Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki ortopedy

4 czerwca 2019

NR 14 (Maj 2019)

Miejscowe farmakologiczne leczenie ostrego bólu w ortopedii

0 56

Ból ostry w ortopedii to codzienność. Zastosowanie miejscowych analgetyków częściowo i szybko redukuje dyskomfort związany z tym stanem, a w multimodalnej koncepcji uśmierzania bólu ostrego zajmuje niepodważalne miejsce.

Złożony regionalny zespół bólowy (complex regional pain syndrome – CRPS) opisuje różnorodne bolesne stany miejscowe, np. po urazie, połączone z nieprawidłową regulacją przepływu krwi, wzmożonym regionalnym poceniem się, zmianami troficznymi i obrzękiem skóry.

Rozdzierający ból i różnorodne dysfunkcje autonomiczne w CRPS są nieproporcjonalne do wywołującego je lub powracającego czynnika. W czwartej edycji wytycznych diagnostycznych i terapeutycznych dla CRPS znajdują się praktyczne dane możliwe do zastosowania w codziennej praktyce klinicznej [1].

Typologia regionalnego zespołu bólowego

Typ I CRPS był wcześniej identyfikowany jako „odruchowa dystrofia współczulna”. Typ II CRPS to nowy termin stosowany w celu zdefiniowania kauzalgii, która zawsze współistnieje z udokumentowanym uszkodzeniem nerwu.

Obecne kryteria diagnostyczne CRPS I i II zależą wyłącznie od drobiazgowej analizy historii powstania urazu i badania fizykalnego bez żadnego potwierdzenia przez określoną procedurę testową (lub złoty standard).

Istnieje tylko kilka badań klinicznych z próbami farmakologicznymi z randomizacją na dużą skalę w leczeniu CRPS. W wielu z nich badano bisfosfoniany w kontekście teoretycznej korzyści z hamowania resorpcji kości w celu złagodzenia bólu i poprawy czynnościowej u pacjentów z CRPS.

Zastosowanie wielu farmaceutyków w leczeniu CRPS (takich jak miejscowe leki przeciwbólowe, leki przeciwpadaczkowe, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne i opioidy) zależy głównie od skuteczności wynikającej z innych powszechnie znanych efektów w leczeniu bólu neuropatycznego [2].

Interdyscyplinarne działania w leczeniu 

Istnieją dodatkowe innowacyjne terapie mające niwelować CRPS, które są jeszcze niesprawdzone. Traktowanie poszczególnych przypadków CRPS w sposób sformalizowany jest niewskazane. Chociaż terapie interwencyjne, takie jak blokada nerwów regionalnych, blok współczulny, stymulacja rdzenia kręgowego i nerwów obwodowych, wszczepialne pompy do leczenia kręgosłupa oraz sympatektomia chemiczna i chirurgiczna, mogą oferować szybszą reakcję, nadal jest to jednak działanie kontrowersyjne, którego wyniku nie da się przewidzieć.

Niemniej jednak lekarz musi rozpocząć leczenie bólu z ambicją przywrócenia funkcji w każdym prawdopodobnym przypadku. W leczeniu CRPS proponuje się działania interdyscyplinarne z podejściem wszechstronnym – farmakologicznym, interwencyjnym i psychologicznym, w połączeniu ze ścieżką rehabilitacji.

Jak ocenić krytycznie, a jednocześnie podjąć jak najlepszą decyzję terapeutyczną w wyborze analgetyków?

Istotne jest, aby testy miały wysoką czułość w połączeniu z dobrą specyfiką w ocenie kryteriów diagnostycznych. Walidacja i konsensus dla nowych zracjonalizowanych kryteriów diagnostycznych mogłyby ułatwić dalsze badania w celu poprawy wyników klinicznych, w tym jakości życia. Te wysiłki zmierzające do zminimalizowania cierpienia z pewnością doceni wielu pacjentów.

Analiza systematycznego przeglądu literatury dotyczącej leczenia CRP potwierdziła, że istnieje bardzo niewiele badań wysokiej jakości dotyczących tego zagadnienia [3]. Niemniej jednak w tej „próżni dowodowej” nadal lekarz bezpośrednio zajmujący się chorym ponosi odpowiedzialność za leczenie. Z pewnością warto nadal szukać rozwiązań i dowodów na skuteczną terapię, ale często pacjenci nie mogą na to czekać. Wytyczne zawierają więc również mniej rygorystyczne wstępne raporty badawcze uzupełnione o obszerne doświadczenie empiryczne.

Głównym celem tej analizy było przedstawienie kompleksowego i szczegółowego przeglądu wszystkich dostępnych w literaturze danych dotyczących diagnozy i leczenia CRPS, podkreślając najlepszą jakość dowodów, ale nie pomijając prac mniej ambitnych, by zapewnić lekarzowi jak najwięcej opcji leczenia.

Trochę historii

Historycznie wśród wielu nazw, które ma CRPS, zamiennie stosowano określenie „odruchowa dystrofia współczulna” (reflex sympathetic dystrophy – RSD)  lub „kauzalgia” – te dwie są najbardziej znane i nadal powszechnie używane.

Istnienie tego mylącego nazewnictwa dla CRPS pochodzi częściowo z wielu niestandaryzowanych, idiosynkratycznych schematów diagnostycznych używanych przez ostatnie półtora wieku (np. Bonica [4], Kozin i wsp. [5], lumberg [6] i Gibbons i Wilson [7]).

W 1851 r. Claude Bernard (1813–1878) jako pierwszy wspomniał o zespole bólu, który był powiązany z dysfunkcją układu współczulnego. Evans po raz pierwszy stworzył termin „odruchowa dystrofia współczulna” [8].

Od tego czasu określenie RSD stało się najbardziej popularną nazwą, aby opisać taki stan. Jednak jest to nazwa problematyczna z kilku powodów: 

  • prawdziwy odruch jest w rzeczy samej skomplikowany/multisynaptyczny i nie w pełni scharakteryzowany, 
  • okazało się, że „sympatyczne”/autonomiczne zmiany mogą być stałym lub przyczynowym składnikiem bólu, a ponadto może nie być on zaangażowany fizjologicznie w całym przebiegu stanu u każdego pacjenta, 
  • rzeczywista dystrofia jest obecna tylko w 15% przypadków.

Historyczny brak zgody co do standaryzacji nozologicznej i kryteriów diagnostycznych CRPS/RSD utrudnia postęp medyczny i naukowy w zakresie tej przypadłości. Dochodzi do tego brak badań porównawczych leczenia tego zaburzenia, a zatem opóźnia się postęp w identyfikacji optymalnych zabiegów i sekwencji leczenia. Konsekwentna taksonomia i odpowiednie kryteria zostały dopiero przyjęte przez International Association for the Study of Pain (IASP) [1, 9].

Ogólne cechy zespołu CRPS:

  • charakteryzuje się ciągłym (spontaniczny i/lub wywołany) bólem regionalnym, który jest pozornie nieproporcjonalny w czasie lub stopniu do zwykle przebiegającego każdego znanego urazu lub innej traumy,
  • ból jest regionalny (nie na określonym polu nerwowym lub dermatome) i zwykle ma przewagę nieprawidłowych odczuć sensorycznych, motorycznych, naczynioruchowych i/lub troficznych,
  • zespół z biegiem czasu wykazuje zmienną progresję.

Kryteria diagnostyczne do oceny regionalnego zespołu bólowego:

  • ciągły ból ostry, który jest nieproporcjonalny do każdego bodźca go wywołującego,
  • musi być obecny co najmniej jeden objaw w każdej z czterech następujących kategorii:
    – sensorycznej: raport przeczulicy bólowej i lub allodynii – pod wpływem nawet lekkiego dotyku i/lub głębokiej presji somatycznej, i/lub ruchu stawu),
    – wazomotorycznej: raporty asymetrii temperatury, i/lub zmiany koloru skóry, i/lub asymetria koloru skóry,
    – obrzęku: zgłoszenia obrzęku i/lub pocenia się, zmiany i/lub asymetrii ciała, pocenia się,
    – motorycznej/troficznej: raporty o zmniejszonym zasięgu ruchu i/lub dysfunkcja ruchowa (osłabienie, drżenie, dystonia), i/lub zmiany troficzne (włosy, paznokcie, skóra).

Kryterium jest liczone tylko wtedy, gdy jest obserwowane w momencie diagnozy.

Od samego początku, w odpowiednich przypadkach, pacjent powinien mieć dostęp do leków i/lub psychoterapii, i/lub zastrzyków, j...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 4 wydaia czasopisma "Praktyczna Ortopedia i Traumatologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy