Choroba zwyrodnieniowa stawów i bieganie wzajemnie się wykluczają? Aktualne doniesienia

Postęp cywilizacyjny niesie za sobą negatywne konsekwencje dla zdrowia. Industrializacja, rozbudowa aglomeracji miejskich przyczyniają się do wzrostu skażenia środowiska i zmian klimatycznych, zmieniają się wzorce zachowań ludzkich, spędzamy więcej czasu w pracy za biurkiem, jesteśmy coraz mniej aktywni, utrwalamy niezdrowe nawyki żywieniowe, spożywając tłuste posiłki o nieuregulowanych porach, nadużywamy alkoholu, żyjemy w ciągłym stresie. To wszystko przyczynia się do wzrostu zachorowań na choroby, które z racji konsekwencji opisanych zmian nazywamy chorobami cywilizacyjnymi [1]. Wśród nich dominują choroby układu krążenia, choroby metaboliczne, cukrzyca, otyłość, choroby nowotworowe, osteoporoza, choroba zwyrodnieniowa stawów i zaburzenia psychiczne. Co więcej, stopniowo wydłuża się średnia życia populacji, zachodzą zmiany demograficzne, stajemy się coraz starszym społeczeństwem [2]. 

W obliczu wyzwań zdrowotnych kluczowe znaczenie mają profilaktyka i kształtowanie prawidłowych postaw prozdrowotnych. Styl życia odgrywa w tym kluczową rolę [3]. 

Poprzez zdrowy styl życia rozumiemy szereg działań, w których bardzo istotna jest regularna aktywność fizyczna. Bieganie, będące najprostszą formą tej aktywności, często jednak oznacza ryzyko progresji choroby zwyrodnieniowej stawów i nie jest zalecane pacjentom. Aktualne doniesienia dowodzą, że umiarkowany trening nie ma wpływu na postęp choroby, poprawia jakość życia, a co więcej – może również ograniczyć ko-
nieczność interwencji chirurgicznych u tych pacjentów w przyszłości [4–6].

Choroba zwyrodnieniowa stawów

Choroba zwyrodnieniowa jest najczęstszą chorobą stawów i coraz większym problemem zdrowotnym społeczeństwa. Przebiega powoli i stopniowo, nieodłącznie towarzyszą jej ból, niesprawność i obniżona przez to jakość życia. Choroba zwyrodnieniowa stawów (ChZS) dotyczy około 60% mężczyzn i 70% kobiet w wieku powyżej 65 lat, a w związku ze starzeniem się populacji grupa ta będzie coraz liczniejsza [7, 8]. Stanowi to poważne wyzwanie dla systemów opieki zdrowotnej na całym świecie [9].
ChZS zwykle dotyczy stawów kolanowych, biodrowych, stawów rąk i kręgosłupa. Choroba ta, poprzez toczący się proces zapalny w stawie, powoduje stopniową degradację wszystkich elementów stawów (chrząstki, warstwy podchrzęstnej kości, więzadeł). W którymś momencie życia proces zapalny niszczący staw zyskuje przewagę nad procesem odbudowy i naprawy chrząstki. Proces ten toczy się na poziomie komórkowym, w którym mediatory zapalne (cytokiny) zaczynają dominować w płynie stawowym, niszcząc staw (ryc. 1) [10].

Przewiduje się, że obciążenie ekonomiczne związane z ChZS wzrośnie w przyszłości, ponieważ połowa wszystkich pacjentów z objawową ChZS ma obecnie < 65 lat. By minimalizować ryzyko niepełnosprawności wynikające z rozwoju choroby, konieczna jest zmiana stylu życia, rozumiana przede wszystkim jako systematyczna aktywność ruchowa i właściwa dieta [11]. Wiele osób z problemem bólu stawów powstrzymuje się od aktywności sportowej. Zarówno lekarze podstawowej opieki zdrowotnej, jak i lekarze ortopedzi konsultują pacjentów zainteresowanych zmianą stylu życia i rozpoczęciem lub też kontynuacją aktywności sportowej, w tym biegania, ale z powodu współistniejących problemów ze stawami takiej aktywności im nie polecają. Pacjenci bardzo często podczas wizyty lekarskiej słyszą opinię, że choroba zwyrodnieniowa wyklucza ich z biegania. Dla osób, które dopiero zdecydowały się na rozpoczęcie aktywności biegowej, taka opinia stanowi mocny argument, by nie podejmować żadnej aktywności, a co za tym idzie –  próby zmiany stylu życia. Ma to konsekwencje w postaci zwiększenia ryzyka wystąpienia chorób cywilizacyjnych. Inną grupą chorych są pacjenci, którzy pozostają aktywni, regularnie biegają od wielu lat, a pojawiające się problemy z narządem ruchu konsultują. Wtedy słyszą oni zalecenie co do konieczności zaprzestania biegania, z uwagi na poważne konsekwencje dla stawów. 

Wpływ biegania na chrząstkę stawową – aktualne doniesienia

Jednakże jest coraz więcej dowodów na korzyści płynące z ogólnej aktywności fizycznej, związane z zapobieganiem i leczeniem objawowej choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych i kolanowych [4, 12]. Przegląd systematyczny autorstwa Kraus i wsp. potwierdził korzystny wpływ aktywności fizycznej na ograniczenie bólu i poprawę jakości życia u osób aktywnych z chorobą zwyrodnieniową stawów, w porównaniu do osób, które przed tym się wzbraniają. Ponadto nie znaleziono dowodów w tej grupie, sugerujących przyspieszenie progresji choroby zwyrodnieniowej stawów w przypadku aktywności fizycznej poniżej 10 000 kroków dziennie [12]. 

Nie pozostawia wątpliwości fakt, że w trakcie biegu staw biodrowy i kolanowy są obciążane [13, 14]. Proponowane mechanizmy rozwoju choroby zwyrodnieniowej stawów związane z obciążeniami w czasie biegu obejmują: nadmierne obciążenie normalnej chrząstki lub normalne obciążenie nieprawidłowej chrząstki [14, 15]. Biorąc pod uwagę takie okoliczności, należy stwierdzić, że istnieje uzasadniona obawa, że bieganie może prowadzić do progresji choroby zwyrodnieniowej stawów. W najnowszej literaturze opisano jednak wiele potencjalnych korzystnych skutków cyklicznego obciążenia stawu na chrząstkę, w tym zahamowanie prozapalnych cyklin i zmniejszenie postępu zmian zwyrodnieniowych. Sugeruje się, że proponowany korzystny wpływ na czynność stawów związany jest z poprawą struktury chrząstki, w odpowiedzi na cykliczne obciążenie podczas biegania [6]. Ponadto bieganie może poprawić stan tkanek miękkich wokół stawu, ich elastyczność i rozciągnięcie, a także napięcie mięśniowe, co ma korzystny wpływ na funkcjonowanie stawu [16]. Odpowiednio dawkowane bieganie może poprawić propriocepcję stawów, poprawić siłę mięśni miednicy, bioder i kolan, wpływając korzystnie i ochronnie na ogólny stan stawów poprzez rozproszenie sił kontaktowych w całym łańcuchu kinetycznym.

Strategia konsultacji pacjenta z chorobą zwyrodnieniową stawów

Konsultując pacjenta w zakresie możliwości treningu biegowego i ryzyka progresji choroby zwyrodnieniowej, należy wziąć pod uwagę wszystkie indywidualne czynniki ryzyka mające wpływ na chorobę, w celu opracowania strategii postępowania. Mogą być one modyfikowalne i niemodyfikowalne przez pacjenta (tabela 1). 

Tabela 1. Czynniki ryzyka rozwoju choroby zwyrodnieniowej stawów

Należy następnie obiektywnie ocenić możliwości zmiany czynników zależnych od pacjenta, ustalając próg i zakres obciążenia treningiem. Modyfikacja czynników ryzyka postępowania choroby jest najważniejszym elementem leczenia, który może doprowadzić do istotnej poprawy jakości życia, poprzez ograniczenie dolegliwości bólowych i przywrócenie możliwości kontynuowania aktywności fizycznej.

Pacjentów szukających pomocy u ortopedy zasadniczo można podzielić na cztery grupy:

• osoby od wielu lat aktywne biegowo, często uczestniczące w biegach masowych, z ambicjami progresu, zgłaszające się do lekarza z powodu utrzymującego się bólu stawu;
• osoby nieaktywne biegowo, które z racji ryzyka progresji chorób cywilizacyjnych chciałyby zmienić swój styl życia i zacząć biegać, napotykają jednak na problem z bólami stawów;
• chorzy aktywni sportowo i biegowo, u których z racji ChZS zaistniała potrzeba endoprotezoplastyki stawu, i którzy nadal chcieliby biegać;
• osoby z nadwagą i otyłością, które z tego powodu otrzymały zalecenie regularnej aktywności fizycznej.

Czynniki ryzyka niemodyfikowalne, niezależne od pacjenta 

Czynnikiem ryzyka niezależnym od pacjenta i silnie związanym z ChZS jest wiek [17]. U kobiet typowy okres przyspieszenia progresji choroby przypada na 50.–60. rok życia, u mężczyzn choroba pojawia się trochę później, ok. 70. roku życia. Wiek ogranicza możliwości naprawcze stawu, wpływa na gorszą propriocepcję, słabsze napięcie i elastyczność tkanek miękkich, co wiąże się z zaostrzeniem dolegliwości. Czynnikiem niezależnym od pacjenta jest predyspozycja genetyczna, tzn. rodzinne występowanie choroby zwyrodnieniowej. Czynnik ten wiąże się z płcią żeńską, a w szczególności dotyczy choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych i drobnych stawów rąk [18]. Uważa się, że u kobiet choroba zaczyna się wcześniej i jest bardziej symptomatyczna niż u mężczyzn. Częstokroć problem z kolanami dotyczył babci, mamy, a obecnie córki. Proces istotnie przyspiesza w okresie menopauzy, co tłumaczy teoria o ochronnym działaniu estrogenów na stawy [19]. Gdy determinanta genetyczna jest silna, pacjentki zazwyczaj są bardzo szczupłe i trudno doszukiwać się biomechanicznych czynników, a choroba rozpoczyna się stosunkowo wcześnie [20]. 

Czynniki modyfikowalne, zależne od pacjenta

Nadwaga i otyłość uważane są za jeden z głównych czynników modyfikowalnych i pogarszających przebieg choroby zwyrodnieniowej stawów. Williams w swojej pracy podaje, że ryzyko choroby zwyrodnieniowej wzrasta średnio o 5% na każdy 1 kg/m2 BMI, a osoby z BMI > 27,5 kg/m2 mają o 50,4% większe ryzyko ChZS w porównaniu z osobami z BMI < 22,5 kg/m2 [21, 22]. 

Prace naukowe potwierdzają nasze obserwacje, jak silnym argumentem w leczeniu ChZS jest nadmierna masa ciała. Wielokrotnie warunkiem kwalifikacji do zabiegu operacyjnego jest redukcja masy ciała, pacjent zdeterminowany chudnie, a następnie rezygnuje z zabiegu, gdyż dolegliwości istotnie się zmniejszyły lub ustąpiły całkowicie. Masa ciała to temat bardzo wrażliwy u kobiet, należy go umiejętnie przedstawić i wytłumaczyć. Często pacjentka traci zaufanie do lekarza, kiedy już na początku rozmowy słyszy o swojej nadwadze. Modyfikowalnymi czynnikami ryzyka są uwarunkowania biomechaniczne osi obciążania kończyny [23]. 

Przebieg osi obciążania kończyny dolnej determinuje rozłożenie obciążeń w stawach. Pewne biomechaniczne cechy są modyfikowalne i zależne od pacjenta, w sposób mniej lub bardziej inwazyjny (np. dobór wkładek do obuwia czy wykonanie korekcji osi kończyny poprzez zabieg osteotomii). Na rozkład obciążeń w czasie biegu ma wpływ nasza statyka, niestety pewne niedoskonałości wynikające ze słabości mięśni posturalnych (mających wpływ na naszą postawę), mięśni stabilizujących miednicę, które również mogą powodować niesymetryczne obciążenia narządu ruchu, przyczyniając się do postępu choroby. Napięcie mięśni posturalnych, mięśni brzucha, mięśni miednicy ma wpływ na rozkład obciążeń na stawy, podobnie jak elastyczność i rozciągnięcie mięśni będących „motorem” ruchu. Szeroko pojęty stan tkanek miękkich (mięśni, powięzi, ścięgien) ma wpływ na to, jak stawy adaptują się do ruchu i wysiłku, pozwalając na pozostawanie aktywnym sportowo pomimo progresu choroby.

Związek pomiędzy obciążeniem treningiem a chorobą zwyrodnieniową stawów

Wśród wielu lekarzy i fizjoterapeutów istnieje przekonanie, że bieganie przyczynia się do postępu choroby zwyrodnieniowej. Gdy zgłasza się do nich pacjent biegacz z objawami choroby zwyrodnieniowej, rekomendują zaprzestanie biegania i zmianę dyscypliny. Obecnie publikowane badania sugerują wręcz odwrotne konkluzje. Jednakże wyciągając wnioski z tych badań, należy rozróżnić grupy badane, pomiędzy bieganiem rekreacyjnym, o niskiej intensywności i treningiem z dużą intensywnością i objętością.

Umiarkowany trening

Pojawiają się dowody, że umiarkowany trening nie jest czynnikiem sprawczym rozwoju ChZS [24]. Badania sugerują nawet, że bieganie o niskiej intensywności może w rzeczywistości chronić przed chorobą [4, 5]. Opublikowany w 2017 r. przegląd systematyczny badań oceniających związek między bieganiem a ryzykiem choroby zwyrodnieniowej stawów wykazał ogólną częstość występowania choroby zwyrodnieniowej kończyn dolnych u biegaczy na poziomie 3,66% (95% CI 3,54–3,79%) i 10,23% (CI 9,89–10,58%) u osób prowadzących siedzący tryb życia [25].

Częstość występowania objawów choroby zwyrodnieniowej u niebiegających była podobna jak w badaniach epidemiologicznych dla populacji ogólnej, w których podaje się częstość występowania na poziomie 10–12%. W 13 na 25 analizowanych badań podano zakres umiarkowanego treningu w minutach/tydzień lub dystans/tydzień. Zakres ten wahał się od 95 do 225 minut tygodniowo lub wynosił 20–28 mil tygodniowo. Badane grupy były różnorodne (biegacze rekreacyjni, maratończycy, ultramaratończycy, elita). W grupie biegających rekreacyjnie za umiarkowaną aktywność uznano przebiegnięty dystans poniżej 25 mil tygodniowo lub poniżej 250 minut biegania tygodniowo [25]. Umiarkowany trening biegowy poprzez cykliczne obciążanie stawu, takie jakie występuje w czasie biegu, korzystnie wpływa na strukturę chrząstki [6]: poprawia stan tkanek miękkich wokół stawu, ich elastyczność i rozciągnięcie, napięcie mięśniowe. Ma to wpływ na funkcjonowanie stawu [16].

Umiarkowany trening biegowy nie jest czynnikiem sprawczym rozwoju ChZS i może chronić przed jej wystąpieniem [26]. 

W innej retrospektywnej analizie stwierdzono, że u osób biegających nie było wzrostu prawdopodobieństwa wystąpienia bólu kolana, pojawienia się zmian radiologicznych lub pogorszenia jakości życia, w porównaniu z osobami niebiegającymi [24].

Powyższe badania dostarczają coraz więcej dowodów na to, że bieganie może chronić przed rozwojem choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego. Mają jednak swoje ograniczenia: grupy badane nie były jednorodne i różna była intensywność i objętość treningu. Jednakże wnioski z tych badań kwestionują powszechne przekonanie co do szkodliwości umiarkowanego biegania na stawy kolanowe i biodrowe. 

Intensywny trening

Korzyści dla stawów wynikające z umiarkowanego biegania nie są wprost proporcjonalne do wzrostu obciążeń treningowych. Związek treningu biegowego z rozwojem ChZS jest dychotomiczny. Należy przez to rozumieć, że bieganie o niskiej intensywności może poprawiać fizjologię chrząstki, nie pogarsza przebiegu choroby i poprawia jakość życia, ale niestety przekroczenie progu wytrzymałości tkanki chrzęstnej podczas intensywnego treningu ma odwrotne konsekwencje. W momencie gdy obciążenie stawów przekracza naturalną zdolność gojenia i zaburza fizjologię chrząstki, dochodzi do progresji zmian przeciążeniowo-zwyrodnieniowych w stawie i pogorszenia jakości życia. 

Pytanie brzmi: co oznacza intensywne bieganie? Alentorn-Geli w swym badaniu uznaje za intensywny trening taki powyżej 25 mil tygodniowo lub 250 minut tygodniowo [25]. Trzeba mieć na uwadze fakt, że znaczenie mają nie tylko czas i dystans, ale również tempo biegu, teren i nawierzchnia. Można biegać krótko, ale bardzo wysokim tempem, co również niekorzystnie odbije się na kondycji stawów. W grupie biegaczy, którzy trenowali dużo i intensywnie, udowodniono bezpośredni niekorzystny związek z progresją choroby zwyrodnieniowej [13, 27]. Wprawdzie Alentorn-Geli podaje zakres treningu, który uważa za intensywny, niemniej moment, w którym obciążenia stawu zrównają się ze zdolnością naprawy, jest bardzo zindywidualizowany. Nie jest możliwe określenie ścisłych progów i granicznych wartości. 

Czy można biegać?

Trudne jest określenie zakresu możliwej aktywności sportowej u osoby dotkniętej chorobą zwyrodnieniową. Choroba ta ma szerokie spektrum zaawansowania zmian. U każdego biegacza wskazać można różne czynniki ryzyka, zarówno te modyfikowalne, jak i niemodyfikowalne, o różnej skali i natężeniu. Dopiero na podstawie indywidualnych czynników ryzyka należy ocenić, w którym momencie korzyści zrównują się z ryzykiem wynikającym z treningu (ryc. 2). Elementem ograniczającym aktywność jest ból. Różnorodność indywidualnych czynników ryzyka powoduje, że każdy biegacz sam musi ustalić swój próg obciążenia, na zasadzie obserwacji swojego organizmu, czasami metodą prób i błędów, poszukać swoistego kompromisu pomiędzy treningiem a jakością życia, definiowaną jako wystąpienie dolegliwości bólowych indukowanych treningiem. W tym zakresie pacjent musi wykazać się daleko idącą ostrożnością, gdyż często ambicje przerastają możliwości, co prowadzi do niepowodzeń.

Endoprotezoplastyka stawów

W naturalnym przebiegu choroby zwyrodnieniowej pojawia się moment, w którym leczenie zachowawcze jest nieskuteczne, jakość życia pacjenta się pogarsza, a ból wyklucza trening. Wówczas rozwiązaniem pozostaje wymiana stawu, tj. endoprotezoplastyka. Decyzję o operacji podejmuje pacjent, który nie toleruje bólu i dysfunkcji kończyny. 

Oczekiwania pacjentów po wymianie stawu są coraz większe. Nadal chcą oni pozostać aktywni. W tym kierunku również zmierzają oferowane im rozwiązania, by stworzyć endoprotezy o jak największej wytrzymałości oraz o cechach umożliwiających jej jak najlepszą integrację z kością pacjenta. Dokonuje się tu postęp i przekonanie co do konieczności wykluczenia sportu powoli odchodzi do przeszłości. Trzeba jednak pamiętać, że nawet najlepszy implant nie zastąpi umiejętności i doświadczenia chirurga. 

W ostatnim czasie przedstawiono ankietę realizowaną wśród lekarzy Brytyjskiego Towarzystwa Chirurgów Biodra (British Hip Society), z której wynika, że przytłaczająca większość chirurgów (98%) pozwala swoim pacjentom po endoprotezoplastyce stawu biodrowego na aktywność sportową o niskim obciążeniu stawów (ang. low-impact activities) [28]. Do aktywności o niskim obciążeniu stawów zaliczono przede wszystkim pływanie, jazdę na rowerze i spacery. Jedynie 21,9% brytyjskich chirurgów pozwoliło biegać swoim pacjentom po ulicy, a 32,4% jedynie na bieżni, z zastrzeżeniem, że pacjenci ci biegali już wcześniej przed operacją. Aż 59% lekarzy nie pozwala biegać pacjentom, niezależnie od doświadczenia biegowego. Historycznie bieganie uważane jest za aktywność obciążającą stawy biodrowe i kolanowe (ang. high-impact activity) [29]. Ma to związek ze zużywaniem elementów endoprotezy i zwiększeniem ryzyka aseptycznego implantów [30]. Jednak wraz z rozwojem technik i materiałów używanych w konstrukcji endoprotez zalecenia te są w coraz większym stopniu poddawane ponownej ocenie, mając na uwadze oczekiwania co do utrzymania aktywnego stylu życia ze strony coraz młodszej populacji pacjentów z endoprotezą stawów [31, 32]. Badania poświęcone szczególnie uszkodzeniom implantu i uczestnictwu w aktywnościach obciążających stawy sugerują, że bieganie nie zwiększa wskaźnika krótkotrwałych niepowodzeń endoprotezoplastyki [32, 33]. Badania te mają jednak swoje ograniczenia: krótkie okresy obserwacji. Badania o dłuższym okresie obserwacji dowodzą związku biegania z koniecznością przeprowadzenia operacji rewizyjnej endoprotezy [34].

Nowe techniki chirurgiczne pozwalają zaoszczędzić zakres resekcji kostnej podczas zabiegu wymiany stawu. Należą do nich endoproteza powierzchniowa stawu biodrowego (ang. hip resurfacing arthroplasty) czy proteza jednoprzedziałowa stawu kolanowego. Takie rozwiązania pozwalają na powrót po operacji do aktywności obciążających stawy (high impact activity), co znajduje potwierdzenie w publikacjach [35–37]. Badania te mają jednak także krótki okres obserwacji. Girard i wsp. przeanalizowali natomiast grupę 48 triathlonistów, u których wykonano 51 zabiegów endoprotezoplastyki powierzchniowej stawu biodrowego, w okresie 5-letniej obserwacji. Jak się okazało, 94% z nich powróciło do sportu, a 58% do zawodów triathlonowych. Żaden z nich nie wymagał zabiegu rewizyjnego w tym okresie [35]. 

Powyższe doniesienia z pewnością nie powinny być traktowane jako ostateczny argument i przyzwolenie na uprawianie sportu po każdym zabiegu endoprotezy. Za każdym razem powinny być to decyzje indywidualne, podejmowane wspólnie z lekarzem wykonującym operację i w oparciu o jego ocenę czynników ryzyka. Pojawia się jednak coraz więcej argumentów naukowych na to, że powrót do sportu jest możliwy po zabiegu endoprotezoplastyki stawu, i to z pewnością dobra wiadomość.

Podsumowanie

Zdrowy styl życia chroni i zmniejsza ryzyko wielu chorób, a ruch stanowi bardzo ważny tego element. Choroba zwyrodnieniowa stawów nie jest przeciwwskazaniem do uprawiania sportu. Ostatnie publikacje wskazują, że umiarkowane bieganie przynosi korzyści dla funkcjonowania obciążanych stawów. Przeczy to powszechnej opinii o jego niekorzystnym wpływie na narząd ruchu. Konsultacje biegających pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów nie są łatwe. Jest to choroba, której nie można wyleczyć, ale można istotnie pacjentowi pomóc. Konieczne są tu edukacja, zaangażowanie pacjenta i modyfikacja czynników ryzyka. 

Nie wszystko jest jednak zależne od pacjenta i lekarza. Nie możemy określić „siły sprawczej” genetycznych determinant, co czyni przebieg tej choroby bardzo indywidualnym. Znane mi są przypadki pacjentów o bardzo zaawansowanych radiologicznie zmianach, ale bardzo aktywnych i startujących w biegowych zawodach. Badania naukowe dowodzą, że umiarkowane bieganie nie tylko nie powoduje pogorszenia choroby, ale też poprawia jakość życia. Bieganie o dużej intensywności (dłuższe dystanse i wysokie tempo) wiąże się z kolei z ryzykiem pogorszenia przebiegu choroby, co wyklucza sport wyczynowy i trening ukierunkowany na bicie rekordów życiowych. Nowe techniki operacyjne oraz rozwój technologiczny materiałów używanych w konstrukcji endoprotez sprawiają jednak, że nawet po zabiegu wymiany stawu można pozostać aktywnym sportowo. 

Piśmiennictwo:

1. Kushner R.F., Sorensen K.W.: Lifestyle medicine: The future of chronic disease management. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2013; 20(5):389–395. doi:10.1097/01.med.0000433056.76699.5d
2. Dieleman J.L., Baral R., Birger M. et al.: US spending on personal health care and public health, 1996–2013. JAMA –  J Am Med Assoc. 2016;316(24):2627–2646. doi:10.1001/jama.2016.16885.
3. Doughty K.N., Del Pilar N.X., Audette A., Katz D.L.: Lifestyle Medicine and the Management of Cardiovascular Disease. Curr Cardiol Rep. 2017;19(11). doi:10.1007/s11886-017-0925-z.
4. Miller R.H., Edwards W.B., Brandon S.C.E., Morton A.M., Deluzio K.J.: Why don’t most runners get knee osteoarthritis? a case for per-unit-distance loads. Med Sci Sports Exerc. 2014;46(3):572–579. doi:10.1249/MSS.0000000000000135.
5. Miller R.H., Krupenevich R.L.: Medial knee cartilage is unlikely to withstand a lifetime of running without positive adaptation: A theoretical biomechanical model of failure phenomena. Peer J. 2020;8. doi:10.7717/peerj.9676.
6. Miller R.H.: Joint loading in runners does not initiate knee osteoarthritis. Exerc Sport Sci Rev. 2017;45(2):87–95. doi:10.1249/JES.0000000000000105.
7. Hawker G.A.: Osteoarthritis is a serious disease. Clin Exp Rheumatol. 2019;37(5):3–6. Accessed February 28, 2021. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31621562.
8. Cross M., Smith E., Hoy D. et al.: The global burden of hip and knee osteoarthritis: Estimates from the Global Burden of Disease 2010 study. Ann Rheum Dis. 2014;73(7):1323–1330. doi:10.1136/annrheumdis–2013–204763.
9. Kotlarz H., Gunnarsson C.L., Fang H., Rizzo J.A.: Insurer and out-of-pocket costs of osteoarthritis in the US: Evidence from national survey data. Arthritis Rheum. 2009;60(12):3546-3553. doi:10.1002/art.24984.
10. Berenbaum F.: Osteoarthritis as an inflammatory disease (osteoarthritis is not osteoarthrosis!). Osteoarthr Cartil. 2013;21(1):16–21. doi:10.1016/j.joca.2012.11.012
11. Bruyère O., Honvo G., Veronese N. et al.: An updated algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis from the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases (ESCEO). Semin Arthritis Rheum. 2019;49(3):337–350. doi:10.1016/j.semarthrit.2019.04.008.
12. Kraus V.B., Sprow K., Powell K.E. et al.: Effects of Physical Activity in Knee and Hip Osteoarthritis: A Systematic Umbrella Review. Med Sci Sports Exerc. 2019;51(6):1324–1339. doi:10.1249/MSS.0000000000001944.
13. Kujala U.M., Kaprio J., Sarno S.: Osteoarthritis of weight bearing joints of lower limbs in former elite male athletes. BMJ. 1994;308(6923):231. doi:10.1136/bmj.308.6923.231
14. Luke A.C., Stehling C., Stahl R. et al.: High-field magnetic resonance imaging assessment of articular cartilage before and after marathon running: Does long-distance running lead to cartilage damage? Am J SportsMed. 2010;38(11):2273–2280. doi:10.1177/0363546510372799.
15. Timmins K.A., Leech R.D., Batt M.E., Edwards K.L.: Running and Knee Osteoarthritis: A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Sports Med. 2017;45(6):1447–1457. doi:10.1177/0363546516657531.
16. Hamann N., Zaucke F., Heilig J., Oberländer K.D., Brüggemann G.P., Niehoff A.: Effect of different running modes on the morphological, biochemical, and mechanical properties of articular cartilage. Scand J Med Sci Sport. 2014;24(1):179–188. doi:10.1111/j.1600–0838.2012.01513.x.
17. Johnson V.L., Hunter D.J.: The epidemiology of osteoarthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2014;28(1):5–15. doi:10.1016/j.berh. 2014.01.004.
18. Srikanth V.K., Fryer J.L., Zhai G., Winzenberg T.M., Hosmer D., Jones G.: A meta-analysis of sex differences prevalence, incidence and severity of osteoarthritis. Osteoarthr Cartil. 2005;13(9):769–781. doi:10.1016/j.joca.2005.04.014.
19. Roman-Blas J.A., Castañeda S., Largo R., Herrero-Beaumont G.: Osteoarthritis associated with estrogen deficiency. Arthritis Res Ther. 2009;11(5). doi:10.1186/ar2791.
20. Loughlin J.: Genetic contribution to osteoarthritis development: Current state of evidence. Curr Opin Rheumatol. 2015;27(3): 284–288. doi:10.1097/BOR.0000000000000171.
21. Hunter D.J., Schofield D., Callander E.: The individual and socioeconomic impact of osteoarthritis. Nat Rev Rheumatol. 2014;10(7):437–441. doi:10.1038/nrrheum.2014.44.
22. Williams P.T.: Effects of running and walking on osteoarthritis and hip replacement risk. Med Sci Sports Exerc. 2013;45(7):1292–1297. doi:10.1249/MSS.0b013e3182885f26.
23. Sharma L., Song J., Dunlop D. et al.: Varus and valgus alignment and incident and progressive knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2010;69(11): 1940–1945. doi:10.1136/ard.2010.129742.
24. Lo G.H., Driban J.B., Kriska A.M. et al.: Is There an Association Between a History of Running and Symptomatic Knee Osteoarthritis? A Cross-Sectional Study From the Osteoarthritis Initiative. Arthritis Care Res. 2017;69(2):183–191. doi:10.1002/acr.22939.
25. Alentorn-Geli E., Samuelsson K., Musahl V., Green C.L., Bhandari M., Karlsson J.: The association of recreational and competitive running with Hip and knee osteoarthritis: A systematic review and meta-Analysis. J Orthop Sports Phys Ther. 2017;47(6):373–390. doi:10.2519/jospt.2017.7137.
26. Miller R.H., Edwards W.B., Brandon S.C.E., Morton A.M., Deluzio K.J.: Why don’t most runners get knee osteoarthritis? A case for per-unit-distance loads. Med Sci Sports Exerc. 2014;46(3):572–579. doi:10.1249/MSS.0000000000000135.
27. Fernandes G.S., Parekh S.M., Moses J. et al.: Prevalence of knee pain, radiographic osteoarthritis and arthroplasty in retired professional footballers compared with men in the general population: A cross-sectional study. Br J Sports Med. 2018;52(10):678–683. doi:10.1136/bjsports-2017-097503.
28. Bradley B.M., Moul S.J., Doyle F.J., Wilson M.J.: Return to Sporting Activity After Total Hip Arthroplasty – A Survey of Members of the British Hip Society. J Arthroplasty. 2017;32(3):898–902. doi:10.1016/j.arth.2016.09.019.
29. Healy W.L., Iorio R., Lemos M.J.: Athletic activity after joint replacement. Am J Sports Med. 2001;29(3):377–388. doi:10.1177/0363546501029 0032301.
30. McGrory B.J., Stuart M.J., Sim F.H.: Participation in Sports After Hip and Knee Arthroplasty: Review of Literature and Survey of Surgeon Preferences. Mayo Clin Proc. 1995;70(4):342–348. doi:10.4065/70.4.342
31. Witjes S., van Geenen R.C.I., Koenraadt K.L.M. et al.: Expectations of younger patients concerning activities after knee arthroplasty: are we asking the right questions? Qual Life Res. 2017;26(2):403–417. doi:10.1007/s11136-016-1380-9.
32. Jassim S.S., Tahmassebi J., Haddad F.S., Robertson A.: Return to sport after lower limb arthroplasty – why not for all? World J Orthop. 2019;10(2):90–100. doi:10.5312/wjo.v10.i2.90.
33. Mont M.A., Marker D.R., Seyler T.M., Jones L.C., Kolisek F.R., Hungerford D.S.: High-Impact Sports After Total Knee Arthroplasty. J Arthroplasty. 2008;23(6 SUPPL.):80–84. doi:10.1016/j.arth.2008.04.018.
34. Ollivier M., Frey S., Parratte S., Flecher X., Argenson J.N.: Does impact sport activity influence total hip arthroplasty durability? In: Clinical Orthopaedics and Related Research. Vol 470. Springer New York LLC; 2012:3060–3066. doi:10.1007/s11999-012-2362-z.
35. Girard J., Lons A., Pommepuy T., Isida R., Benad K., Putman S.: High-impact sport after hip resurfacing: The Ironman triathlon. Orthop Traumatol Surg Res. 2017;103(5):675–678. doi:10.1016/j.otsr.2017.04.004.
36. Naal F.D., Maffiuletti N.A., Munzinger U., Hersche O.: Sports after hip resurfacing arthroplasty. Am J Sports Med. 2007;35(5):705–711. doi:10.1177/0363546506296606.
37. Lo Presti M., Costa G.G., Cialdella S. et al.: Return to Sports after Unicom-partmental Knee Arthroplasty: Reality or Utopia? A 48-Month Follow-Up Prospective Study. J Knee Surg. 2019;32(2):186–191. doi:10.1055/s-0038-1635111.