Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki ortopedy , Otwarty dostęp

5 grudnia 2019

NR 16 (Listopad 2019)

Zasady kierowania pacjentów przez ortopedę na leczenie uzdrowiskowe finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia

0 433

Pacjent w systemie publicznego ubezpieczenia zdrowotnego ma m.in. prawo do leczenia uzdrowiskowego. Ortopeda ma prawo wystawić skierowanie na leczenie uzdrowiskowe finansowane ze środków publicznych jeśli ma umowę z NFZ lub pracuje w podmiocie leczniczym mającym taką umowę. Celem artykułu jest przedstawienie zasad wystawiania skierowań przez ortopedę na leczenie uzdrowiskowe finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Słowa kluczowe: leczenie uzdrowiskowe, uzdrowisko, skierowanie, Narodowy Fundusz Zdrowia.

Świadczeniobiorcy (pacjenci) w systemie publicznego ubezpieczenia zdrowotnego mają ustawowe prawo do świadczeń gwarantowanych. Jednym z rodzajów świadczeń gwarantowanych jest lecznictwo uzdrowiskowe. Pacjent ma prawo do leczenia w szpitalu uzdrowiskowym i w sanatorium uzdrowiskowym. Leczenie uzdrowiskowe przysługuje na podstawie skierowania. Tylko lekarz ubezpieczenia zdrowotnego m.in. ortopeda ma prawo wystawić skierowanie do uzdrowiska. Od 19 lipca 2019 roku zmieniły się częściowo zasady kierowania na leczenie uzdrowiskowe.
W polskiej literaturze powszechnie uzdrowiskiem określa miejscowość mającą klimat i warunki środowiskowe o właściwościach leczniczych zasobną w naturalne tworzywa lecznicze (wody, torfy) wyposażoną w budynki (o funkcjach hotelowych, żywieniowych, zabiegowych) i odpowiednie urządzenia (m.in. pijalnie, tężnie) umożliwiające działalność leczniczą oraz wypoczynkową. Obecnie w Polsce jest 45 uzdrowisk statutowych. Najwięcej uzdrowisk jest w województwach dolnośląskim i małopolskim. Powszechny jest podział uzdrowisk z uwagi na ich położenie nad poziomem morza na: nizinne, nadmor-
skie, podgórskie i górskie. 
Funkcjonowanie uzdrowisk reguluje przede wszystkim ustawa z dnia 28 lipca 2005 r. o lecznictwie uzdrowiskowym, uzdrowiskach i obszarach ochrony uzdrowiskowej oraz o gminach uzdrowiskowych (tekst jedn.: Dz. U.z 2017 r., poz. 1056). Zgodnie z definicją ustawową lecznictwo uzdrowiskowe to zorganizowana działalność polegającą na udzielaniu świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej, prowadzona w uzdrowisku przez zakłady lecznictwa uzdrowiskowego albo poza uzdrowiskiem w szpitalach i sanatoriach znajdujących się w urządzonych podziemnych wyrobiskach górniczych, przy wykorzystaniu warunków naturalnych, takich jak:

POLECAMY

  • właściwości naturalnych surowców leczniczych,
  • właściwości lecznicze klimatu, w tym talassoterapia i subterraneoterapia, oraz właściwości lecznicze mikroklimatu,
  • towarzyszące zabiegi z zakresu fizjoterapii.

Do większości metod leczniczych stosowanych w uzdrowiskach wykorzystuje się naturalne surowce a należą do nich wody mineralne lecznicze, peloidy (borowiny, fango) i gazy, w tym dwutlenek węgla, siarkowodór i radon. Istotę leczenia uzdrowiskowego stanowi kilkutygodniowe postępowanie terapeutyczne, rehabilitacyjne i profilaktyczne w oparciu o właściwości naturalnych tworzyw uzdrowiskowych oraz klimatu i krajobrazu miejscowości uznanej za uzdrowisko [1]. 
Działalność lecznicza w uzdrowisku prowadzona jest w tzw. zakładach lecznictwa uzdrowiskowego. Zakładami lecznictwa uzdrowiskowego są: szpitale uzdrowiskowe, sanatoria uzdrowiskowe, szpitale uzdrowiskowe dla dzieci i sanatoria uzdrowiskowe dla dzieci, przychodnie uzdrowiskowe, zakłady przyrodolecznicze oraz szpitale i sanatoria w urządzonych podziemnych wyrobiskach górniczych.

Formy leczenia uzdrowiskowego finansowane przez nfz

Z leczenia uzdrowiskowego korzystają przede wszystkim pacjenci chorujący na choroby ortopedyczne, neurologiczne i reumatologiczne oraz układu krążenia. Świadczeniobiorcom przysługują tylko takie świadczenia gwarantowane w zakresie lecznictwa uzdrowiskowego, których wykaz został określony w adekwatnym rozporządzeniu Ministra Zdrowia – obecnie jest to rozporządzenie z dnia 23 lipca 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu lecznictwa uzdrowiskowego (tekst jedn.: Dz. U. z 2019 r., poz. 168). Świadczenia gwarantowane lecznictwa uzdrowiskowego obejmują dzieci i osoby dorosłe. Dla dorosłych są to:

  • uzdrowiskowe leczenie szpitalne dorosłych (trwa 21 dni),
  • uzdrowiskowe leczenie sanatoryjne dorosłych (21 dni),
  • uzdrowiskowa rehabilitacja dla dorosłych w szpitalu uzdrowiskowym (28 dni),
  • uzdrowiskowa rehabilitacja dla dorosłych w sanatorium uzdrowiskowym (28 dni),
  • uzdrowiskowe leczenie ambulatoryjne dorosłych i dzieci (od 6 do 18 dni).

W przypadku uzdrowiskowego leczenia szpitalnego dorosłych świadczeniobiorca ma prawo do co najmniej 54 zabiegów fizjoterapeutycznych w okresie sprawozdawczym (średnio co najmniej do 3 zabiegów dziennie w tym ma być co najmniej 1 zasadniczy zabieg bodźcowy z wykorzystaniem naturalnych surowców leczniczych dziennie) oraz do całodobowej opieki pielęgniarskiej i całodobowej opieki lekarskiej. W przypadku uzdrowiskowego leczenia sanatoryjnego dorosłych świadczeniobiorca ma prawo do co najmniej 54 zabiegów fizjoterapeutycznych w okresie sprawozdawczym (średnio co najmniej do 3 zabiegów dziennie w tym co najmniej 1 zasadniczy zabieg bodźcowy z wykorzystaniem naturalnych surowców leczniczych dziennie) oraz do całodobowej opieki pielęgniarskiej. Natomiast w przypadku rehabilitacji uzdrowiskowej świadczeniobiorca ma prawo do co najmniej 96 zabiegów fizjoterapeutycznych w okresie sprawozdawczym (średnio co najmniej 4 zabiegi dziennie w tym co najmniej 1 zasadniczy zabieg bodźcowy z wykorzystaniem naturalnych surowców leczniczych dziennie).
Świadczeniobiorca ponosi koszty przejazdu na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową i z leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej oraz częściową odpłatność za wyżywienie i zakwaterowanie w sanatorium uzdrowiskowym (wysokość tych kosztów zależy od standardu zakwaterowania i sezonu).

Wskazanie i przeciwskazania do leczenia uzdrowiskowego

Generalnie dla kwalifikowania pacjentów do leczenia uzdrowiskowego podstawowe znaczenie mają wskazania i przeciwwskazania do przedmiotowego leczenia. Ogólne wskazania do kuracji uzdrowiskowej obejmują: rehabilitację po ciężkich chorobach lub operacjach, ograniczenie czynników ryzyka i usunięcie zaburzeń w mechanizmach regulacyjnych(występujących w okresie poprzedzającym powstanie zmian organicznych), zapobieganie powstaniu powikłań lub nawrotów przy utrzymującej się chorobie przewlekłej, leczenie chorób przewlekłych [2]. Przeciwwskazania bezwzględne obejmują zespoły lub jednostki chorobowe, które nie mogą być zakwalifikowane do leczenia uzdrowiskowego i mają charakter kliniczny oraz epidemiologiczny a także nie dotyczą samego przebywania w uzdrowisku [3].
Każdy lekarz kierując i kwalifikując pacjenta na leczenie uzdrowiskowe powinien opierać się na wskazaniach i przeciwwskazaniach do leczenia uzdrowiskowego – określonych obecnie w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 5 stycznia 2012 r. w sprawie sposobu kierowania i kwalifikowania pacjentów do zakładów lecznictwa uzdrowiskowego (Dz. U. z 2012 r. poz. 14). Wskazania określają grupy chorób lub poszczególne choroby do leczenia w warunkach uzdrowiskowych. Przeciwwskazania natomiast oznaczają te grupy chorób i jednostek chorobowych, które nie kwalifikują się do leczenia metodami uzdrowiskowymi [4].
Przeciwwskazanie do leczenia uzdrowiskowego stanowią:

  • stan chorobowy, w którym leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitacja uzdrowiskowa przy wykorzystaniu właściwości naturalnych surowców leczniczych mogłyby spowodować pogorszenie stanu zdrowia pacjenta,
  • choroba zakaźna w fazie ostrej,
  • ciąża i połóg,
  • czynna choroba nowotworowa oraz okres przed upływem:
  • 5 lat w przypadku: czerniaka złośliwego, białaczki, 
  • ziarnicy złośliwej, chłoniaków złośliwych, nowotworów nerki,
  • 12 miesięcy w przypadku innych nowotworów złośliwych – od zakończenia leczenia operacyjnego, chemioterapii lub radioterapii, z wyłączeniem leczenia hormonalnego.

Przy kwalifikowaniu pacjenta do zakładu lecznictwa uzdrowiskowego lekarz, po stwierdzeniu braku przeciwwskazań, o których mowa powyżej uwzględnia szczegółowe wskazania i przeciwwskazania do leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej. Szczegółowe wskazania i przeciwwskazania do leczenia uzdrowiskowego w poszczególnych rodzajach zakładów lecznictwa uzdrowiskowego są określone w załączniku nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 5 stycznia 2012 r. w sprawie sposobu kierowania i kwalifikowania pacjentów do zakładów lecznictwa uzdrowiskowego. Natomiast szczegółowe wskazania i przeciwwskazania do rehabilitacji uzdrowiskowej w poszczególnych rodzajach zakładów lecznictwa uzdrowiskowego są określone w załączniku nr 2 do wyżej wskazanego rozporządzenia. 

Choroby ortopedyczno-urazowe (ortopedia)

Szczegółowe wskazania:

  • szpital:
    S32, T92, T93 – stany po urazach kończyn, kręgosłupa lub miednicy ze znacznym ograniczeniem sprawności lub znacznymi zanikami mięśniowymi, po zakończeniu leczenia szpitalnego, w okresie do 12 miesięcy od wystąpienia urazu;
    T02 – stany po licznych złamaniach kości z ograniczeniem sprawności, w okresie do 12 miesięcy od wystąpienia urazu;
    T08, T09 – stany po urazach kręgosłupa z powikłaniami neurologicznymi;
    T94 – następstwa urazów obejmujących mnogie okolice ciała, leczonych zachowawczo lub operacyjnie;
    T95 – stany po oparzeniach termicznych lub chemicznych albo odmrożeniach z towarzyszącymi przykurczami i ograniczeniem ruchów, w okresie do 12 miesięcy od wystąpienia urazu;
    Z89 – stany po amputacjach kończyn po tymczasowym zaprotezowaniu albo w okresie do 12 miesięcy od ostatecznego zaprotegowania;
    Z96, Z98 – wczesne stany po operacjach alloplastycznych stawów biodrowych lub stawów kolanowych oraz po operacjach dysku, w okresie do 12 miesięcy od przebytej operacji;
    Z98 – stany po operacjach kości lub stawów ze znacznym ograniczeniem zakresu ruchów;
    Z98 – stany po operacjach wad wrodzonych, najlepiej po wczesnej rehabilitacji;
    Q65–Q68, Q74, Q76–Q79 – wrodzone wady rozwojowe ze zniekształceniami układu mięśniowo-szkieletowego i ograniczeniem sprawności;
    M40–M42 – wady postawy ograniczające sprawność w stopniu znacznym;
  • sanatorium:
    M23, M24, S33, T92, T93 – następstwa urazów lub chorób stawów lub aparatu więzadłowego z ograniczeniem sprawności lub z ograniczeniem zakresu ruchów w stawach;
    Z89 – stany po amputacjach kończyn po ostatecznym zaprotegowaniu;
    M40–M42 – nabyte wady postawy w stopniu nieznacznym (dotyczy dzieci);
    Q74, Q76 – wrodzone wady rozwojowe z nieznacznym ograniczeniem sprawności;
    rekonwalescencja w okresie do 12 miesięcy od zakończenia leczenia szpitalnego z powodu chorób ortopedyczno-urazowych.

Szczegółowe przeciwwskazania:

  • C40, C41 – nowotwory złośliwe kości lub chrząstki stawowej w okresie do 12 miesięcy od zakończenia leczenia operacyjnego, chemioterapii lub radioterapii;
  • M84, T10, T12 – stany po złamaniach kości kończyn z opóźnionym zrostem, stawem rzekomym lub powikłane zapaleniem kości lub szpiku kostnego;
  • M86 – zapalenie kości lub szpiku kostnego z odczynem ogólnym lub czynnymi przetokami;
  • M99 – stany po zabiegach operacyjnych ortopedycznych z niezdolnością do samoobsługi;
  • T09 – stany po urazach kręgosłupa z objawami tetraplegii, z odleżynami lub z niezdolnością do samoobsługi.

Wystawienie skierowania

Sposób kierowania do zakładu lecznictwa uzdrowiskowego świadczeniobiorcy, określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 lipca 2011 r. w sprawie kierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową 
(Dz. U. nr 142, poz. 835). Zgodnie z wyżej wskazanym rozporządzeniem lekarz ubezpieczenia zdrowotnego wystawia skierowanie na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową, biorąc pod uwagę:

  • wskazania i przeciwwskazania do leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej określone w przepisach wydanych na podstawie art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o lecznictwie uzdrowiskowym, uzdrowiskach i obszarach ochrony uzdrowiskowej oraz o gminach uzdrowiskowych (czyli zawarte obecnie w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 5 stycznia 2012 r. w sprawie sposobu kierowania i kwalifikowania pacjentów do zakładów lecznictwa uzdrowiskowego);
  • w przypadku dorosłych:
    –    okres, jaki upłynął od dnia zakończenia przez świadczeniobiorcę ostatniego leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej – nie wcześniej niż przed upływem 12 miesięcy od tej daty;
    –    zalecaną częstotliwość korzystania z leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej, nie częściej niż raz na 18 miesięcy.

Jednakże powyższe ograniczenia (odstępy czasowe) nie mają zastosowania do leczenia uzdrowiskowego w szpitalu uzdrowiskowym i leczenia uzdrowiskowego w formie rehabilitacji uzdrowiskowej w szpitalu uzdrowiskowym oraz w uzdrowiskowym leczeniu ambulatoryjnym. Nowością (od 19 lipca 2019 r.) jest wprowadzenie obowiązkowego odstępu czasowego (przerwy) pomiędzy terminem wystawienia skierowania przez lekarza a dniem zakończeniem poprzedniego leczenia przez pacjenta – wynosi on obecnie 12 miesięcy. W poprzednim stanie prawnym nie było takiego obowiązku.
Uprawnionym do wystawienia skierowań jest tylko lekarz ubezpieczenia zdrowotnego zarówno POZ jak i specjalista np. ortopeda. W świetle ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych za lekarza ubezpieczenia zdrowotnego należy uważać lekarza, będącego świadczeniodawcą, z którym Fundusz zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, albo lekarza, który jest zatrudniony lub wykonuje zawód u świadczeniodawcy, z którym Fundusz zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. W praktyce skierowanie może wystawić ortopeda zatrudniony na podstawie umowy o pracę ale też umowy cywilnej w podmiocie leczniczym (przychodni, szpitalu) mającym tzw. kontrakt z NFZ ewentualnie ortopeda prowadzący prywatną praktykę zawodową, która ma umowę z NFZ. Podkreślić należy, że ortopeda z prywatnego gabinetu, nie może wystawić skierowania do szpitala uzdrowiskowego(tylko do „zwykłego” szpitala). 
Przy kwalifikowaniu pacjenta do zakładu lecznictwa uzdrowiskowego lekarz ocenia:

  • stan zdrowia pacjenta,
  • możliwość leczenia uzdrowiskowego przy wykorzystaniu właściwości naturalnych surowców leczniczych,
  • przebieg choroby będącej wskazaniem do leczenia uzdrowiskowego lub rehabilitacji uzdrowiskowej, w ramach kierunków leczniczych uzdrowisk,
  • efekty przebytego w przeszłości leczenia uzdrowiskowego, jeżeli pacjent korzystał z tej formy leczenia,
  • zdolność pacjenta do samoobsługi i samodzielnego poruszania się lub zdolność pacjenta do samoobsługi i samodzielnego przemieszczania się na wózku inwalidzkim.

Wzór skierowania określa załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 lipca 2011 r. w sprawie kierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową. 
W czasie kwalifikowania pacjenta, mając na uwadze jakie schorzenia są leczone w uzdrowisku, lekarz ocenia stan zdrowia oraz przebieg choroby, będącej wyznacznikiem do możliwości leczenia uzdrowiskowego. Lekarz kierujący wskazuje z jakich przyczyn chorobowych pacjent powinien odbyć leczenie uzdrowiskowe. Określa chorobę zasadniczą będącą podstawą wystawienia skierowania (wg międzynarodowej klasyfikacji chorób ICD-10), a także choroby współistniejące jeżeli istnieją. W skierowaniu musi być określona zdolność pacjenta do samoobsługi oraz ocena sprawności ruchowej. Istotną informacją jest np. czy pacjent porusza się przy pomocy kul. 
Do 18 lipca 2019 r. w skierowaniu na leczenie/rehabilitację uzdrowiskową lekarz ubezpieczenia zdrowotnego mógł określić miejsce i rodzaj leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej (np. uzdrowisko nadmorskie – leczenie sanatoryjne). Wskazanie lekarza nie było jednak wiążące dla oddziału wojewódzkiego NFZ. Natomiast obecnie po zmianie przepisów lekarz nie może już określać miejsca i rodzaju leczenia.

Potwierdzenie skierowania

Skierowanie, w terminie 30 dni (w poprzednim stanie prawnym nie było wskazanego terminu) od dnia jego wystawienia przez lekarza, pod rygorem utraty ważności, należy przesłać do oddziału wojewódzkiego NFZ w zamkniętej kopercie opatrzonej napisem „SKIEROWANIE NA LECZENIE UZDROWISKOWE” albo „SKIEROWANIE NA REHABILITACJĘ UZDROWISKOWĄ”. Skierowanie może być przesłane także przez świadczeniobiorcę wskazanego w skierowaniu.
Skierowanie powinno być rozpatrzone przez oddział wojewódzki NFZ w terminie 30 dni od dnia jego wpływu do tego oddziału. Każde skierowanie, które nie zawiera błędów formalnych, po wprowadzeniu do systemu lecznictwa uzdrowiskowego, przekazywane jest do lekarza specjalisty w dziedzinie balneologii i medycyny fizykalnej lub rehabilitacji medycznej, który dokonuje aprobaty skierowania pod względem celowości leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej. Wyżej wskazany lekarz specjalista może zażądać od lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, który wystawił skierowanie, dostarczenia w wyznaczonym terminie dokumentacji medycznej niezbędnej do ustalenia rodzaju i zakresu leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej, uzupełnienia lub aktualizacji tej dokumentacji oraz przeprowadzenia dodatkowych badań.
Oddział wojewódzki NFZ potwierdza skierowanie, jeżeli:

  • lekarz specjalista aprobował celowość skierowania,
  • w odpowiednich zakładach lecznictwa uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej są wolne miejsca, przewidziane w umowach z tymi zakładami.

Potwierdzając skierowanie, oddział wojewódzki NFZ określa:

  • rodzaj leczenia/rehabilitacji uzdrowiskowej oraz ich tryb,
  • odpowiedni zakład leczenia/rehabilitacji uzdrowiskowej,
  • datę rozpoczęcia leczenia lub rehabilitacji uzdrowiskowej; w przypadku leczenia uzdrowiskowego w warunkach stacjonarnych – czas trwania,
  • okres leczenia, w przypadku leczenia uzdrowiskowego w warunkach ambulatoryjnych albo rehabilitacji uzdrowiskowej.

W praktyce ze względu na niewystarczającą ilość miejsc w turnusach leczniczych każde skierowanie wpisywane jest na listę oczekujących, o czym jest informowany świadczeniobiorca.
Skierowanie, którego oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia nie potwierdził w przypadku, gdy lekarz specjalista nie zaaprobował celowości skierowania, jest zwracane lekarzowi, który je wystawił, wraz z podaniem przyczyny odmowy potwierdzenia skierowania.


Piśmiennictwo

  1. Straburzyński G., Straburzyńska-Lupa A., Medycyna fizykalna, PZWL Warszawa 2000, s.7.
  2. Straburzyński G., Straburzyńska-Lupa A., Medycyna fizykalna, PZWL Warszawa 2001, s. 454.
  3. Kochański W., Balneologia i hydroterapia, Wydawnictwo AWF we Wrocławiu 2002, s.129.
  4. Ponikowska I., Kompendium Balneologii,  Kierunki i wskazania do leczenia uzdrowiskowego, wyd. Adam Marszałek Toruń 2012, s.98.

Przypisy