Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki ortopedy

4 czerwca 2019

NR 14 (Maj 2019)

Zachowawcze leczenie urazów stawu skokowego

0 32

Ostre urazy jako częste urazy mięśniowo-szkieletowe mogą powodować skręcenia stawu. Niektóre dowody sugerują, że urazy poprzednio doznane w tym miejscu lub ograniczona elastyczność stawu mogą przyczynić się do skręcenia stawu. Wstępna ocena ostrego urazu powinna zawierać informacje dotyczące czasu i mechanizmu jego powstania. Najważniejsze wytyczne kliniczne związane z postępowaniem w takich przypadkach w pierwszej kolejności dotyczą wykluczenia złamania u dorosłych lub dzieci oraz określenia, czy radiologicznie można potwierdzić taką sytuację, a także ocenić czas jej wystąpienia. Pomocna może być ponowna analiza w ciągu 3–5 dni po urazie, kiedy ból i obrzęk uległy poprawie. Terapia skręcenia stawu skupia się na kontrolowaniu bólu i obrzęku. Protokół PRICE (ochrona, odpoczynek, lód, kompresja i wysokość) jest dobrze ugruntowanym algorytmem leczenia urazów stawu, np. skokowego.

Ostry uraz stawu jest jednym z najczęstszych urazów mięśniowo-szkieletowych u sportowców i osób prowadzących siedzący tryb życia. 

Szacuje się, że występuje w ok. 2 mln przypadków rocznie, co stanowi 20% wszystkich urazów sportowych w Stanach Zjednoczonych [2–4].

Jednak szczęśliwie wielu pacjentów z urazami stawu nie wymaga pomocy medycznej [5]. 

Najczęstszym ostrym urazem jest skręcenie stawu skokowego. Nieskuteczne leczenie tego typu urazu może prowadzić w przyszłości do problemów, takich jak: zmniejszenie zakresu ruchu, niestabilność stawu i chroniczny ból [1].

Terapia skręconego stawu skokowego skupia się na kontrolowaniu bólu i obrzęku. Protokół PRICE jest dobrze ugruntowanym algorytmem leczenia urazów.  Istnieją dowody, że zastosowanie lodu i miejscowych niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) poprawia gojenie i przyspiesza regenerację. Funkcjonalna rehabilitacja (np. przywracanie ruchu i ćwiczenia wzmacniające) jest bardziej preferowana niż unieruchomienie. Wyższość naprawy chirurgicznej w porównaniu z rehabilitacją czynnościową w przypadku wysokiego stopnia uszkodzenia więzadła jest kontrowersyjna.

Zabezpieczenie stawu za pomocą ortezy jest bardziej skuteczne niż stosowanie elastycznych bandaży. Ćwiczenia wzmacniające zwiększają szanse na uniknięcie ponownej kontuzji w przyszłości, szczególnie u osób z historią nawrotowych skręceń stawu skokowego. Proprioceptywne ćwiczenia usprawniają połączenia nerwowo-mięśniowe pomocne mogą być również jako schematy leczenia, choć potwierdzenie tego w literaturze jest ograniczone [1].

Istnieją ograniczone dowody dotyczące czynników ryzyka dla urazów stawów [1].

Odnotowane statystycznie urazy w każdym przypadku różnią się w zależności od sportu. Ich liczba jest najwyższa w koszykówce, łyżwiarstwie i piłce nożnej. Wydaje się, że nie ma związku między rodzajem sportu a ryzykiem kontuzji, jeśli chodzi o lekkoatletykę. 

Płeć sportowca, typ stopy i uogólniona elastyczność stawów także mogą wpłynąć na ryzyko pojawienia się urazów.

U dzieci ograniczone zgięcie grzbietowe stawu skokowego może zwiększyć ryzyko kontuzji kostki.

Powinno zachęcać się do bacznej obserwacji i szybkiej interwencji w przypadku urazu, nawet u bardzo małych dzieci. Rola innych parametrów fizycznych człowieka (np. wzrost, waga, dominacja kończyn, rozluźnienie stawów, kołysanie postawy) w powstawaniu urazów jest niejasna [6].

Wywiad i badanie przedmiotowe

Lekarz oceniający uraz powinien zapytać pacjenta o rodzaj obrażenia i szczegóły dotyczące mechanizmu i czasu urazu. Jeśli pacjent ma historię nawracających skręceń, ocena powinna być bardziej wnikliwa. Pilna interwencja jest zalecana dla pacjentów z wysokim poziomem bólu, szybko narastającym obrzękiem, odczuciem zimna lub drętwienia uszkodzonego stawu oraz niezdolnością obciążania kontuzjowanej kończyny, a także istnieniem chorób przewlekłych, pogarszających stan ogólny pacjenta (np. cukrzyca). Ponowne badanie pacjenta powinno odbyć się 3–5 dni po urazie, a nadmierny obrzęk i ból może skrócić ten czas do 48 godzin [7].

Wyniki badania fizykalnego

W przypadku bardziej poważnych urazów – skręceń stopnia III, które obejmują obrzęk, krwiak, ból przy palpacji oraz pozytywny test szuflady przedniej dla stawu skokowego, trzy badania kliniczne pokazały, że obecność tych objawów w badaniu fizykalnym jest podobna do oceny w artrografii w identyfikacji urazu więzadeł pobocznych [8].

Inne testy wykorzystane w badaniu ortopedycznym potwierdzają lub wykluczają bardziej poważne uszkodzenia [9, 10].

Ottawska zasada oceny kostki i stopy może zmniejszyć liczbę niepotrzebnych radiografii u dzieci i dorosłych. Przegląd systematyczny w tej publikacji potwierdził przydatność tych reguł w przewidywaniu potrzeb oceny radiograficznej. Oceniono 12 badań uwzględniających urazy kostki, 8 dotyczyło oceny stopy, 10 oceny obu przypadków i 6 oceniało wykorzystanie tej techniki w badaniu u dzieci. Wykorzystane zasady nie potwierdziły złamania tylko u 47 z 15 581 pacjentów (0,3%), a wykluczyły złamanie bez użycia radiografii u 299 z 300 pacjentów [11].

Krioterapia

Amerykańska Akademia Lekarzy Rodzinnych, Amerykańska Akademia Ortopedów i Chirurgów oraz lekarze innych specjalności polecają krioterapię na skręcenie stawu skokowego, przytaczając mocne dowody na rzecz tej procedury. Istnieją jednak pewne wątpliwości.

Bezpośrednia aplikacja krioterapii pomaga zmniejszyć obrzęk i prawdopodobnie pomaga zmniejszyć ból oraz czas powrotu do zdrowia. Przegląd systematyczny małych, ograniczonych badań jakościowych oceniających krioterapię ostrych urazów tkanek miękkich pokazał szerokie różnice w użyciu i czasie krioterapii. Krioterapia z ćwiczeniami może mieć nieco korzystniejsze działanie, chociaż sama wartość tej terapii nie jest do końca jasno sprecyzowana. Badanie było zbyt małe, by wyciągnąć ostateczne wnioski, czy pacjenci z urazem miejscowym wcześniej odzyskują funkcjonalną sprawność [12–15].

Ciepło nie jest z...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 4 wydaia czasopisma "Praktyczna Ortopedia i Traumatologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy