Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK, choroba Bechterewa) jest przewlekłą, autoimmuno- logiczną, seronegatywną chorobą z grupy spondy- loartropatii. Najczęściej zajmuje szkielet osiowy oraz stawy krzyżowo-biodrowe, których dolegliwości bólowe są zwykle początkowymi objawami. W prze- biegu schorzenia zmiany postępują z czasem, często z okresami remisji. ZZSK stopniowo obejmuje wszyst- kie części kręgosłupa, co skutkuje jego zupełnym zesztywnieniem. Skostnieniu ulegają więzadła oraz stawy między wyrostkami poprzecznymi kręgów. Zmianami chorobowymi mogą być zajęte również inne stawy (najczęściej stawy biodrowe), przyczepy ścięgien (entezopatie) oraz gałki oczne (zapalenie błony naczyniowej oka).
Epidemiologia
W Europie Środkowej ZZSK występuje u mniej więcej 0,2–0,5% populacji. Im dalej od równika, tym częściej. Antygen HLA-B27 jest markerem tej choroby, który oznaczono u blisko 90% chorych rasy białej. Występo- wanie ZZSK u krewnych w pierwszej linii pokrewień- stwa w przypadku osób z obecnością HLA-B27 dodat- kowo zwiększa ryzyko rozwoju schorzenia.
Częściej chorują mężczyźni niż kobiety (4:1). Szczyt zachorowalności to trzecia dekada życia. O formie mło- dzieńczej mówi się, jeśli objawy z charakterystycznymi entezopatiami wystąpią przed 16. rokiem życia.
Etiologia
Dokładna etiologia ZZSK nie jest znana, ale uważa się, że jest to połączenie czynników genetycznych i środo- wiskowych.
- Czynniki genetyczne. Gen HLA-B27 jest obecny u wysokiego odsetka osób z ZZSK, co wskazuje na silny komponent genetyczny. Inne geny, takie jak ERAP1, IL23R i ARTS1, również odgrywają rolę w roz- woju ZZSK.
- Czynniki środowiskowe. Czynniki środowiskowe, takie jak infekcja, styl życia i flora bakteryjna jelit, rów- nież są istotne dla rozwoju ZZSK. Obecność niektó- rych bakterii i wirusów, m.in. Klebsiella pneumoniae i wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV), mogą być czynnikiem spustowym choroby.
- Upośledzenie układu odpornościowego. Uważa się, że ZZSK wynika z nieprawidłowej odpowie- dzi immunologicznej prowadzącej do przewlekłego stanu zapalnego kręgosłupa i stawów.
Podsumowując, etiologia ZZSK nie jest w pełni poz- nana i najprawdopodobniej jest wypadkową interakcji wielu czynników.
Stan zapalny toczący się w obrębie przyczepów kostnych ścięgien, więzadeł i mięśni doprowadza do ankylozy przez tworzenie miejscowych nadżerek oraz skostnień okolicznych tkanek miękkich. Najczę- ściej dotyczy stawów biodrowo-krzyżowych, stawów kręgosłupa oraz spojenia łonowego. Ponadto stan zapalny dysku międzykręgowego z czasem powoduje formowanie się osteofitów, ostateczną fuzję kręgów i zesztywnienie kręgosłupa.
Objawy
- Ból i sztywność dolnego odcinka kręgosłupa – naj- częstszy objaw, szczególnie w odcinku krzyżowym, który często nasila się nad ranem i może wybudzać w nocy.
- Nagły początek – objawy z reguły pojawiają się w trzeciej dekadzie życia i w miarę upływu czasu powoli postępują.
- Ból odcinka szyjnego kręgosłupa i karku – u kobiet może być pierwszym objawem choroby, ale zwykle występuje w późniejszym okresie choroby.
- Ostry ból odcinka szyjnego kręgosłupa – podejrze- nie złamania.
- Rwa kulszowa – może być spowodowana uciskiem nerwu kulszowego przez przykurcz mięśnia gruszko- watego.
- Ograniczenie zakresu ruchu odcinka szyjnego – może doprowadzić do ograniczenia poziomego pola widzenia.
- Duszność – z powodu zajęcia stawów żebrowo-krę- gowych, co prowadzi do zmniejszenia ruchów odde- chowych klatki piersiowej.
- Zmęczenie – u wielu chorych z ZZSK dochodzi do syndromu przewlekłego zmęczenia.
Obrazowanie
- Zdjęcia RTG:
- kręgosłup na stojąco AP i bok – demineralizacja i kwadratowienie trzonów kręgów lędźwiowych, wapnienie więzadeł, syndesmofity (kostnienie powierzchownych warstw dysku międzykręgo- wego – tworzenie mostków kostnych), objaw „kija bambusowego” – późne zmiany (Ryc. 1–3),
- stawy krzyżowo-biodrowe (SI) – najwcześniejsze zmiany to nadżerki po stronie biodrowej i pseudoposzerzenie stawu SI. Zmiany obustronne. W kolejnych etapach zwężenie szpary stawów SI i ankyloza (Ryc. 4, 5).
Ryc. 1a–b. RTG kręgosłupa szyjnego AP (a) i boczne (b). Skostnienie więzadeł podłużnych – cechy zaawansowanego ZZSK 
Ryc. 2a–b. RTG kręgosłupa piersiowego AP (a) i boczne (b). ZZSK. Hyperkifoza. Obraz kija bambusowego – kwadratowienie trzonów, skostnienie więzadeł
- Rezonans magnetyczny (MR) – stawy krzyżowo-biodrowe, kręgosłup, stawy obwodowe. Najlepsza metoda wczesnego wykrywania zmian zapalnych w celu postawienia rozpoznania ZZSK, szczególnie u młodych chorych. Diagnostyka złamania w od- cinku szyjnym – krwawienie do przestrzeni zewnątrz-oponowej.
- Tomografia komputerowa (TK) kręgosłupa – dia- gnostyka złamań kręgosłupa, szczególnie w zaawan- sowanym stadium zesztywnienia. Duże ryzyko zła- mania, nawet przy urazie niskoenergetycznym.
Badania laboratoryjne
- Oznaczenie antygenu HLA-B27.
- OB, CRP – niespecyficzne; podwyższenie może świadczyć o zaostrzeniu choroby; poziom w normie nie wyklucza ZZSK.
Rozpoznanie
Rozpoznanie ZZSK, które jest spondyloartropatią osio- wą, stawia się na podstawie kryteriów wyznaczonych przez Międzynarodowe Stowarzyszenie ds. Oceny Spondyloartropatii (Assessment of Spondyloarthritis International Society – ASAS) (tab. 1).
Leczenie
Leczenie niefarmakologiczne
- Ćwiczenia fizyczne – dość intensywne, odpowiednio dobrane (np. pływanie stylem grzbietowym, pilates) poprawiają sprawność, pomagają zachować odpo- wiednią sylwetkę i zmniejszają dolegliwości bólowe.
- Fizykoterapia – krioterapia, terapia ciepłem, ultra- dźwięki – zmniejszają dolegliwości bólowe, rozluź- niają mięśnie.
- Zapobieganie deformacjom kręgosłupa – m.in. spa- nie na twardszym materacu z małą poduszką pod głową. Unikanie pochylania się do przodu, np. przy podnoszeniu jakiegoś przedmiotu, wskazane jest kucanie. Przy dłuższym siedzeniu podkładanie po- duszki pod odcinek lędźwiowy kręgosłupa.
- Zapobieganie urazom i upadkom – zwiększone ryzyko złamań kręgosłupa z możliwością ciężkich powikłań.
- Zaprzestanie palenia tytoniu – prewencja chorób układów oddechowego i sercowo-naczyniowego, które są jednymi z głównych czynników zwiększonej śmiertelności pacjentów z ZZSK.
Po lewej:
- sklerotyzacja stropu panewki,
- zanik szpary stawowej,
- osteofity na brzegach powierzchni stawowych,
- zniekształcenie głowy kości udowej , geody zwyrodnieniowe.
Po prawej:
- sklerotyzacja stropu panewki,
- zwężenie szpary stawowej,
- drobne osteofity na brzegach powierzchni stawowych
Leczenie farmakologiczne
- Niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ) – są sku- teczne w 80%. Powinny być stosowane od momentu rozpoznania. Skutecznie zmniejszają ból, obrzęk i sztywność stawów. NLPZ działają poprzez bloko- wanie produkcji prostaglandyn, które są hormonami tkankowymi powodującymi ból i stan zapalny.
NLPZ są na ogół dobrze tolerowane, ale mogą po- wodować działania niepożądane, m.in. dolegliwości bólowe żołądka, krwawienia z przewodu pokarmowe- go, reakcje alergiczne, zaburzenia czynności wątroby i nerek. Dlatego ważne jest, aby stosować NLPZ zgod- nie z zaleceniami, w maksymalnej tolerowanej dawce, i ściśle monitorować działania niepożądane.
Udowodniono, że oprócz zmniejszania dolegliwo- ści bólowych i stanu zapalnego NLPZ mogą również pomóc spowolnić postęp choroby i poprawić obraz radiologiczny.
Typowym NLPZ stosowanym doustnie w leczeniu ZZSK u dorosłych jest diklofenak (dawkowanie za- leżne od preparatu: tabletki o zmodyfikowanym dzia- łaniu 150 mg – raz na dobę; kapsułki o przedłużo- nym działaniu 100 mg – raz dziennie; tabletki 75 mg – raz–dwa razy dziennie).
Diklofenak to NLPZ, stosowany powszechnie, od ponad 40 lat w leczeniu przewlekłych chorób zapal- nych i zwyrodnieniowych stawów. Ma silne działa- nie przeciwzapalne, przeciwgorączkowe i przeciwbó- lowe. Diklofenak blokuje syntezę prostaglandyn przez inhibicję aktywności cyklooksygenaz (COX-1 i COX-2). Działa zmniejszając objawy odpowiedzi zapalnej, takie jak: obrzęk, ból, sztywność stawów i podwyższona temperatura ciała. Diklofenak w postaci doustnej wchłania się całkowicie z przewodu pokarmowego. Formy o przedłużonym i zmodyfikowanym uwalnia- niu substancji czynnej osiągają maksymalne stęże- nie we krwi po około trzech do czterech godzinach, a w płynie maziowym po kolejnych dwóch do czterech godzinach od podania. Diklofenak ma zdolność gro- madzenia się w mazi stawowej, przez co przez okres do dwunastu godzin jego stężenie w stawie pozostaje wyższe niż w osoczu krwi. - Leczenie biologiczne – jest wskazane przy niepowodzeniu leczenia NLPZ, jak również przy młodym wieku chorego, szczególnie przed 16. rokiem życia, i przy zapaleniu błony naczyniowej oka. Stosowane są blokery TNF-alfa (adalimumab, etanercept, inflik- symab). Zaobserwowano zmniejszenie objawów nawet u ponad połowy chorych, którzy byli oporni na terapię NLPZ i fizjoterapię. Głównym powikłaniem leczenia biologicznego są zakażenia.
Tab. 1. Kryteria klasyfikacyjne spondyloartropatii (SpA) według ASAS 2010
|
SpA osiowa (kryteria można zastosować u chorych, u których ból krzyża utrzymuje się ≥3 mies. i wystąpił <45. r.ż.) |
SpA obwodowa |
|
Zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych udokumentowane badaniem obrazowym (MR lub RTG) oraz ≥1 inna cecha SpA albo występowanie antygenu HLA-B27 oraz ≥2 innych cech SpA.
|
Zapalenie stawów lub przyczepów ścięgnistych, lub palców oraz
albo
|
|
* Występują ≥4 z następujących cech:
|
Rokowanie
Obecnie nie jest możliwe wyleczenie ZZSK. U pa- cjentów z wcześnie wykrytą chorobą i prawidłowym kompleksowym leczeniem rokowanie jest bardzo dobre.
Negatywne czynniki prognostyczne wskazujące na możliwy gorszy przebieg choroby to:
- występowanie objawów w stawach obwodowych,
- postać młodzieńcza,
- podwyższony poziom OB.
Pozytywny czynnik prognostyczny:
- dobra odpowiedź na terapię niesterydowymi leka- mi przeciwzapalnym.
PIŚMIENNICTWO:
- Taurog J.D., Chhabra A., Colbert R.A. Ankylosing spondylitis and axial spondyloarthritis. N Engl J Med 2016 Jun 30; 374 (26): 2563–2574.
- Sheehan N.J. The ramifications of HLA-B27. Journal of the Royal Society of Medicine 2004 Jan; 97 (1): 10–4.
- Lawrence H.B. Ankylosing spondylitis and undifferentiated spondyloarthropathy medication (2022 Jun 14). https://emedicine.medscape.com/article/ 332945-medication#2.
- Ankylosing spondylitis (2022 Jan 22). https://www.orthobullets.com/spine/2044/ankylosing-spondylitis.
- Guła Z., Korkosz M. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa. https://www.mp.pl/pacjent/reumatologia/choroby/65977,zesztywniajace-zapalenie- stawow-kregoslupa.
- Wiland P. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK). Przegląd Reumatologiczny 2006; 1 (7): 4–5.
- Ankylosing spondylitis (2021 Feb 12). Mayo Clinic. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/ankylosing-spondylitis/symptoms-causes/ syc-20354055.
- Ankylosing spondylitis (2021 Jan 6). National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases. https://www.niams.nih.gov/health-topics/ ankylosing-spondylitis.
- Ankylosing spondylitis (2021 Jun 11). Genetics Home Reference. https://ghr.nlm.nih.gov/condition/ankylosing-spondylitis.
- Deane K.D., Smith M.D. Ankylosing spondylitis. Lancet 2018; 391 (10129): 1392–1404.
- Sfikakis P.P., Boumpas D.T. Ankylosing spondylitis. N Engl J Med 1997; 337 (26): 1921–1928.
