Dołącz do czytelników
Brak wyników

Tematu numeru

28 maja 2020

NR 18 (Maj 2020)

Leczenie bólu ostrego w ortopedii z zastosowaniem preparatów łączonych

263

Wstęp: Ból ostry nie jest chorobą samą w sobie, ale raczej objawem spowodowanym przez wiele różnorodnych przyczyn.

Ostry ból może utrzymywać się długo, co wynika z uszkodzenia tkanek, np. podczas operacji, a docelowo powoduje procesy patofizjologiczne w obwodowym i ośrodkowym układzie nerwowym, które mogą skutkować zmianą jego charakteru i przekształcić dolegliwości w przewlekłe [1]. Związek między zabiegiem chirurgicznym a ostrym bólem i następnie ciągłym silnym przewlekłym bólem jest dobrze zdefiniowany. Istnieje zatem pilna potrzeba ciągłego doskonalenia środków i technik, które możemy zastosować w celu poprawy skuteczności analgezji, a być może w konsekwencji zmniejszenia częstości przewlekłego cierpienia u pacjentów po przebytej operacji.

Leczenie bólu bezpośrednio w okresie okołooperacyjnym wcześniej tradycyjnie opierało się na opioidach. Zapobiegając ich skutkom ubocznym (depresja oddechowa, nudności, wymioty, wyrzut histaminy), wprowadza sie do powszechnego użytku nowe leki, leki „oszczędzające” opioidy i nowe techniki leczenia [2, 3]. Ból pooperacyjny jest poważnym problemem, ponieważ wpływa na wiele układów i indukuje problemy fizjologiczne, immunologiczne i psychologiczne. Pomimo wielu postępów w leczeniu przeciwbólowym, ostry ból po operacji pozostaje często przyczyną poważnego cierpienia, które w pewnym zakresie jest nieuniknione pomimo najlepszych starań lekarzy [4].

Ostry i przewlekły ból ma istotny wpływ społeczno-ekonomiczny. Aby pomóc lekarzom w wyborze odpowiedniego leku (szczególnie w leczeniu bólu nowotworowego) 
w 1986 r. Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization – WHO) opracowała trzyetapową „drabinę” przeciwbólową u osób dorosłych z bólem nowotworowym.
W późniejszych latach ten model zaczęto wykorzystywać również w ostrym i przewlekłym bólu nienowotworowym. Drabina składa się ze „słynnych” trzech kroków terapii farmakologicznej:
w etapie terapii I rozważa się stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) z adiuwantami (koanalgetykami) lub bez nich – każdy ból, najczęściej łagodny;
W etapie II sugeruje się stosowanie tzw. słabych opioidów w łagodnym i umiarkowanym bólu, z lub bez NLPZ i adiuwantu.

POLECAMY

Podczas gdy etap III jest zarezerwowany dla silnych opioidów – na umiarkowanie silny i bardzo silny ból z lub bez NLPZ lub koanalgetykami.
Ideą drabiny WHO było zwiększenie świadomości znaczenia leczenia bólu, stosując względnie ograniczoną liczbę niedrogich leków w podejściu stopniowym, została zaprojektowana w celu zasugerowania leku zgodnie z intensywnością nasilenia bólu niezależnie od jego patofizjologii, wreszcie pomogło to również uzasadnić stosowanie opioidów i zapoznać się z użyciem, korzyściami i efektem ubocznym tych leków.
W ciągu ostatnich dwóch dziesięcioleci leczenie bólu znacznie się poprawiło z powodu lepszej znajomości patofizjologii bólu i stosowania nowych leków silniejszych i skuteczniejszych.
Dlatego też drabina WHO miała zostać zmieniona, a była krytykowana w swojej starej formie, ale jej kształt pozostał, a rozszerzono ilość i jakość dostępnych leków o nowych sposobach aplikacji – przez co przyjęcie podstaw jej idei jest zdecydowanie zalecane [7].

Lepsza wiedza patofizjologiczna poprawiła terapię bólu, przenosząc nasz pogląd z drabiny bólu na nowoczesną piramidę bólu, w której leki są wybierane nie tylko na podstawie intensywności bólu, ale głównie na podstawie mechanizmów leżących u podstaw bólu.

Najlepszym podejściem farmakologicznym stała się teoria multimodalna, w której należy łączyć leki należące do różnych grup, dopasowując mechanizmy działania do rodzaju bólu. Ważnym następstwem łączenia leków przeciwbólowych z innym mechanizmem działania jest to, że odpowiednie dopasowanie osiąga ten sam efekt przy niższych dawkach, lepszym wyniku analgetycznym i mniejszej liczbie działań niepożądanych.
W tej nowej perspektywie kombinacje farmaceutyczne o ustalonej dawce różnych leków są bardzo przydatne do spełnienia kryteriów dobrej farmakodynamiki, farmakokinetyki i współdziałania, wzbogacając piramidę bólu o pół kroków między pierwszym i drugim stopniem oraz między drugim i trzecim.

Stąd powstały niedawno nowe ustalone kombinacje leków – NLPZ (z obwodowymi i ośrodkowymi działaniami przeciwzapalnymi), np. deksketoprofen, ze słabym opioidem, takim jak tramadol, wykazujące podwójną aktywność przeciwbólową, a ich zastosowanie powinno obejmować szeroki zakres ostrych i nawracających stanów bólowych, od nocyceptywnego bólu pourazowego lub zapalnego do bólu neuropatycznego o nasileniu umiarkowanym lub ciężkim.

W tym aspekcie uzasadnione jest jego zastosowanie jako leków przeciwbólowych nowej klasy modalności farmakologicznej do odpowiedniego leczenia bólu, a także do bardziej aktualnego wykorzystania drabiny bólu WHO [7, 8].

Nieleczony i niedoleczony ból stanowi jeden z najbardziej rozpowszechnionych problemów zdrowotnych, który pogarsza się wraz ze starzeniem się populacji i narasta ryzyko przewlekłego bólu. Dostępnych jest wiele opcji leczenia, z których większość ma jeden mechanizm działania i nie może być przepisywana w nieograniczonych dawkach ze względu na pułap skuteczności i/lub bezpieczeństwa. Innym ograniczeniem działania przeciwbólowego z zastosowaniem jednego środka jest to, że ból jest spowodowany wieloma przyczynami. Łączenie leków z różnych klas o różnych i uzupełniających się mechanizmach działania zapewnia lepszą okazję do skuteczności przy zmniejszonych dawkach poszczególnych środków. Dlatego istnieje potencjalne zmniejszenie zdarzeń niepożądanych, często zależnych od dawki. Kombinacje przeciwbólowe są zalecane przez kilka organizacji i są stosowane w praktyce klinicznej. Pod warunkiem, że oba środki są połączone w stosunku do siebie do ustalonej dawki, a otrzymany lek może oferować lepsze korzyści w porównaniu z osobnymi kombinacjami doraźnymi.

Ból barku jest częstą dolegliwością w populacji ogólnej, z częstością 0,8–2,3%, a dożywotnią nawet do 67% (Urwin i wsp. 1998, Luime i wsp. 2004). Jest to widoczne głównie u kobiet w wieku powyżej 45 lat (Greving i in. 2012).

Najczęstszą dolegliwością jest rozległy ból barku z ograniczeniem czynnościowym i bólem w nocy [11].
Neer (1983) opracował koncepcję „zespołu uderzenia”, zwanego także chorobą rotatorów, (SAPS) (Papadonikolakis i wsp. 2011, Diercks i wsp. 2014b). Większość objawów zwykle ustępuje w ciągu kilku miesięcy. Niektórzy pacjenci wykazują uporczywe objawy pomimo fizjoterapii i są kierowani do chirurgów ortopedów w celu omówienia ewentualnego zabiegu operacyjnego.
W ostatnich latach coraz więcej dowodów naukowych pokazuje, że wyniki pacjentów po interwencji chirurgicznej nie są lepsze niż leczenie fizjoterapią i/lub zastrzykami steroidowymi (Dorrestijn i in. 2009, Björnsson Hallgren i in. 2017, Ketola i in. 2017).

Leczenie „zespołu bolesnego” barku zmieniło się drastycznie w ciągu ostatniej dekady. Grupa robocza utworzona z holenderskich towarzystw specjalistycznych, do których dołączyło Holenderskie Towarzystwo Ortopedów opracowało wytyczne oparte na dostępnych dowodach naukowych. Doprowadziło to do nowej perspektywy leczenia tego zespołu bólowego.
SAPS definiuje się jako wszystkie nietraumatyczne, zwykle jednostronne, problemy z ramionami, które powodują ból, zlokalizowane wokół akromionu, często pogarszające się podczas lub po uniesieniu ramienia. Bezpośredni związek między anatomicznym podłożem, obciążeniem funkcjonalnym i bólem nie zawsze jest wyraźnie obecny.

Problemy z ramionami są powszechne. Między 7% a 34% dorosłych czasami odczuwa ból barku (Reilingh i in. 2008). Częstość występowania bólu barku w podstawowej opiece zdrowotnej w Holandii jest szacowana na 19 na 1000 osobolat – najwyższy wśród kobiet powyżej 45 lat i mniej u młodych dorosłych (Greving i in. 2012). W Holandii diagnozę ortopedyczną „supraspinatus” zapalenie ścięgien stawia się 50 000–60 000 razy w roku (źródło: Pryzmat). Nie można jednak uzasadnić tej hipotezy bez ulepszonej techniki obrazowania i artroskopii.

Dlatego też grupę roboczą utworzyło: Holenderskie Towarzystwo Ortopedów oraz przedstawiciele Holenderskiego Stowarzyszenia Fizjoterapeutów, Holenderskiego Stowarzyszenia Lekarzy Ogólnych, Holenderskiego Towarzystwa Medycyny Rehabilitacji, Holenderskiego Stowarzyszenia Medycyny Pracy i Holenderskiego Towarzystwa Radiologicznego, zainteresowani specjalistyczą wiedzą na temat klinicznych problemów barku.

Grupa sformułowała 8 pytań klinicznych dotyczących SAPS:

  • Co wiadomo na temat rokowań SAPS?
  • Jakie środki skutecznie zapobiegają SAPS?
  • Które fizyczne testy diagnostyczne są najbardziej dokładne, czułe, i specyficzne dla SAPS?
  • Jaka jest wartość dodana obrazowania do diagnozy SAPS?
  • Które przyrządy są najbardziej odpowiednie do pomiaru wyniku w SAPS?
  • Które leczenie zachowawcze jest najbardziej skuteczne dla pacjentów z SAPS?
  • Kiedy wskazane jest leczenie chirurgiczne SAPS i która technika jest preferowana?
  • Jaką poradę można udzielić pacjentom z SAPS, argumentowaną z punktu widzenia pacjenta?

Analizy dokonano na postawie wyszukanej literatury przeszukując zasoby istniejących międzynarodowych wytyczych w Medline (OVID), bazach danych Wytycznych Międzynarodowej Sieci (GIN), Quality Dome i Artsennet oraz systematyczne przeglądy w Medline (OVID) i bibliotece Cochrane.

Członkowie grupy roboczej wybrali artykuły na podstawie kryteriów ustalonych wcześniej, a z tych danych poziom rekomendacji został odpowiednio określony. W ogólnej ocenie badania wykazały dużą różnorodność  populacji badanych, zbadane czynniki, czas trwania obserwacji i wyniki średnie. Były też zamieszania związane z definicją. Grupa robocza sformułowała zalecenia: na każde pytanie następujące po najwyższym poziomie dowódów. Gdy podstawa naukowa nie była możliwa, konsensus grupy roboczej uzyskano na podstawie zalecenia.

Poniżej przedstawiono wybrane wyniki:
Pytanie kliniczne 1. Co wiadomo na temat rokowania SAPS?
Dowody naukowe na poziomie 1.:
Istnieje związek między dłuższym czasem trwania bólu barku (> 3 miesiące) i gorszym wynikiem leczenia (Kuijpers i in. 2004, Bot i in. 2005, Thomas i in. 2005, Reilingh i in. 2008).
Istnieje związek między byciem w średnim wieku (45–54 lata) i gorszym rokowaniem (Kuijpers i in. 2004).
Poziom 2. Czynniki psychospołeczne wydają się mieć większy związek z przebiegiem i rokowaniem przewlekłego bólu barku (> 3 miesiące) niż w przypadku krótkotrwałego bólu barku (< 6 tygodni) (Reilingh i in. 2008).
Poziom 3. Istnieją przesłanki wskazujące na gorszy wynik leczenia z dłuższym czasem trwania objawów, oraz morfologii typu II lub III (Taheriazam 2005).
Uwagi: Istnieją spójne dowody, że objawy trwające dłużej (> 3 miesiące) są złym czynnikiem prognostycznym i czynniki przewlekłe odgrywają rolę w przewlekłych dolegliwościach.
Rekomendacje: Grupa robocza zaleca, aby zdawać sobie sprawę z efektu czasu trwania objawów w prognozie (> 3 miesiące) i różnicować pomiędzy ostrymi objawami a objawami przewlekłymi, kiedy są podejmowane decyzje w sprawie interwencji na rzecz SAPS.
Pytanie kliniczne 6. Jakie jest leczenie nieoperacyjne najbardziej skuteczne dla pacjentów z SAPS?
• Zastrzyki z kortykosteroidów: Dowody naukowe poziom 1: W ciągu pierwszych 8 tygodni kortykosteroidowe zastrzyki są bardziej skuteczne niż zastrzyki placebo, a fizjoterapia lub brak leczenia w celu zmniejszenia bólu i poprawy funkcji barku.
Zastrzyki z kortykosteroidów w skrócie określane nie są bardziej skuteczne niż NLPZ w zmniejszaniu bólu.
Długoterminowe działanie kortykosteroidów (≥ 3 miesiące) – mają niejasno sprecyzowane działanie. (Buchbinder i in. 2003, Arroll i Goodyear-Smith 2005, Gaujoux-Viala i in. 2009).
• Pozaustrojowa terapia falami uderzeniowymi (extra-
corporeal shock wave therapy – ESWT)
Poziom 1. Wysokoenergetyczna pozaustrojowa terapia falami uderzeniowymi (ESWT) jest bardziej skuteczna niż niskoenergetyczny ESWT lub placebo w zmniejszaniu bólu i poprawie funkcji barku u pacjentów z tendinozą calcarea.
Pozaustrojowa terapia falami uderzeniowymi (wszystkie opcje) to nie bardziej skuteczna terapia niż placebo lub inne metody leczenia bólu lub poprawy funkcji barku pacjentów bez odkładania wapnia w ścięgnach (Huisstede i in. 2011).
• Terapia ruchowa
Poziomy 1.–2. Terapia ruchowa jest bardziej skuteczna niż brak leczenia w zmniejszaniu bólu i poprawie funkcji barku (Dickens i Williams 2005, Lombardi i in. 2008).
Wydaje się, że nie ma różnicy w skuteczności między terapią ruchową i ćwiczeniami domowymi (Werner i in. 2002, Walther i in. 2004).
Ćwiczenia skoncentrowane na rotatorze – mankiety i stabilizatory wydają się bardziej skuteczne niż ogólna terapia ruchowa (Holmgren i in. 2012).
Ręczne wspólne mobilizacje nie przynoszą dodatkowych korzyści programowi aktywnych ćwiczeń w zmniejszaniu bólu i poprawie funkcji barku (Brudvig i in. 2011).
 • Masaż
Poziom 2. (mięśniowo-powięziowe punkty spustowe w ramieniu – mięśnie lub tkanka miękka) wydaje się bardziej skuteczny niż placebo lub brak leczenia w celu zmniejszenia bólu i poprawy funkcji barku u pacjentów z bólem barku (van den Dolder i Roberts 2003, Hains i in. 2010, Bron i in. 2011, Yang i in. 2012).
• Inne interwencje
Poziom 3. Doustne NLPZ wydają się być bardziej skuteczne niż placebo w zmniejszaniu bólu w pierwszych 
1–2 tygodniach (Mena i in. 1986, Petri i in. 2004).
• Leczenie laserem (wszystkich typów) wydaje się bardziej skuteczne niż placebo lub ultradźwięki – jako leczenie zmniejszające ból po 2–4 tygodniach (England i in. 1989, Taverna i in. 1990, Saunders 1995, Vecchio i in. 1993, Santamato i in. 2009). Leczenie ultradźwiękami samodzielne – nie bardziej skuteczne niż placebo, czy fizjoterapia lub terapia ruchowa (Berry i wsp. 1980, Ebenbichler i wsp. 1999, Gam i in. 1998, Kurtais Gursel i in. 2004, Nykanen 1995).
• Stymulacja elektryczna nie okazała się bardziej skuteczna niż placebo (Binder i wsp. 1984, Dal Conte i wsp. 1990, Aktas i in. 2007).
• Leczenie akupunkturą wydaje się nie bardziej skuteczne niż placebo i terapia ruchowa (Green i in. 2005).

Uwagi: Przeprowadzono wiele badań nad efektem nieoperacyjnym terapii różnych zespołów bólu barku. Istnieje duża różnorodność interwencji i metod, i wiele badań używa terminów ból barku i SAPS zamiennie.

Również wszelkie interwencje i komplikacje często pozostają bezimienne. Nie ma literatury na temat skuteczności poradnictwa behawioralnego, ale terapia jest mało prawdopodobnie skuteczna bez porady behawioralnej. Skuteczność takiej porady (od absolutnego odpoczynku po pasywną mobilizację powyżej progu bólu) nie jest zdefiniowana.


Rekomendacje ogólne 


Nieoperacyjny algorytm leczenia SAPS zaczyna się od zalecenie względnego odpoczynku w ostrej fazie, jeśli to konieczne w połączeniu z receptą na leki przeciwbólowe, np. NLPZ na 1 lub 2 tygodnie. 
Następnie powinno nastąpić stopniowe rozszerzanie działań.

Zastrzyki z kortykosteroidami mogą być stosowane w przypadku silnego bólu, jeśli możliwe pod kontrolą USG, w ciągu pierwszych 8 tygodni. Stosowanie zastrzyków kortykosteroidów jako jednorazowej terapii długoterminowej jest niepolecane.

Można rozważyć użycie ESWT o wysokiej energii dla sprawdzonych złóż wapnia; ESWT nie jest zalecane w ostrej fazie.

Ruch do progu bólu jest pożądany. Ani ścisłe unieruchomienie, ani pasywność – zalecana jest wspólna mobilizacja w SAPS. Ćwiczenia najlepiej wykonywać przy niskiej intensywności i wysokiej częstotliwości, w granicach progu bólu i koncentrując się na ekscentrycznym treningu. Trening stabilizacji i relaksacja oraz właściwa postawa powinna być częścią reżimu. Leczenie mięśniowo-powięziowych punktów spustowych (w tym rozciąganie mięśni) może być rozważone. Można wziąć pod uwagę rehabilitację w przewlekłym, odporym na leczenie SAPS, które utrwalają ból.

Pytanie kliniczne 8. Jakiej rady można udzielić pacjentom z SAPS, argumentowanej z punktu widzenia pacjenta?

Niewiele jest badań dotyczących oceny wyników leczenia z punktu widzenia pacjenta.

Jedynie kilka istniejących informacji, na podstawie których można wstępnie stwierdzić, że niezadowolenie z wyników leczenia jest bardziej powszechne u kobiet niż u mężczyzn. Istnieją dane, że po kursie leczenia 2/3 pacjentów nadal szuka jednego lub więcej kolejnych zabiegów, w sektorze medycznym lub w alternatywnych miejscach.

Ważne wnioski i porady z tej pracy są następujące:
Pacjenci z bólem barku, którzy zwykle są częścią pracującej ludności, mają kontakt z różnymi świadczeniodawcami.

Zebrane rekomendacje ze wszystkich dyscyplin w niniejszych wytycznych podają porady dotyczące leczenia opartego na najlepszej dostępnej wiedzy opartej na dowodach.


„TAK” w tym algorytmie leczenia to:

 

  • Diagnozę SAPS można wydać tylko po połączeniu testów klinicznych;
  • Zaleca się leczenie SAPS nieoperacyjne;
  • Lecz ostry ból z poradą, wyjaśnieniem i ewentualnie zastosuj środki przeciwbólowe (NLPZ) przez maksymalnie 2 tygodnie;
  • Jeśli objawy utrzymują się dłużej niż 6 tygodni, podejmij kroki w miejscu pracy, aby zapobiec rozwojowi zespołu przewlekłego;
  • Przepisuj terapię lub ćwiczenia domowe o niskiej intensywności i wysokiej częstotliwości, łącząc ekscentryczny trening ze stabilizacją, treningiem łopatki i koncentracją na relaksacji i prawidłowej postawie;
  • Leczenie mięśniowo-powięziowych punktów spustowych (w tym rozciąganie mięśni) może wspierać terapię ruchową;
  • W przypadku utrzymujących się objawów wstrzyknięcie podskórne z kortykosteroidów to skuteczne leczenie;
  • Jeśli objawy utrzymują się dłużej niż 6 tygodni, należy wykonać USG, aby wykluczyć uszkodzenie stawu – jeśli jest to wskazane, uzupełnione przez konwencjonalne badanie radiograficzne;
  • Rezonans magnetyczny jest wskazany, gdy obraz USG nie jest jednoznaczny lub by ocenić stan mięśni podczas rozważania naprawy mankietu rotatora;
  • W przypadku tendinozy calcarea można stosować ESWT;
  • Można rozważyć rehabilitację w specjalistycznym ośrodku dla przewlekłych, opornych na leczenie SAPS, w których może dojść do utrwalania bólu;
  • Wskazanie do chirurgicznej naprawy objawowego SAPS zależy od wielkości urazu, stanu mięśni oraz wieku i poziomu aktywności pacjenta.

„NIE” w tym algorytmie to:

  • Ścisłe unieruchomienie;
  • Brak aktywnej interwencji w celu zapobiegania przeciążeniu w pracy lub sporcie i narażaniu się na czynniki psychospołeczne;
  • Ograniczenie obrazowania do konwencjonalnego badania radiograficznego;
  • Badanie USG techniką nieoptymalną i z brakiem doświadczenia;
  • ozaustrojowa terapia falami uderzeniowymi w ostrej fazie i przy braku tendinozy lub zapalenie kaletki;
  • Leczenie chirurgiczne bez wyczerpującego nieoperacyjnego leczenia [11].
     

Ostry umiarkowany do silnego bólu jest powszechny po operacji ambulatoryjnej czy też stacjonarnej i jest częstą przyczyną opóźnionego wypisu.

Ból pooperacyjny i działania niepożądane, związane np. z opioidami oraz czas do wyzdrowienia – były krótsze, gdy NLPZ lub miejscowe środki znieczulające były stosowane śródoperacyjnie, aby zapobiec bólowi przed wybudzeniem pacjenta.

Ból komplikuje proces powrotu do zdrowia po każdej operacji. Przebadano 175 pacjentów po ambulatoryjnym zabiegu chirurgicznym w celu ustalenia nasilenia bólu, oceny zastosowanego leczenia przeciwbólowego, związku bólu z czasem trwania powrotu do zdrowia oraz względnego znaczenia różnych czynników w przewidywaniu tych wyników. Analizę regresji wielowymiarowej zastosowano do określenia unikalnego udziału zmiennych predykcyjnych. Zabiegi chirurgiczne obejmowały: artroskopię kolana (n = 50), operację przepukliny (n = 25), laparoskopię miednicy (n = 25), przezpochwową operację macicy (n = 25), operację chorób piersi (n = 25) i chirurgię plastyczną (n = 25). Maksymalny ból (w skali NRS 0–10) wahał się od 2,3 ± 0,5 do 5,1 ± 0,5 (średnia ± SE), w zależności od zabiegu chirurgicznego; 24% pacjentów miało wyniki bólu ≥ 7, a 24% opóźniło się w fazie zdrowienia z powodu bólu [1].

Dolegliwości bólowe były niższe, jeśli znieczulenie miejscowe lub ketoprofen podawano śródoperacyjnie (odpowiednio 22% i 26%). Dawka fentanylu podczas powrotu do zdrowia korelowała z maksymalnymi punktami na skali bólu; dawka fentanylu była o 42% mniejsza, jeśli ketoprofen podawano śródoperacyjnie. U kobiet dawka odzysku fentanylu wzrosła proporcjonalnie do śródoperacyjnej dawki fentanylu. Maksymalny wynik na skali bólu przewidywał całkowity czas powrotu do zdrowia (135, 172 i 212 minut powrotu do zdrowia dla maksymalnych wyników bólu odpowiednio 0–3, 4–6 i 7–10; p < 0,001) [2–4].

Stwierdza się, że poprawienie terapii bólu w fazie ostrej jest uzasadnione w celu poprawy komfortu pacjenta i przyspieszenia powrotu do zdrowia [6].

Żaden pojedynczy środek przeciwbólowy nie zapewnia skutecznego uśmierzenia bólu u wszystkich pacjentów, a zwiększenie dawki środka przeciwbólowego może zwiększyć jego niepożądane skutki. Ponadto ból często wynika z wielu mechanizmów, które mogą reagować na różne interwencje farmakologiczne. Jednym z sugerowanych podejść jest połączenie środków przeciwbólowych z różnymi mechanizmami działania, w celu zapewnienia lepszej analgezji przy użyciu niższych dawek każdego leku. Skudexa (A. Menarini Farmaceutica Internazionale SRL) to połączenie chlorowodorku tramadolu (syntetyczny opioidowy środek przeciwbólowy będący częściowym agonistą receptorów μ, δ oraz receptora opioidowego κ) i deksketoprofen (NLPZ) są rekomendowane do krótkotrwałego leczenia umiarkowanego do silnego ostrego bólu u osób dorosłych [10].

W tym miejscu przytaczamy dowody na istnienie tego produktu i jego zgodność z aktualnymi wytycznymi dotyczącymi postępowania w przypadku bólu [5].

 

PIŚMIENNICTWO

 1.    Sede SS, Tanha FD, Valadan M, Modaressi Z. Comparison between Preoperative Rectal Diclofenac Plus Paracetamol and Diclofenac Alone for Postoperative Pain of Hysterectomy. J Family Reprod Health 2014; 8: 91-95. 
  2.     Holte K., Kehlet H. Effect of postoperative epidural analgesia on surgical outcome. Minerva Anestesiol 2002; 68: 157-161. 
  3.     Kiecolt-Glaser JK, Page GG, Marucha PT i wsp. Psychological influences on surgical recovery. Perspectives from psychoneuroimmunology. Am Psychol 1998; 53: 1209-18.
  4.     Cousins MJ, Power I, Smith G. 1996 Labat lecture: pain – a persistent problem. Reg Analg Pain Med 2000; 25:6-21.
  5.     What place is there for tramadol/dexketoprofen? Drug Ther Bull 2018; 56: 66-68. 
  6.     Pavlin DJ, Chen C, Penaloza DA i wsp. Pain as a factor complicating recovery and discharge after ambulatory surgery. Anesth Analg 2002; 95: 627-634.
  7.     Fornasari D, Allegri M, Gerboni S, Fanelli G. A „novel” association to treat pain: tramadol/dexketoprofen. The first drug of a „new pharmacological class”. Acta Biomed 2017; 88: 1: 17-24. 
  8.     Varrassi G, Hanna M, Macheras G i wsp. Multimodal analgesia in moderate-to-severe pain: a role for a new fixed combination of dexketoprofen and tramadol. Curr Med Res Opin 2017; 33: 1165-1173. 
  9.     Diercks R, Bron C, Dorrestijn O i wsp. Guideline for diagnosis and treatment of subacromial pain syndrome. A multidisciplinary review by the Dutch Orthopaedic Association. Acta Orthop 2014; 85: 314-22
10.     Vardeh D, Mannion RJ, Woolf CJ. Toward a Mechanism – Based Approach to Pain Diagnosis. J Pain 2016; 17 (9 Suppl): T50-69.
11.     Veen EJD, Stevens M, Koorevaar CT, Diercks RL. Appropriate care for orthopedic patients: effect of implementation of the Clinical Practice Guideline for Diagnosis and Treatment of Subacromial Pain Syndrome in the Netherlands. Acta Orthop 2019; 90: 191-195.

Przypisy