Dołącz do czytelników
Brak wyników

Metody terapii

1 czerwca 2022

NR 26 (Maj 2022)

Miejscowa steroidowa terapia iniekcyjna w schorzeniach ortopedycznych – czesc I

0 44

Miejscowa steroidowa terapia iniekcyjna jest powszechnie stosowana w praktyce ortopedycznej od 70 lat. Pomimo jej rozpowszechnienia pozostają liczne kontrowersje i nieustannie dochodzą nowe informacje od praktyków i grup badawczych. Autorzy przedstawiają istotne informacje na temat steroidów i szczegółowy opis praktycznego postępowania w celu dalszego doskonalenia leczenia z miejscowym użyciem steroidów.

Międzynarodowe Towarzystwo Badania Bólu (International Association for the Study of Pain – IASP) definiuje ból jako subiektywnie przykre i negatywne wrażenie zmysłowe i emocjonalne, powstające pod wpływem bodźców uszkadzających tkankę lub zagrażających jej uszkodzeniem. Ból jest zatem nie tylko przykrym doznaniem, które należy redukować lub całkiem usuwać, jak oczekują tego najczęściej pacjenci, ale także pożytecznym źródłem uzupełniających informacji o dotykających nas schorzeniach i zagrożeniach oraz podstawą do ustalania najbardziej efektywnych koncepcji terapeutycznych.
Rozwój cywilizacji i postępy nauk medycznych znacząco wydłużyły i nadal wydłużają średni wiek życia człowieka. Zapobieganie starzeniu się narządu ruchu i jego bolesnym następstwom nie jest jednak wystarczająco skuteczne, a bóle związane z przeciążeniem, urazami, zapaleniami, nowotworami i przede wszystkim towarzyszące zwyrodnieniom stanowią aktualnie najczęstszą przyczynę wizyt lekarskich i absencji chorobowej [1]. 
Pierwsze udokumentowane zastosowanie terapeutyczne steroidów to ich podanie drogą iniekcji do stawu ze zwyrodnieniem, wykonane 70 lat temu. Dziś jest to już szeroko rozpowszechniony sposób leczenia bólu stawów i tkanek miękkich narządu ruchu [2]. 
Steroidy to organiczne związki chemiczne zawierające czteropierścieniowy szkielet węglowy. Endogenne steroidy, czyli produkowane przez człowieka w jego organizmie, regulują przemianę białek, węglowodanów i tłuszczów. W medycynie znalazły szerokie zastosowanie syntetyczne steroidy o działaniu przeciwzapalnym, przeciwalergicznym i immunosupresyjnym. Trzeba pamiętać, że terapeutyczne stosowanie egzogennych steroidów może naruszać wewnątrzustrojowy metabolizm i przy bardziej długotrwałej terapii może być również szkodliwym. Należy przy tym podkreślić, że postęp choroby zwyrodnieniowej stawów oraz wynikające z tego bóle stawowe i okołostawowe w żadnym wypadku nie wynikają z niedoboru endogennych steroidów.
Dla lepszego zrozumienia znaczenia miejscowej steroidowej terapii iniekcyjnej w schorzeniach ortopedycznych należy już na wstępie odpowiedzieć na pytanie, czy steroidoterapia miejscowa jest działaniem celowanym w mechanizmy przyczynowo-skutkowe chorób narządu ruchu, czy tylko leczeniem objawowym.
Mechanizm miejscowego działania steroidów to działanie przeciwzapalne na błonę maziową zmniejszające obrzęk oraz ilość limfocytów, makrofagów i mastocytów. Steroidy podane dostawowo mogą oddziaływać również ogólnie. Potwierdzają to zmiany parametrów zapalnych (Odczyn Biernackiego – OB, białko C-reaktywne – CRP) u pacjentów ze spondyloartropatiami zapalnymi otrzymującymi steroidy dostawowo. Efekty dostawowej steroidoterapii mogą być zauważalne w innych stawach, dodatkowo potwierdzając działanie ogólne podanych miejscowo leków. Jednakże efekty w pozostałych stawach są różne, od znamiennych po brak jakiejkolwiek reakcji.
 

POLECAMY

Ryc. 1. Optymalne, akceptowalne oraz niekorzystne ustawienie igły przy przekłuwaniu tkanki skórnej

 

Ryc. 2. Schematyczne ujęcie leku znieczulającego podążającego przed czubkiem igły


Liczne badania naukowe udowadniają istotną i niemalże natychmiastową efektywność miejscowej terapii steroidowej w różnych schorzeniach ortopedycznych, szczególnie tych z komponentą zapalną. Okresy obserwacji w tych badaniach pozostają jednak bardzo krótkie, a uzyskana poprawa najczęściej zaczyna się cofać już po kilku tygodniach, rzadziej miesiącach. Jeżeli taka czasowa poprawa wystarczy do skutecznego przeprowadzenia leczenia usprawniającego lub „przetrwania” najbardziej dokuczliwej fazy choroby to przydatność terapii steroidowej zostaje bezdyskusyjnie potwierdzona. W przypadku chorób zapalnych, szczególnie reumatoidalnych, krótkotrwała skuteczność leczenia kwalifikuje steroidoterapię miejscową do typowego leczenia objawowego.  
W miejscowej iniekcyjnej terapii steroidowej stosuje się różne preparaty. Z terapeutycznego punktu widzenia najistotniejsze znaczenie mają dwie cechy tych leków: rozpuszczalność oraz czas półtrwania w osoczu [3].       
Rozpuszczalność steroidu ma kluczowe znaczenie w aspekcie długości pozostawania leku w miejscu jego podania, a co za tym idzie skuteczności oddziaływania. Słabiej rozpuszczalne leki zatrzymują się dłużej w obrębie błony maziowej i powodują również mniejsze reakcje niepożądane o charakterze ogólnym (hiperglikemia, podwyższenie ciśnienia krwi). To z kolei redukuje jednak potencjalnie korzystne oddziaływanie steroidoterapii miejscowej na inne stawy. O ile dłuższe deponowanie się steroidów w obrębie stawów sprzyja większemu efektowi terapeutycznemu, to pozostawanie słabo rozpuszczalnych steroidów w okolicach okołostawowych może wywrzeć niekorzystne oddziaływanie na sąsiadujące tkanki – pochewki ścięgniste czy same ścięgna, i nie jest zalecane [4]. 
Najsłabiej rozpuszczającymi się steroidami są triamcinolone hexacetonide, triamcinolone acetonide i methylprednisolone acetate. Pierwsze dwie substancje nie są dostępne w Polsce, trzeci preparat jest dostępny (Depo-Medrol®) w różnych dawkach i postaciach. 
Najlepiej rozpuszczające się steroidy to bethametasone sodium phosphate i bethametasone acetate, hydrocortisone acetate oraz dexamethasone. Ta cecha powoduje szybszą eliminację z miejsca podania, krótsze działanie i potencjalnie szybszą eliminację z osocza. Takie preparaty są bardziej korzystne do podania do tkanek miękkich okołostawowo i okołościęgniście, gdyż mniej narażają ostrzyknięte struktury na ich miejscowe niekorzystne oddziaływanie. Bethametasone sodium phosphate jest dostępny w Polsce (Diprophos®), odmiennie niż pozostałe trzy wymienione substancje.
Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne (American College of Rheumatology – ACR) zbadało preferencje amerykańskich reumatologów w aspekcie wyboru steroidów do iniekcji miejscowych. Najczęściej stosowanymi miejscowo preparatami steroidowymi w USA okazały się methylprednisolone acetate (45,0%), triamcinolone acetonide (26,1%) oraz triamcinolone hexacetonide (22,1%) [5]. W Polsce nie przeprowadzono dotychczas takich badań, ale ograniczona ilość dostępnych preparatów steroidowych powoduje, że w terapii iniekcyjnej dominują metylprednizolon (Depo-Medrol®) oraz betametazon (Diprophos®).
Optymalna technika podawania miejscowego steroidów, czyli drogą iniekcyjną, stanowi bardzo istotne zagadnienie, gdyż:

  • gwarantuje komfort pacjenta związany z tym za-
  • biegiem,
  • pozwala uniknąć powikłań miejscowych iniekcyjnej steroidoterapii, 
  • pozwala na podanie innych substancji leczniczych równocześnie ze steroidem.     

Ograniczanie bólu związanego z wkłuciem igły

Opisano trzy sposoby zmniejszania lub całkowitego zniesienia bólu związanego z wkłuciem igły przez powłoki skórne. Są to:

  • doraźne schłodzenie skóry przez użycie medycznych aerozoli chłodzących;
  • desensytyzacja manualna miejsca, w którym planuje się przekłuć skórę, przez energiczne oklepanie lub pocieranie ok. 5–10 sekund przed iniekcją, najlepiej gazikiem zawierającym środek dezynfekujący. Uaktywnienie receptorów czucia i bólu wtórnie osłabia ich wrażliwość na następne kilkanaście sekund i ukłucie skóry staje się nieodczuwalne lub mniej dokuczliwe; 
  • użycie plastrów zawierających substancje znieczulające – lidokainę i prylokainę (EMLA®), nakładanych na skórę od kilku do kilkunastu minut przed ukłuciem [6]. 

Kierunek wkłucia i wielkość igły

Największą ostrość igły w przebijaniu skóry właściwej uzyskuje się, kierując sieczną wyznaczoną między brzegiem igły a jej ciętą powierzchnią, prostopadle do powierzchni przebijanej skóry. Ten sam efekt osiąga się, wkłuwając się pod kątem ok. 15 stopni do linii przebiegającej prostopadle do skóry [7]. Na rycinie 1 przedstawiono optymalne, akceptowalne i niekorzystne ustawienie igły iniekcyjnej.
Badania wykonane przez Arendt Nielsena i wsp. wykazały, że zmniejszenie średnicy igły prowadzi do istotnego zmniejszenia odczuwania bólu podczas iniekcji oraz częstości występowania mikrokrwawień poiniekcyjnych [8]. Wynika stąd zalecenie do stosowania podczas iniekcji steroidowych możliwie najcieńszych igieł.

Infiltracja znieczulająca wyprzedzająca wkłucie

Wkłuw...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 4 wydania czasopisma "Praktyczna Ortopedia i Traumatologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy