Dołącz do czytelników
Brak wyników

Tematu numeru

28 maja 2020

NR 18 (Maj 2020)

Leczenie bólu ostrego w ortopedii z zastosowaniem preparatów łączonych

39

Wstęp: Ból ostry nie jest chorobą samą w sobie, ale raczej objawem spowodowanym przez wiele różnorodnych przyczyn.

Ostry ból może utrzymywać się długo, co wynika z uszkodzenia tkanek, np. podczas operacji, a docelowo powoduje procesy patofizjologiczne w obwodowym i ośrodkowym układzie nerwowym, które mogą skutkować zmianą jego charakteru i przekształcić dolegliwości w przewlekłe [1]. Związek między zabiegiem chirurgicznym a ostrym bólem i następnie ciągłym silnym przewlekłym bólem jest dobrze zdefiniowany. Istnieje zatem pilna potrzeba ciągłego doskonalenia środków i technik, które możemy zastosować w celu poprawy skuteczności analgezji, a być może w konsekwencji zmniejszenia częstości przewlekłego cierpienia u pacjentów po przebytej operacji.

Leczenie bólu bezpośrednio w okresie okołooperacyjnym wcześniej tradycyjnie opierało się na opioidach. Zapobiegając ich skutkom ubocznym (depresja oddechowa, nudności, wymioty, wyrzut histaminy), wprowadza sie do powszechnego użytku nowe leki, leki „oszczędzające” opioidy i nowe techniki leczenia [2, 3]. Ból pooperacyjny jest poważnym problemem, ponieważ wpływa na wiele układów i indukuje problemy fizjologiczne, immunologiczne i psychologiczne. Pomimo wielu postępów w leczeniu przeciwbólowym, ostry ból po operacji pozostaje często przyczyną poważnego cierpienia, które w pewnym zakresie jest nieuniknione pomimo najlepszych starań lekarzy [4].

Ostry i przewlekły ból ma istotny wpływ społeczno-ekonomiczny. Aby pomóc lekarzom w wyborze odpowiedniego leku (szczególnie w leczeniu bólu nowotworowego) 
w 1986 r. Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization – WHO) opracowała trzyetapową „drabinę” przeciwbólową u osób dorosłych z bólem nowotworowym.
W późniejszych latach ten model zaczęto wykorzystywać również w ostrym i przewlekłym bólu nienowotworowym. Drabina składa się ze „słynnych” trzech kroków terapii farmakologicznej:
w etapie terapii I rozważa się stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) z adiuwantami (koanalgetykami) lub bez nich – każdy ból, najczęściej łagodny;
W etapie II sugeruje się stosowanie tzw. słabych opioidów w łagodnym i umiarkowanym bólu, z lub bez NLPZ i adiuwantu.

Podczas gdy etap III jest zarezerwowany dla silnych opioidów – na umiarkowanie silny i bardzo silny ból z lub bez NLPZ lub koanalgetykami.
Ideą drabiny WHO było zwiększenie świadomości znaczenia leczenia bólu, stosując względnie ograniczoną liczbę niedrogich leków w podejściu stopniowym, została zaprojektowana w celu zasugerowania leku zgodnie z intensywnością nasilenia bólu niezależnie od jego patofizjologii, wreszcie pomogło to również uzasadnić stosowanie opioidów i zapoznać się z użyciem, korzyściami i efektem ubocznym tych leków.
W ciągu ostatnich dwóch dziesięcioleci leczenie bólu znacznie się poprawiło z powodu lepszej znajomości patofizjologii bólu i stosowania nowych leków silniejszych i skuteczniejszych.
Dlatego też drabina WHO miała zostać zmieniona, a była krytykowana w swojej starej formie, ale jej kształt pozostał, a rozszerzono ilość i jakość dostępnych leków o nowych sposobach aplikacji – przez co przyjęcie podstaw jej idei jest zdecydowanie zalecane [7].

Lepsza wiedza patofizjologiczna poprawiła terapię bólu, przenosząc nasz pogląd z drabiny bólu na nowoczesną piramidę bólu, w której leki są wybierane nie tylko na podstawie intensywności bólu, ale głównie na podstawie mechanizmów leżących u podstaw bólu.

Najlepszym podejściem farmakologicznym stała się teoria multimodalna, w której należy łączyć leki należące do różnych grup, dopasowując mechanizmy działania do rodzaju bólu. Ważnym następstwem łączenia leków przeciwbólowych z innym mechanizmem działania jest to, że odpowiednie dopasowanie osiąga ten sam efekt przy niższych dawkach, lepszym wyniku analgetycznym i mniejszej liczbie działań niepożądanych.
W tej nowej perspektywie kombinacje farmaceutyczne o ustalonej dawce różnych leków są bardzo przydatne do spełnienia kryteriów dobrej farmakodynamiki, farmakokinetyki i współdziałania, wzbogacając piramidę bólu o pół kroków między pierwszym i drugim stopniem oraz między drugim i trzecim.

Stąd powstały niedawno nowe ustalone kombinacje leków – NLPZ (z obwodowymi i ośrodkowymi działaniami przeciwzapalnymi), np. deksketoprofen, ze słabym opioidem, takim jak tramadol, wykazujące podwójną aktywność przeciwbólową, a ich zastosowanie powinno obejmować szeroki zakres ostrych i nawracających stanów bólowych, od nocyceptywnego bólu pourazowego lub zapalnego do bólu neuropatycznego o nasileniu umiarkowanym lub ciężkim.

W tym aspekcie uzasadnione jest jego zastosowanie jako leków przeciwbólowych nowej klasy modalności farmakologicznej do odpowiedniego leczenia bólu, a także do bardziej aktualnego wykorzystania drabiny bólu WHO [7, 8].

Nieleczony i niedoleczony ból stanowi jeden z najbardziej rozpowszechnionych problemów zdrowotnych, który pogarsza się wraz ze starzeniem się populacji i narasta ryzyko przewlekłego bólu. Dostępnych jest wiele opcji leczenia, z których większość ma jeden mechanizm działania i nie może być przepisywana w nieograniczonych dawkach ze względu na pułap skuteczności i/lub bezpieczeństwa. Innym ograniczeniem działania przeciwbólowego z zastosowaniem jednego środka jest to, że ból jest spowodowany wieloma przyczynami. Łączenie leków z różnych klas o różnych i uzupełniających się mechanizmach działania zapewnia lepszą okazję do skuteczności przy zmniejszonych dawkach poszczególnych środków. Dlatego istnieje potencjalne zmniejszenie zdarzeń niepożądanych, często zależnych od dawki. Kombinacje przeciwbólowe są zalecane przez kilka organizacji i są stosowane w praktyce klinicznej. Pod warunkiem, że oba środki są połączone w stosunku do siebie do ustalonej dawki, a otrzymany lek może oferować lepsze korzyści w porównaniu z osobnymi kombinacjami doraźnymi.

Ból barku jest częstą dolegliwością w populacji ogólnej, z częstością 0,8–2,3%, a dożywotnią nawet do 67% (Urwin i wsp. 1998, Luime i wsp. 2004). Jest to widoczne głównie u kobiet w wieku powyżej 45 lat (Greving i in. 2012).

Najczęstszą dolegliwością jest rozległy ból barku z ograniczeniem czynnościowym i bólem w nocy [11].
Neer (1983) opracował koncepcję „zespołu uderzenia”, zwanego także chorobą rotatorów, (SAPS) (Papadonikolakis i wsp. 2011, Diercks i wsp. 2014b). Większość objawów zwykle ustępuje w ciągu kilku miesięcy. Niektórzy pacjenci wykazują uporczywe objawy pomimo fizjoterapii i są kierowani do chirurgów ortopedów w celu omówienia ewentualnego zabiegu operacyjnego.
W ostatnich latach coraz więcej dowodów naukowych pokazuje, że wyniki pacjentów po interwencji chirurgicznej nie są lepsze niż leczenie fizjoterapią i/lub zastrzykami steroidowymi (Dorrestijn i in. 2009, Björnsson Hallgren i in. 2017, Ketola i in. 2017).

Leczenie „zespołu bolesnego” barku zmieniło się drastycznie w ciągu ostatniej dekady. Grupa robocza utworzona z holenderskich towarzystw specjalistycznych, do których dołączyło Holenderskie Towarzystwo Ortopedów opracowało wytyczne oparte na dostępnych dowodach naukowych. Doprowadziło to do nowej perspektywy leczenia tego zespołu bólowego.
SAPS definiuje się jako wszystkie nietraumatyczne, zwykle jednostronne, problemy z ramionami, które powodują ból, zlokalizowane wokół akromionu, często pogarszające się podczas lub po uniesieniu ramienia. Bezpośredni związek między anatomicznym podłożem, obciążeniem funkcjonalnym i bólem nie zawsze jest wyraźnie obecny.

Problemy z ramionami są powszechne. Między 7% a 34% dorosłych czasami odczuwa ból barku (Reilingh i in. 2008). Częstość występowania bólu barku w podstawowej opiece zdrowotnej w Holandii jest szacowana na 19 na 1000 osobolat – najwyższy wśród kobiet powyżej 45 lat i mniej u młodych dorosłych (Greving i in. 2012). W Holandii diagnozę ortopedyczną „supraspinatus” zapalenie ścięgien stawia się 50 000–60 000 razy w roku (źródło: Pryzmat). Nie można jednak uzasadnić tej hipotezy bez ulepszonej techniki obrazowania i artroskopii.

Dlatego też grupę roboczą utworzyło: Holenderskie Towarzystwo Ortopedów oraz przedstawiciele Holenderskiego Stowarzyszenia Fizjoterapeutów, Holenderskiego Stowarzyszenia Lekarzy Ogólnych, Holenderskiego Towarzystwa Medycyny Rehabilitacji, Holenderskiego Stowarzyszenia Medycyny Pracy i Holenderskiego Towarzystwa Radiologicznego, zainteresowani specjalistyczą wiedzą na temat klinicznych problemów barku.

Grupa sformułowała 8 pytań klinicznych dotyczących SAPS:

  • Co wiadomo na temat rokowań SAPS?
  • Jakie środki skutecznie zapobiegają SAPS?
  • Które fizyczne testy diagnostyczne są najbardziej dokładne, czułe, i specyficzne dla SAPS?
  • Jaka jest wartość dodana obrazowania do diagnozy SAPS?
  • Które przyrządy są najbardziej odpowiednie do pomiaru wyniku w SAPS?
  • Które leczenie zachowawcze jest najbardziej skuteczne dla pacjentów z SAPS?
  • Kiedy wskazane jest leczenie chirurgiczne SAPS i która technika jest preferowana?
  • Jaką poradę można udzielić pacjentom z SAPS, argumentowaną z punktu widzenia pacjenta?

Analizy dokonano na postawie wyszukanej literatury przeszukując zasoby istniejących międzynarodowych wytyczych w Medline (OVID), bazach danych Wytycznych Międzynarodowej Sieci (GIN), Quality Dome i Artsennet oraz systematyczne przeglądy w Medline (OVID) i bibliotece Cochrane.

Członkowie grupy roboczej wybrali artykuły na podstawie kryteriów ustalonych wcześniej, a z tych danych poziom rekomendacji został odpowiednio określony. W ogólnej ocenie badania wykazały dużą różnorodność  populacji badanych, zbadane czynniki, czas trwania obserwacji i wyniki średnie. Były też zamieszania związane z definicją. Grupa robocza sformułowała zalecenia: na każde pytanie następujące po najwyższym poziomie dowódów. Gdy podstawa naukowa nie była możliwa, konsensus grupy roboczej uzyskano na podstawie zalecenia.

Poniżej przedstawiono wybrane wyniki:
Pytanie kliniczne 1. Co wiadomo na temat rokowania SAPS?
Dowody naukowe na poziomie 1.:
Istnieje związek między dłuższym czasem trwania bólu barku (> 3 miesiące) i gorszym wynikiem leczenia (Kuijpers i in. 2004, Bot i in. 2005, Thomas i in. 2005, Reilingh i in. 2008).
Istnieje związek między byciem w średnim wieku (45–54 lata) i gorszym rokowaniem (Kuijpers i in. 2004).
Poziom 2. Czynniki psychospołeczne wydają się mieć większy związek z przebiegiem i rokowaniem przewlekłego bólu barku (> 3 miesiące) niż w przypadku krótkotrwałego bólu barku (< 6 tygodni) (Reilingh i in. 2008).
Poziom 3. Istnieją przesłanki wskazujące na gorszy wynik leczenia z dłuższym czasem trwania objawów, oraz morfologii typu II lub III (Taheriazam 2005).
Uwagi: Istnieją spójne dowody, że objawy trwające dłużej (> 3 miesiące) są złym czynnikiem prognostycznym i czynniki przewlekłe odgrywają rolę w przewlekłych dolegliwościach.
Rekomendacje: Grupa robocza zaleca, aby zdawać sobie sprawę z efektu czasu trwania objawów w prognozie (> 3 miesiące) i różnicować pomiędzy ostrymi objawami a objawami przewlekłymi, kiedy są podejmowane decyzje w sprawie interwencji na rzecz SAPS.
Pytanie kliniczne 6. Jakie jest leczenie nieoperacyjne najbardziej skuteczne dla pacjentów z SAPS?
• Zastrzyki z kortykosteroidów: Dowody naukowe poziom 1: W ciągu pierwszych 8 tygodni kortykosteroidowe zastrzyki są bardziej skuteczne niż zastrzyki placebo, a fizjoterapia lub brak leczenia w celu zmniejszenia bólu i poprawy funkcji barku.
Zastrzyki z kortykosteroidów w skrócie określane nie są bardziej skuteczne niż NLPZ w zmniejszaniu bólu.
Długoterminowe działanie kortykosteroidów (≥ 3 miesiące) – mają niejasno sprecyzowane działanie. (Buchbinder i in. 2003, Arroll i Goodyear-Smith 2005, Gaujoux-Viala i in. 2009).
• Pozaustrojowa terapia falami uderzeniowymi (extra-
corporeal shock wave therapy – ESWT)
Poziom 1. Wysokoenergetyczna pozaustrojowa terapia falami uderzeniowymi (ESWT) jest bardziej skuteczna niż niskoenergetyczny ESWT lub placebo w zmniejszaniu bólu i poprawie funkcji barku u pacjentów z tendinozą calcarea.
Pozaustrojowa terapia falami uderzeniowymi (wszystkie opcje) to nie bardziej skuteczna terapia niż placebo lub inne metody leczenia bólu lub poprawy funkcji barku pacjentów bez odkładania wapnia w ścięgnach (Huisstede i in. 2011).
• Terapia ruchowa
Poziomy 1.–2. Terapia ruchowa jest bardziej skuteczna niż brak leczenia w zmniejszaniu bólu i poprawie funkcji barku (Dickens i Williams 2005, Lombardi i in. 2008).
Wydaje się, że nie ma różnicy w skuteczności między terapią ruchową i ćwiczeniami domowymi (Werner i in. 2002, Walther i in. 2004).
Ćwiczenia skoncentrowane na rotatorze – mankiety i stabilizatory wydają się bardziej skuteczne niż ogólna terapia ruchowa (Holmgren i in. 2012).
Ręczne wspólne mobilizacje nie przynoszą dodatkowych korzyści programowi aktywnych ćwiczeń w zmniejszaniu bólu i poprawie funkcji barku (Brudvig i in. 2011).
 • Masaż
Poziom 2. (mięśniowo-powięziowe punkty spustowe w ramieniu – mięśnie lub tkanka miękka) wydaje się bardziej skuteczny niż placebo lub brak leczenia w celu zmniejszenia bólu i poprawy funkcji barku u pacjentów z bólem barku (van den Dolder i Roberts 2003, Hains i in. 2010, Bron i in. 2011, Yang i in. 2012).
• Inne interwencje
Poziom 3. Doustne NLPZ wydają się być bardziej...

Dalsza część jest dostępna dla użytkowników z wykupionym planem

Przypisy