologicznych w przebiegu WD wymienia się również oddzielającą martwicę kostno-chrzęstną w obrębie kolan, osteochondrozę kręgosłupa, zwapnienia w obrębie chrząstek i innych struktur stawów (najczęściej kolanowych i nadgarstków), charakterystyczne dla choroby wywołanej odkładaniem kryształów pirofosforanu wapnia (dawniej nazywanej chondrokalcynozą, obecnie Calcium Pyrophosphate Deposition (CPPD) [24–26]. 

Typ kostno-mięśniowy choroby Wilsona (osseomuscular type of Wilson’s disase)

W literaturze wyróżnia się typ kostno-mięśniowy choroby Wilsona, który rozpoczyna się bez typowej dla WD dysfunkcji wątroby czy zaburzeń ze strony układu nerwowego, co znacznie utrudnia postawienie prawidłowej diagnozy i opóźnia wdrożenie leczenia. Nieprawidłowości ze strony układu mięśniowo-szkieletowego, takie jak: choroba zwyrodnieniowa o wczesnym początku, demineralizacja kości, 
złamania patologiczne czy deformacje szkieletu, mogą współwystępować z objawami z innych układów, natomiast bardzo rzadko stanowią początkowy objaw choroby. 
W badaniu retrospektywnym [29], analizującym przypadek ośmiu pacjentów z kostno-mięśniowym typem WD, stwierdzane nieprawidłowości stanowiły: ból stawów kolanowych u czterech pacjentów, kolana szpotawe u dwóch pacjentów, u pozostałych trzech pacjentów były to kolejno: ból stawów biodrowych, kolana koślawe oraz stopy końsko-szpotawe. Z powodu braku innych charakterystycznych objawów klinicznych pacjenci zgłaszali się, co zrozumiałe, w pierwszej kolejności do specjalistów z zakresu ortopedii czy reumatologii i pozostawali błędnie zdiagnozowani, do czasu rozwinięcia objawów neurologicznych bądź wątrobowych.
Istotne jest zatem branie pod uwagę WD w diagnostyce różnicowej nieprawidłowości układu mięśniowo-szkieletowego o niejasnej etiologii, zwłaszcza w grupie pacjentów pediatrycznych. 

Hemochromatoza dziedziczna 

Hemochromatoza dziedziczna (hereditary hemochromatosis, HH) jest jedną z najczęstszych chorób uwarunkowanych genetycznie w populacji kaukaskiej. Dziedziczona jest autosomalnie recesywnie i najczęściej dotyczy homozygotycznej mutacji C282Y genu HFE (6p22.2), który koduje stymulującą produkcję hepcydyny w wątrobie hefastynę (HFE). Niedobór hepcydyny prowadzi pośrednio do zwiększonego wchłaniania żelaza w jelicie i jego uwalniania z makrofagów, powodując tym samym wzrost stężenia w surowicy i gromadzenie w narządach, głównie wątrobie, sercu, trzustce, jądrach czy stawach [30]. 
Typowy chory na HH zależną od mutacji HFE to 40–50-letni mężczyzna zgłaszający ból stawów, dolegliwości kardiologiczne i obniżone libido, u którego stwierdza się powiększenie wątroby, cukrzycę oraz zwiększone stężenie żelaza w surowicy i wzrost aktywności transaminaz [31].

Artropatia

Ból stawów należy do częstych i wczesnych objawów HH, a artropatia może dotyczyć nawet 2/3 chorych. Obraz kliniczny na ogół naśladuje idiopatyczną chorobę zwyrodnieniową, zwykle rąk, rzadziej dużych stawów, chociaż możliwe jest również mono- lub oligoarthritis, ostre nawracające zapalenie stawów w przebiegu CPPD czy zapalenie wielostawowe imitujące RZS [32]. W odróżnieniu od idiopatycznej choroby zwyrodnieniowej, w HH dolegliwości dotyczą głównie mężczyzn, mają wcześniejszy początek, nieco mniejsze nasilenie, zajmują mniejszą liczbę stawów rąk, klasycznie dotyczą drugiego i trzeciego stawu śródręczno-paliczkowego [33].
 Możliwe jest występowanie zapalenia błony maziowej w obrębie stawów śródręczno-paliczkowych, co stwarza ryzyko błędnego rozpoznania RZS [34]. Zajęcie dużych stawów w przebiegu HH jest czynnikiem niekorzystnym rokowniczo i nierzadko (16% przypadków) wiąże się z koniecznością zastosowania leczenia zabiegowego, często endoprotezoplastyki więcej niż jednego stawu [35]. 

Zmiany radiograficzne

Nie ma zmian radiograficznych charakterystycznych wyłącznie dla artropatii w przebiegu HH [32]. Do objawów mogących sugerować rozpoznanie należą: zwężenie szpar stawowych, zwłaszcza w wypadku stawu śródręczno-paliczkowego II i III, osteofity (najbardziej typowe mają kształt hakowaty), torbiele podchrzęstne, sklerotyzacja podchrzęstna, zanik kostny. Możliwe jest również tworzenie nadżerek brzeżnych [36]. 
W obrazowaniu zajętych stawów przy pomocy rezonansu magnetycznego, poza objawami zmian zwyrodnieniowych, mogą być widoczne zmiany zapalne: wysięku, zapalenia błony maziowej, obrzęku szpiku kostnego, zapalenia pochewek ścięgnistych [37].

Hemochromatoza wtórna

Należy pamiętać, że podobne objawy kliniczne jak w HH obserwuje się we wtórnych zespołach przeładowania żelazem: niedokrwistościach z nadmiarem żelaza (np. przewlekła niedokrwistość hemolityczna), przewlekłych chorobach wątroby (np. porfiria późna skórna), w wypadku wielokrotnych przetoczeń krwi [31].

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby 

W obecnych czasach epidemia otyłości w krajach wysokorozwiniętych stała się przyczyną rozwoju zmian w wątrobie, będących skutkiem jej stłuszczenia, określonych jako niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD). Obecnie szacuje się, że na NAFLD choruje nawet do 25% populacji, a najwyższe rozpowszechnienie wykazywano na Bliskim Wschodzie i w Ameryce Południowej, najniższe zaś w Afryce. Z NAFLD powiązano występowanie otyłości, cukrzycy typu 2, hiperlipidemii, nadciśnienia tętniczego i ogólnie zespołu metabolicznego [38, 39]. Wymienione zaburzenia metaboliczne nierzadko występują u chorych z łuszczycą i łuszczycowym zapaleniem stawów (ŁZS), chociaż NAFLD częściej obserwowano w łuszczycy niż w ŁZS [40]. 
Niealkoholową stłuszczeniową chorobę wątroby wiąże się z obniżeniem gęstości mineralnej kości w postaci osteoporozy czy osteopenii, niektóre prace wskazują na różnice ze względu na płeć chorych i wyższe ryzyko osteoporozy u kobiet po menopauzie z współistniejącym NAFLD [9]. W przypadku rozpoznania NAFLD należy zwrócić również uwagę na możliwość występowania hyperurykemii, jak i objawów dny moczanowej. Obserwowano powiązanie zwiększenia stężenia kwasu moczowego w surowicy i obecności NAFLD, a związek ten był nieco silniejszy u kobiet niż u mężczyzn. Powiązanie równoczesnego zwiększenia stężenia kwasu moczowego i aktywności aminotransferazy alaninowej w obu grupach częściej obserwowano natomiast u mężczyzn [41]. 
Nie ma wielu prac dotyczących współistnienia NAFLD i RZS, jednak były prezentowane doniesienia o częstszym rozpoznawaniu NAFLD w tej grupie chorych. Sugerowano też, że przed rozpoczęciem leczenia lekami modyfikującymi przebieg choroby (np. metotreksatem), jak i GKS, u chorych z RZS oraz czynnikami ryzyka NAFLD powinno się oceniać strukturę wątroby dostępnym obecnie badaniem elastografii, jak i klasycznym badaniem ultrasonograficznym [42].

Marskość wątroby

Bez względu na etiologię marskość wątroby będąca wynikiem przebudowy cytoarchitektoniki i włóknienia narządu, prowadzi do szeregu poważnych powikłań nie tylko dla zdrowia, ale i życia pacjentów. W dalszym ciągu głównym wskazaniem do zabiegu transplantacji pozostaje choroba wątroby zależna od alkoholu, natomiast ze względu na rozwój szczepień i postęp leczenia przeciwwirusowego zmniejsza się udział kwalifikacji związanych z infekcją HCV i HBV, częściej zaś zwraca się uwagę na powikłania NAFLD [43]. Bez wątpienia czynnikami istotnie obniżającymi jakość życia pacjentów z marskością wątroby są często prowadzące do silnych zespołów bólowych oraz unieruchomienia powikłania związane z układem mięśniowo-szkieletowym. 
Pod pojęciem osteodystrofii wątrobowej (hepatic osteodystrophy, HO) należy rozumieć zaburzenia metabolizmu kostnego u pacjentów z przewlekłymi chorobami wątroby, objawiające się zwiększonym ryzykiem występowania osteopenii i osteoporozy, zwłaszcza przy istnieniu przewlekłej cholestazy (13–60%) [44]. Częstość występowania złamań u pacjentów z HO waha się od 5,3% do 23,7% u chorych wymagających przeczepienia wątroby [45]. Postulowanymi przyczynami obniżenia gęstości mineralnej kości w HO są: czynniki genetyczne oraz związane ze stylem życia (alkoholizm, nikotynizm, niski BMI), niedobory witamin, działanie cytokin prozapalnych, hipogonadyzm, hiperbilirubinemia, terapia przeciwwirusowa i glikokortykosteroidoterapia [45].
Wśród patologii układu ruchu związanych z marskością wątroby wymienia się także jałowe martwice kości [46]. Hung i wsp. [40] wykazali w tej grupie chorych zwiększone ryzyko wystąpienia martwicy głowy kości udowej. W związku z upośledzeniem mechanizmów immunologicznych i licznymi zaburzeniami metabolicznymi pacjenci z marskością wątroby mają zwiększone ryzyko powikłań infekcyjnych: septycznego zapalenia stawów (zwłaszcza dużych, z większym dopływem krwi do przynasad kości), zapalenie krążka międzykręgowego, zapalenia kości i szpiku [46, 47]. Należy pamiętać, że marskość wątroby jest uznawana za stan przednowotworowy, a rozwijający się rak wątrobowokomórkowy może nierzadko dawać przerzuty do kości (od 25,5% do 38,5% przerzutów pozawątrobowych), zwykle do szkieletu osiowego [48]. 
Sarkopenia występuje w marskości wątroby ze średnią częstością 48,1% i ma wartość prognostyczną – ma związek ze złym rokowaniem i zwiększonym ryzykiem powikłań, np. infekcyjnych [49]. Jej etiologia jest złożona i oprócz czynników związanych z niedożywieniem i złym wchłanianiem wymienia się zaburzenia metaboliczne (związane z przemianą lipidów i aminokwasów), zaburzenia hormonalne (zwiększony poziom miostatyny, zmniejszony testosteronu i IGF–1), wpływ cytokin zapalnych, unieruchomienie i inne [50].
 

Tabela 1. Najczęstsze powiązania autoimmunologicznych chorób wątroby z chorobami reumatycznymi i towarzyszące im objawy ze strony układu mięśniowo-szkieletowego [51]
Autoimmunologiczna 
choroba wątroby
Choroby reumatyczne 
mogące współwystępować
Objawy z układu mięśniowo-szkieletowego towarzyszące autoimmunologicznym 
chorobom wątroby 
AIH Zespół Sjögrena (7%), RZS (2–4%), rzadziej toczeń rumieniowaty układowy, twardzina układowa, mieszana choroba tkanki łącznej Ból stawów, zapalenie stawów, mialgia, 
przewlekłe zmęczenie, obniżenie gęstości kości (wpływ leczenia GKS)
PBC Zespół Sjögrena (30%), RZS (10%), twardzina układowa (6%), rzadziej toczeń rumieniowaty układowy Ból stawów, zapalenie, obniżenie gęstości kości (cholestaza), przewlekłe zmęczenie 
PSC Rzadko zespół Sjögrena, RZS Ból stawów, rzadziej zapalenie, obniżenie gęstości kości (cholestaza), przewlekłe zmęczenie

 

Tabela 2. Omawiane choroby wątroby i najczęstsze objawy powiązane z układem ruchu
Choroba/objawy 
ze strony 
układu ruchu 
Artralgia Zapalenie stawów Mialgia/
/zapalenie 
mięśni
Obniżenie gęstości mineralnej 
kości/osteoporoza
Objawy 
fibromialgii
Hiperurykemia/
/dna moczanowa
WZW C √√ √√  
WZW B  
Hemochromatoza   √√    
Choroba Wilsona   √√    
NAFLD   √√   √√
Marskość wątroby    √√ √√


Współwystępowanie autoimmunizacyjnych chorób wątroby z chorobami reumatologicznymi

W przebiegu autoimmunizacyjnych chorób wątroby, takich jak autoimmunologiczne zapalenie wątroby (autoimmune hepatitis, AIH), pierwotne zapalenie dróg żółciowych (primary biliary cholangitis, PBC) czy pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (primary sclerosing cholangitis, PSC), w wypadku towarzyszących chorób reumatologicznych mogą występować objawy z układu kostno-stawowego. Nierzadko, szczególnie AIH oraz PBC współistnieją z chorobami takimi jak pierwotny zespół Sjögrena, RZS, toczeń rumieniowaty układowy czy rzadziej twardzina układowa oraz mieszana choroba tkanki łącznej. 
Szczegółowe omówienie zjawisk autoimmunologicznych i celowanych badań obrazowych w diagnostyce chorób autoimmunologicznych wątroby przekracza znacznie ramy artykułu. Dla ułatwienia w tabeli 1 przedstawiono najczęstsze dolegliwości z układu mięśniowo-szkieletowego w przebiegu chorób autoimmunologicznych wątroby oraz zespoły nakładania tych chorób z chorobami układowymi tkanki łącznej.

Podsumowanie

W codziennej praktyce lekarskiej obraz kliniczny chorego z przewlekłą chorobą wątroby najczęściej wiązany jest z występowaniem odchyleń w badaniach laboratoryjnych i objawów wynikających bezpośrednio z uszkodzenia i upośledzenia funkcji detoksykacyjnej tego narządu. Objawy ze strony układu ruchu mogą być widoczne już na wczesnych etapach chorób wątroby, a nawet dominujące w ich przebiegu. Nierzadko objawom stawowo-mięśniowym towarzyszą niespecyficzne objawy ogólne, takie jak przewlekłe zmęczenie, ogólne osłabienie. Celem podsumowania w tabeli 2 przedstawiono zestawienie opisanych powyżej chorób wątroby i objawów powiązanych z układem ruchu.
Specjalista reumatolog czy ortopeda podczas konsultacji powinien w diagnostyce różnicowej, uwzględniając wywiad lekarski i czynniki ryzyka, wziąć pod uwagę możliwość innych przyczyn zgłaszanych dolegliwości ze strony układu ruchu niż choroby reumatyczne, procesy zwyrodnieniowo-degeneracyjne czy urazowe, w tym także choroby wątroby. Wśród nich na pierwszym miejscu są zapalenia wirusowe typu B i C oraz choroby autoimmunologiczne wątroby. Znajomość symptomatyki rzadziej występujących chorób wątroby opisanych w prezentowanym artykule jest również niewątpliwie bardzo przydatna i może zarówno skrócić drogę pacjenta do właściwego specjalisty, jak i pozwolić na podjęcie przez niego właściwych decyzji terapeutycznych. 


Piśmiennictwo

  1. Hepatitis C: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-c (dostęp: 3.01.2021).
  2. Wirusowe zapalenie wątroby typu C – informacje ogólne/PZH: https://epibaza.pzh.gov.pl/story/wirusowe-zapalenie-wątroby-typu-c-informacje-ogólne (dostęp: 3.01.2021).
  3. Cacoub P., Gragnani L., Comarmond C., Zignego A.L., Extrahepatic manifestations of chronic hepatitis C virus infection, „Digestive and Liver Disease” 2015, , vol. 46, (no. S5). Elsevier, pp. s. S165–S173, Dec. 15, 2014, doi: 10.1016/j.dld.2014.10.005.
  4. de Oliveira Í.M.X., da Silva R.D.S.U., Rheumatological manifestations associated with viral hepatitis B or C, „Rev. Soc. Bras. Med. Trop.”, vol. 52, 2019, 52, doi: 10.1590/0037-8682-0407-2018.
  5. Cacoub P., Comarmond C., Desbois A.C., Saadoun D., Rheumatologic Manifestations of Hepatitis C Virus Infection, „Clinics in Liver Disease”, 2017, vol. 21, (no. 3). W.B. Saunders, pp. s. 455–464, Aug. 01, 2017, doi: 10.1016/j.cld.2017.03.002.
  6. Mohammad A., Carey J.J., Storan E., Scarry M., Coughlan R.J., Lee J.M., Prevalence of fibromyalgia among patients with chronic Hepatitis C Infection: Relationship to viral characteristics and quality of life, „J. Clin. Gastroenterol.”, 2012, vol. 46(, no. 5), pp. s. 407–412, May 2012, doi: 10.1097/MCG.0b013e3182485528.
  7. Poynard T. et al., Fatigue in patients with chronic hepatitis C, „J. Viral Hepat.”, 2002, vol. 9(, no. 4), pp. s. 295–303, 2002, doi: 10.1046/j.1365–  2893.2002.00364.x.
  8. Roccatello D. et al., Cryoglobulinaemia, „Nature Reviews Disease Primers”, 2018, vol. 4(, no. 1),. Nature Publishing Group, Dec. 01, 2018, doi: 10.1038/s41572-018-0009-4.
  9. Fernandes B. et al., Rheumatologic manifestations of hepatic diseases, „Annals of Gastroenterology”, 2019, vol. 32(, no. 4), . Hellenic Society of Gastroenterology, pp. s. 352–360, 2019, doi: 10.20524/aog.2019.0386.
  10. Palazzi C., D’Angelo S., Olivieri I., Hepatitis C virus-related arthritis, „Autoimmun. Rev.”, 2008, vol. 8(, no. 1), pp.s. 48–51, 2008, doi: 10.1016/j.autrev.2008.07.025.
  11. Rosner I., Rozenbaum M., Toubi E., Kessel A., Naschitz J.E., Zuckerman E., The case for hepatitis C arthritis, „Seminars in Arthritis and Rheumatism” 2003, , vol. 33(, no. 6),. W.B. Saunders, pp. s. 375–387, 2004, doi: 10.1016/j.semarthrit.2003.12.006.
  12. Palazzi C., Rheumatic manifestations of hepatitis C virus chronic infection: Indications for a correct diagnosis, „World J. Gastroenterol.” 2016, vol. 22(, no. 4),  p.s. 1405, Jan. 2016, doi: 10.3748/wjg.v22.i4.1405.
  13. Palazzi C., D’Angelo S., Olivieri I., Hepatitis C virus-related arthritis, „Autoimmunity Reviews” 2008, , vol. 8(, no. 1),. pp.s. 48–51, Oct. 2008, doi: 10.1016/j.autrev.2008.07.025.
  14. Informacja o zachorowaniach na wirusowe zapalenie wątroby typu B (WZW B) i zakażeniach HBV/PZH: https://epibaza.pzh.gov.pl/story/informacja-o-zachorowaniach-na-wirusowe-zapalenie-wątroby-typu-b-wzw-b-i-zakażeniach-hbv (dostęp: 3.01.2021).
  15. WZW B – Szczepienia.Info: https://szczepienia.pzh.gov.pl/szczepionki/wzw-b/ (dostęp: 3.01.2021). 
  16. Han S.H.B., Extrahepatic manifestations of chronic hepatitis B, „Clinics in Liver Disease”, 2004, vol. 8(, no. 2),. pp. s. 403–418, May 2004, doi: 10.1016/j.cld.2004.02.003.
  17. Trepo C., Guillevin L., Polyarteritis nodosa and extrahepatic manifestations of hbv infection: The case against autoimmune intervention in pathogenesis, in „Journal of Autoimmunity”, 2001, vol. 16(, no. 3), pp. s. 269–274, doi: 10.1006/jaut.2000.0502.
  18. Kappus M.R., Sterling R.K., Extrahepatic manifestations of acute hepatitis B virus infection, „Gastroenterology and Hepatology” 2013,, vol. 9 (no. 2),. Millenium Medical Publishing, pp. s. 123–126, Feb. 2013, doi: 10.1016/s0976-0016(11)60191–9.
  19. Bert, Radiologic Recognition of Extrahepatic Manifestations of Hepatitis B Antigenemia: https://www.ajronline.org (dostęp: 25.12.2020).
  20. Cicha A., Kram P., Dróżdż A., Kowala-Piaskowska A., Mozer-Lisewska I., Extrahepatic manifestations of HBV infection – therapeutic possibilities, „Forum Zakażeń” 2016, vol. , 6, no. 6, pp.s. 403–408, Dec. 2016, doi: 10.15374/fz2015056.
  21. Guindi M., Wilson disease, „Seminars in Diagnostic Pathology”, 2019, vol. 36(, no. 6),. W.B. Saunders, pp. s. 415–422, Nov. 01, 2019, doi: 10.1053/j.semdp.2019.07.008.
  22. Quemeneur A.S., Trocello J.M., Ea H.K., Woimant F., Lioté F., Musculoskeletal conditions associated with Wilson’s disease, Best Practice and Research,: „Clinical Rheumatology”, 2011, vol. 25,( no. 5),. Bailliere Tindall Ltd, pp. s. 627–636, Oct. 2011, doi: 10.1016/j.berh.2011.10.021.
  23. Chenbhanich J., Thongprayoon C., Atsawarungruangkit A., Phupitakphol T., Cheungpasitporn W., Osteoporosis and bone mineral density in patients with Wilson’s disease: a systematic review and meta-analysis, „Osteoporosis International”, 2018vol,. 29(, no. 2), . Springer London, pp. s. 315–322, Feb. 01, 2018, doi: 10.1007/s00198-017-4295-6.
  24. Selvan C. et al., Refractory rickets due to Fanconi’s Syndrome secondary to Wilson’s disease., „Indian J. Endocrinol. Metab.”, 2012, vol. 16 (no. Suppl 2), pp. s. S399-401, 2012, doi: 10.4103/2230-8210.104107.
  25. Manifestacje pozawątrobowe zakażenia HBV – możliwości terapeutyczne, doi: 10.15374/FZ2015056.
  26. Deng, X.L., Liu X.Y., Xu N., Comparative study on low back pain misdiagnosed as spondyloarthropathy, „Clin. Rheumatol.” 2009,, vol. 28 (no. 8), pp. s. 893–898, 2009, doi: 10.1007/s10067-009-1198-8.
  27. N. Bhatnagar N., P. Lingaiah P., J. S. Lodhi J.S., and Y. Karkhur Y., Pathological Fracture of Femoral Neck Leading to a Diagnosis of Wilson’s Disease: A Case Report and Review of Literature, „J. Bone Metab.” 2017, , vol. 24 (, no. 2),  p.s. 135, 2017, doi: 10.11005/jbm.2017.24.2.135.
  28. R. Verma R., V. Junewar V., and R. Sahu R., Pathological fractures as an initial presentation of Wilson’s disease, „BMJ Case Rep.”, vol. 2013, 2013, doi: 10.1136/bcr-2013-008857.
  29. H. Yu H. et al., Clinical features and outcome in patients with osseomuscular type of Wilson’s disease, doi: 10.1186/s12883-017-0818-1.
  30. P. Brissot P., A. Pietrangelo A., P. C. Adams P.C., B. De Graaff B., C. E. McLaren C.E., and O. Loreál O., Haemochromatosis, „Nat. Rev. Dis. Prim.”, vol. 4, Apr. 2018, doi: 10.1038/nrdp.2018.16.
  31. T. Mach T., Interna Szczeklika. Warszawa: Medycyna Praktyczna, 2014.
  32. E. Husar-Memmer E., A. Stadlmayr A., C. Datz C., and J. Zwerina J., HFE-related hemochromatosis: An update for the rheumatologist, „Curr. Rheumatol. Rep.” 2014, vol. 16(, no. 1), p. s. 393, Jan. 2014, doi: 10.1007/s11926-013-0393-4.
  33. T. Dallos T. et al., Idiopathic hand osteoarthritis vs haemochromatosis arthropathy-a clinical, functional and radiographic study, „Rheumatol. (United Kingdom)” 2013, vol. 52(, no. 5), pp. s. 910–915, May 2013, doi: 10.1093/rheumatology/kes392.
  34. A. R. Oke A. R., E. Wong E., F. McCrae F., and S. Young-Min S., Hereditary hemochromatosis arthropathy and Doppler ultrasound findings of synovitis, „Rheumatology (United Kingdom)”, 2017, vol. 56(, no. 7). Oxford University Press, pp. s. 1240–1241, Jul. 01, 2017, doi: 10.1093/rheumatology/kex069.
  35.  E. Sahinbegovic E. et al., Hereditary Hemochromatosis as a Risk Factor for Joint Replacement Surgery, „Am. J. Med.” 2010, vol. 123 (no. 7), pp. s. 659–662, Jul. 2010, doi: 10.1016/j.amjmed.2010.01.024.
  36. H. J. Jäger H. J. et al., Radiological features of the visceral and skeletal involvement of hemochromatosis, „Eur. Radiol.”, 1997, vol. 7 (no. 8), pp. s. 1199–1206, 1997, doi: 10.1007/s003300050274.
  37. K. Frenzen K., C. Schäfer C., and G. Keyßer G., Erosive and inflammatory joint changes in hereditary hemochromatosis arthropathy detected by low-field magnetic resonance imaging, „Rheumatol. Int.” 2013, , vol. 33(, no. 8), pp. s. 2061–2067, 2013, doi: 10.1007/s00296-013-2694-3.
  38. P. Angulo P., Medical progress: Nonalcoholic fatty liver disease, „N. Engl. J. Med.” 2002, vol. 346(, no. 16), pp. s. 1221–1231, 2002, doi: 10.1056/NEJMra011775.
  39. Z. M. Younossi Z. M., A. B. Koenig A.B., D. Abdelatif D., Y. Fazel Y., L. Henry L., and M. Wymer M., Global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease – —Meta-analytic assessment of prevalence, incidence, and outcomes, „Hepatology” 2016, vol. 64(, no. 1), pp. s. 73–84, Jul. 2016, doi: 10.1002/hep.28431.
  40. A. Ortolan A. et al., Metabolic syndrome, non-alcoholic fatty liver disease and liver stiffness in psoriatic arthritis and psoriasis patients, „Clin. Rheumatol.” 2019, vol. 38, no(. 10), pp. s. 2843–2850, Oct. 2019, doi: 10.1007/s10067-019-04646-7.
  41. H. Yang H. et al., Joint associations of serum uric acid and ALT with NAFLD in elderly men and women: A Chinese cross-sectional study 11 Medical and Health Sciences 1117 Public Health and Health Services, „J. Transl. Med.” 2018,  vol. 16(, no. 1), Oct. 2018, doi: 10.1186/s12967-018-1657-6.
  42. https://acr.confex.com/acr/2006/webprogram/Paper5691.html (dostęp: 2.01.2021).
  43. Wyszomirska R., Wskazania do przeszczepienia wątroby, „Gastroenterologia Praktyczna” 2020, no. 2, pp. s. 2–9, 2020.
  44. G. López-Larramona G., Hepatic osteodystrophy: An important matter for consideration in chronic liver disease, „World J. Hepatol.” 2011, vol. 3(, no. 12), p. s. 300, , 2011, doi: 10.4254/wjh.v3.i12.300.
  45. E. C. Barbu E. C. et al., Hepatic osteodystrophy: A global (re)view of the problem, „Acta Clinica Croatica” 2017, vol. 56(, no. 3),.  Klinicka Bolnica Sestre Milosrdnice, pp. s. 512–525, Sep. 01, 2017, doi: 10.20471/acc.2017.56.03.19.
  46. A. Arora A. et al., Cirrhosis-related musculoskeletal disease: Radiological review, „British Journal of Radiology” 2016, vol. 89(, no. 1066),. British Institute of Radiology, 2016, doi: 10.1259/bjr.20150450.
  47. T. H. Hung T.H., M. H. Hsieh M.H., C. J. Lay C. J., C. C. Tsai C. C., and C. C. Tsai, Increased occurrence of native septic arthritis in adult cirrhotic patients: A population-based three-year follow-up study in Taiwan, „Prz. Gastroenterol.” 2014, vol. 9(, no. 6), pp. s. 342–347, 2014, doi: 10.5114/pg.2014.47896.
  48. J. J. Harding J.J.  et al., Frequency, morbidity, and mortality of bone metastases in advanced hepatocellular carcinoma, „JNCCN J. Natl. Compr. Cancer Netw.” 2018, vol. 16(, no. 1), pp. s. 50–58, Jan. 2018, doi: 10.6004/jnccn.2017.7024.
  49. G. Kim G., S. H. Kang S.H.,  M. Y. Kim M.Y., and S. K. Baik S.K., Prognostic value of sarcopenia in patients with liver cirrhosis: A systematic review and meta-analysis, „PLoS One”, 2017, ; (12),10(12), doi: 10.1371/journal.pone.0186990.
  50. Bojko M., Causes of Sarcopenia in Liver Cirrhosis, „Clinical Liver Disease” 2019, vol. 14(5),,  no. 5. John Wiley and Sons Inc., pp.s. 167–170, Nov. 01, 2019, doi: 10.1002/cld.851.
  51. Selmi C., Generali E., Gershwin M.E., Rheumatic Manifestations in Autoimmune Liver Disease,. „Rheum Dis Clin North Am.” 2018, ;44(1), s. :65–87. doi: 10.1016/j.rdc.2017.09.008. PMID: 29149928.
  52. Maślińska M., Introductory Chapter: Autoimmune Epithelitis – Discussion about Sjögren’s Syndrome and Primary Biliary Cholangitis, Chronic Autoimmune Epithelitis – Sjogren’s Syndrome and Other Autoimmune Diseases of the Exocrine Glands, Maria Maślińska M., IntechOpen, doi: 10.5772/intechopen.86258.:  https://www.intechopen.com/books/chronic-autoimmune-epithelitis-sjogren-s-syndrome-and-other-autoimmune-diseases-of-the-exocrine-glands/introductory-chapter-autoimmune-epithelitis-discussion-about-sj-gren-s-syndrome-and-primary-biliary- (dostęp: 28.12.2020).

Przypisy