Dołącz do czytelników
Brak wyników

Tematu numeru , Otwarty dostęp

27 listopada 2020

NR 20 (Listopad 2020)

Biologiczne, biomechaniczne i farmakologiczne możliwości eliminacji zespołu bólowego w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów

0 238

Przyczyny uporczywego zespołu bólowego w chorobie zwyrodnieniowej stawów są zróżnicowane. Zatem eliminacja bólu powinna być wielokierunkowa. Za najbardziej skuteczne uważa się postępowanie przyczynowe, zwykle biomechaniczne/ortopedyczne. Postępowanie takie wynika z rozpoznania elementów przeciążeniowych zgodnie z zasadą Evidence Based Orthopaedics. Elementy te dotyczą przeciążeń grawitacyjnych mających początek w „czwroboku podparcia”. Często zniekształcenie stopy przeciąża bólowo staw kolanowy. Mechanizm taki powoduje, że rzadko ból stawu kolanowego jest chorobą stawu kolanowego. W sytuacji zaburzeń osiowych kończyny dolnej istnieją wskazania do osteotomii podkolanowej w kolanie szpotawym lub nadkolanowej w kolanie koślawym. Osteotomie stanowią trwały – skuteczny element w ochronie chrząstki stawowej. Koniecznym jest by postępowanie ortopedyczne wspomagane było leczeniem farmakologicznym, przeciwbólowym i przeciwzapalnym, szczególnie w początkowym okresie. Biologiczne elementy przeciążeń dotyczą chrząstki stawowej, której macierz traci swoją sprężystość, a chrząstka ulega degradacji. Są to wskazania do postępowania farmakologicznego, chondroprotekcyjnego (siarczan chondroityny) stosowanego przez wiele miesięcy. Istotne, trybologiczne znaczenie ma również viscosuplementacja preparatami kwasu hialuronowego. Skuteczna eliminacja bólu w chorobie zwyrodnieniowej wynika z badania chorego, uzupełnionego badaniami obrazowymi, a nie z leczenia „obrazków”.

Uporczywym dla chorego objawem choroby zwyrodnieniowej stawów (ChZS) jest ból z tendencją do nasilania. O jego powszechności świadczą zainteresowania internetowe tą tematyką – hasło „ból w chorobie zwyrodnieniowej stawów” przynosi aż 500 000 wyników (0,46 s). Ból występować może okresowo lub trwale, w zależności od czasu występowania przeciążeń i stopnia nasilenia zwyrodnień. Dolegliwości te zwykle utrudniają choremu poruszanie się w różnym stopniu i zmuszają do szukania ulgi u lekarzy różnych specjalności. 
Praktycznie problem polega na tym, że próba eliminacji bólu w ChZS tylko lekami przeciwbólowymi lub przeciwzapalnymi jest zwykle częściowo skuteczna okresowo, a po zakończeniu farmakinetycznego czasu działania leku problem bólowy wraca, często ze zwiększonym nasileniem, co świadczy o tym, że nie wdrożono leczenia przyczynowego. 
Morfologicznie ChZS dotyczy wszystkich powierzchni chrzęstnych szkieletu osiowego/obciążanego i obwodowego/nieobciążanego, zatem miejsca bólowe są zróżnicowane, zależnie od ich przeciążeń. O powszechności schorzenia świadczą dane internetowe, które pokazują, że hasło „chrząstka stawowa” daje aż 323 000 wyników (0,36 s), a hasło „zmiany zwyrodnieniowe stawów” – aż 330 000 (0,55 s). Odnosząc się z kolei do kwestii umiejscowienia zmian zwyrodnieniowych w zainteresowaniach internetowych według częstości wyników, „kręgosłup” przynosi 244 000 wyników (0,33 s), „staw kolanowy” 161 000 (0,32 s), „staw biodrowy” 136 000 (0,32 s), natomiast „staw skokowy” 105 000 (0,37 s). Podane zestawienia liczbowe potwierdzają powszechność występowania zwyrodnieniowego narządu ruchu i pośrednio świadczyć mogą o wątpliwej skuteczności leczenia. 
Definicja choroby zwyrodnieniowej stawów jest złożona i wynika z przedmiotu zainteresowań poszczególnych towarzystw naukowych na świecie, takich jak: American Academy of Orthopaedic Surgeons, National Institute of Arthritis, Musculosceletal and Skin Diseases, National Institute on Aging, Arthritis Foundation and Orthopaedic Research and Education Foundation, gdzie każde zajmuje się nieco innym aspektem problemu. Ogólna definicja brzmi: zespół nakładających się zaburzeń, które mimo odmiennej etiologii prowadzą do podobnych zmian biologicznych, morfologicznych i klinicznych chrząstki stawowej [1].
Podstawą kompleksowej ochrony chrząstki stawowej, czyli leczenia zmian zwyrodnieniowych, jest: wiarygodne rozpoznanie kliniczne według zasad medycyny opartej na faktach biologicznych i biomechanicznych (Evidence Based Medicine), a zatem określenie poszczególnych patologii niszczących chrząstkę stawową, skutkujących zwyrodnieniem (termin ten jest składową nazwy). 
Obserwacje własne wskazują, że choroba zwyrodnieniowa nie jest idiopatyczna. Bywa, że postawienie rozpoznania przyczynowego jest trudne, ale niewątpliwie przyczyna takowa zawsze istnieje. Wiek chorego ma jedynie pośredni związek z występowaniem zmian zwyrodnieniowych, jeżeli wskazać można przyczyny biomechaniczne lub biologiczne i nie były skutecznie leczone u niego w młodości. 
Istotnym dowodem na to jest klasyczna analiza antropometryczna, dokonana przez Leonarda da Vinci, a dotycząca „złotej proporcji” poszczególnych odcinków narządu ruchu względem siebie, mających jednakową wartość. Zatem długość od czubka głowy do podeszew (wysokość) podzielona przez długość od pępka do podeszew wynosi 1,618. Długość bezwzględna kończyny dolnej podzielona przez długość uda wynosi 1,618. Podobnie iloraz długości uda do długości goleni wynosi 1,618 itd. Proporcja ta nazywa się „złotą liczbą” fi (od imienia greckiego rzeźbiarza Fidiasza), a wartość fi równa 1,618 jest zaokrąglona matematycznie [2].
Oczywistym jest, że zaburzenie tejże „złotej proporcji” skutkuje u ludzi przeciążeniami w obrębie narządu ruchu, prowadzącymi do zmian zwyrodnieniowych początkowo, a następnie zmian zwyrodnieniowo-zniekształcających. „Złota liczba” tłumaczy też liczne zespoły przeciążeniowe, wynikające z asymetrii obciążania prowadzących do ChZS. 
Powszechne jest, że zespoły bólowe na podłożu zwyrodnień często są leczone operacyjnie z różnym skutkiem. Zainteresowania internetowe dotyczące tematyki powikłań leczenia operacyjnego to wg częstości wyników: „kręgosłup” – 160 000 w (0,39 s), „protezy stawu kolanowego” – 88 800 (0,34 s), „protezy stawu biodrowego” – 61 700 wyników (0,39 s), „protezy stawu skokowego” – 22 400 wyników (0,39 s). 
Wysokie wartości liczbowe dotyczące powikłań leczenia operacyjnego skłaniają do zastanowienia się, czy wskazania do operacji wynikały z analizy Evidence Based Medicine, czy tylko zespołu bólowego. Na uwagę zasługują dane z piśmiennictwa, z których wynika, że tylko 11–19% chorych na świecie jest zadowolonych z protezy kolana, tym bardziej że liczba badanych osób operowanych wyniosła około 1700 [3, 4]. Zatem nasuwa się pytanie: czy były wskazania do protezy, czy do ochrony chrząstki stawowej? Ponadto czy zmiany zwyrodnieniowe powinny być wskazaniem do leczenia operacyjnego kręgosłupów i protezoplastyk dużych stawów, czy podjęcia próby leczenia nieoperacyjnego? 
Według piśmiennictwa i obserwacji własnych przyczyną rosnącego zainteresowania ochroną chrząstki stawowej, czyli leczenia ChZS, jest wysoka liczba niepowodzeń protezoplastyk i operacji kręgosłupa. 
Celem artykułu jest analiza skuteczności metod: zapobiegania, leczenia ortopedycznego i farmakoterapii w chorobie zwyrodnieniowej narządu ruchu, jako walki z bólem. Podstawowe wydaje się pytanie o skuteczność postępowania ortopedycznego i farmakologicznego w ChZS, a zatem jak postępować, by pacjentowi nie zaszkodzić. 
Współczesna ortopedia dysponuje znakomitą bazą diagnostyki obrazowej, niestety zbyt często leczone są „obrazki”, a nie chory. Diagnostyka obrazowa stanowi jedynie dopełnienie badania ortopedycznego (Evidence Based Orthopaedics), co umożliwia dobór skutecznego leczenia bezoperacyjnego. 
Powikłania zbyt wczesnego leczenia operacyjnego stanowią przyczynek do weryfikacji rzeczywistych wskazań, zatem warto podjąć próbę leczenia bezoperacyjnego, tym bardziej, że częstą przyczyną bólów w ChZS są zespoły przeciążeniowe, a nie zniszczenie stawu. O sporym zainteresowaniu internetowym dotyczącym tematyki przeciążenia stawów świadczyć mogą wyniki wyszukiwań – 282 000 (0,44 s). Biomechaniczne przeciążenia generują uporczywe zespoły bólowe, pierwotnie więzadłowo-torebkowe, wtórnie – powierzchni stawowych. Biomechanika przeciążeń więzadłowo-torebkowych jest grawitacyjna, czyli postępuje od dolnych „pięter” kończyn dolnych: od czworoboku podparcia – stopa płasko-koślawa z zespołem bólowym, rotacja wewnętrzna goleni, zespół bólowy przedziału przyśrodkowego/bocznego, rotacja wewnętrzna kości udowej, przeciążenie bólowe okołokrętarzowe oraz mięśnia gruszkowatego, które to elementy skutkują czynnościowym skróceniem kończyny. Powoduje to pochylenie trójkąta miednicowego z następowym skrzywieniem kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego i zespołem bólowym, następnie pochylenie trójkąta barkowego, generujące bóle kręgosłupa szyjnego i bóle głowy (ryc. 1). W związku z kolejnymi zespołami bólowymi przeciążeniowymi i zasadą badania zgodnie z „ortopedią opartą na faktach” (Evidence Based Orthopaedics) zadajmy sobie następujące pytania odnośnie do bólu stawów kończyn dolnych: czy rzeczywiście jest to choroba stawu kolanowego/biodrowego, czy może jest to następstwo stóp płasko-koślawych, nierównych długości kończyn, choroby stawu sąsiedniego? Odnośnie do bólu kręgosłupa: czy rzeczywiście jest to choroba kręgosłupa, czy może stawu biodrowego, skrócenia kończyny, innego przeciążenia? 
 

POLECAMY

Ryc. 1. Schemat grawitacyjnych przeciążeń narządu ruchu, od czworoboku podparcia poprzez trójkąt miednicowy, następnie trójkąt barkowy i trójkąt szyjno-głowowy (Wikipedia)


Kolejnym ważkim pytaniem pozostaje: jaki jest rzeczywisty stopień uszkodzenia chrząstki stawów? Jakość chrząstki stawowej oceniamy metodą pośrednią na drodze wykonania RTG badanych stawów w projekcji A-P i bocznej, w pozycji na stojąco (bez butów). Obydwa stawy powinny być widoczne na jednym obrazie. Obecność szpary stawowej jest wyrazem obecności chrząstki stawowej różnej jakości. Na uwagę zasługuje fakt, że w przypadku nawet niewielkiego przykurczu stawu kolanowego następuje pozorne zwężenie szpary stawowej, co jest obrazem „przekłamanym”, w projekcji bocznej widoczna jest bowiem szpara stawowa. Dopóki istnieje szpara stawowa, dopóty możemy mówić o chrząstce stawowej, zatem istnieją wskazania do zatrzymania jej procesów degradacji na drodze biomechanicznej i farmakologicznej. Dróg niszczenia chrząstki w chorobie zwyrodnieniowej jest nazbyt wiele, by leczenie mogło być jednokierunkowe lub jedynie objawowe. Podstawowe zasady leczenia ChZS obejmują zatem zastosowanie skojarzonego leczenia: niefarmakologicznego i farmakologicznego. 
Leczenie niefarmakologiczne obejmuje postępowanie: biomechaniczne, humoralne, komórkowe, tkankowe oraz trybologiczne. To pierwsze jest głównie ortopedyczne, eliminujące wymienione wcześniej przeciążenia, na drodze zastosowania wkładek komputerowych, podpiętek, ćwiczeń izometrycznych w granicach bezbólowych oraz zabiegów chłodzących. W sytuacjach znacznych zaburzeń osi kończyn dolnych, szczególnie stawów kolanowych, istnieją wskazania do operacyjnej eliminacji zniekształceń na drodze osteotomii podkolanowej w kolanach szpotawych (ryc. 2, 3).
 

Ryc. 2. RTG posturalne kończyn dolnych. Zwężenie przedziału przyśrodkowego kolana lewego. Planowanie przedoperacyjne kąta osteotomii (materiał własny)

 

Ryc. 3. Obraz po osteotomii podkolanowej dewaryzacyjnej stawu kolanowego lewego. Zespolenie płytą Tomofix. Szpara stawowa przedziału przyśrodkowego poszerzona (materiał własny)

W kolanach koślawych są wskazania do osteotomii nadkolanowej, przy zgięciu kolan powyżej 110 stopni, pełnym wyproście i zachowanej chrząstce stawowej (ryc. 4–7). 
 

Ryc. 4. RTG posturalne kończyn dolnych. Znaczna koślawość kolan, przeciążenie/zwyrodnienie przedziału bocznego z zachowaną chrząstką stawową i ruchem (materiał własny)

 

Ryc. 5. RTG pooperacyjne. Oś stawów kolanowych prawidłowa, szpary stawowe poziome, odciążenie przedziałów bocznych (materiał własny) 

 

Ryc. 6. Zdjęcie kończyn dolnych po osteotomiach. Wygląd stawów kolanowych prawidłowy. Stopy płasko-koślawe (materiał własny)

 

Ryc. 7. Zdjęcie stawów kolanowych po osteotomiach. Blizna pooperacyjna. Zgięcie obu stawów kolanowych po ok. 140 stopni (materiał własny)


Osteotomie pod/nadkolanowe dodatnie spełniają biomechaniczne i biologiczne warunki przekonującej ochrony chrząstki stawowej.
Dane internetowe pokazują zainteresowanie osteotomią kolan na poziomie 14 000 wyników (0,50 s), osteotomią podkolanową (kolana szpotawe) na poziomie 2820 wyników (0,43 s), a nadkolanową (kolana koślawe) – 167 wyników (0,55 s).
Ochrona humoralna wiąże się z zastosowaniem osocza bogatopłytkowego (PRP), tj. czynników wzrostu. Zainteresowanie internetowe tym zagadnieniem jest spore – 9220 wyników (0,33 s). Łącznie znanych jest około 30 płytkopochodnych czynników wzrostu. Są one dwoma elementami triady naprawczej szkieletu według Lyncha, stanowiąc rusztowanie i wykazując właściwości osteoindukcyjne i chondroprotekcyjne [5]. Nie powinny być stosowane w pierwszej fazie leczenia, a jedynie jako późne doleczanie po wdrożeniu elementów ortopedycznych. 
Tematyka ochrony komórkowej i dostawowego podawania hodowli chondrocytów w wyszukiwaniach w internecie daje tylko 2160 wyników (0,39 s). 
Ochrona tkankowa, czyli przeszczepy chrząstki stawowej autogenicznej z okolic nieobciążanych, cieszy się z kolei zainteresowaniem na poziomie 48 000 wyników wyszukiwań (0,38 s). Jest to jedyny biologiczne zasadny sposób posadowienia walców chrzęstno-kostnych, pobranych z okolic nieobciążanych stawu kolanowego w miejsce rozległego ubytku chrzęstnego. Zaznaczyć należy, że ochrona tkankowa stymulowana jest przez ochronę humoralną. 
Ochrona trybologiczna; viscosuplementacja, czyli podanie kwasu hialuronowego dostawowo, naturalnego lub syntetyzowanego, jako próba czasowego poprawienia współczynnika tarcia, spotyka się z kolei z zainteresowaniem internetowym na poziomie 20 000 wyników (0,49 s),
dotyczących stawu kolanowego. Preparat ten może być naturalny lub syntetyczny, istotne jest, by jego masa cząsteczkowa była zbliżona do 6 milionów daltonów, czyli wartości prawidłowego płynu stawowego. Wskazane jest jednorazowe podanie preparatu w możliwie dużej objętości. Czas jego działania jest zróżnicowany. 
Zaznaczyć należy, że wspomniane metody ochrony chrząstki stawowej stanowią dopełnienie wdrożonych elementów biomechanicznych i wówczas działają spójnie i skutecznie. 

Podsumowanie

Warunkiem ochrony chrząstki stawowej jest widoczna szpara stawowa w obrazie RTG z obciążeniem stawów kolanowych (na stojąco). 
Wymienione metody ochrony chrząstki stawowej są wskazaniem do wczesnego wdrożenia postępowania substytucyjnego – farmakologicznego – jako warunku powodzenia leczenia kompleksowego, oraz podstawą biologicznej skuteczności. Techniki w ochronie chrząstki stawowej winny być wspomagane długotrwale lekami chondroprotekcyjnymi, z chondroityną i glukozaminą, a nie suplementami diety. 
Warunkiem skuteczności leczenia farmakologicznego jest biomechaniczna eliminacja przeciążeń oraz operacyjne przywrócenie prawidłowej osi mechanicznej kończyny/stawu według wskazań. W leczeniu choroby zwyrodnieniowej chrząstki stawowej farmakoterapia przeciwbólowa wdrażana jest w okresie wczesnym/czasowo, a substytucyjna również w okresie wczesnym, ale długoterminowo/wielomiesięcznie. 
Leczenie ortopedyczne/biomechaniczne, nieoperacyjne przeciążeń wdrażać należy w okresie wczesnym ChZS, z uwzględnieniem operacyjnego przywrócenia osi oraz w nieskuteczności leczenia nieoperacyjnego.
Protezoplastyki są wskazaniem jedynie w przypadkach wiarygodnego zniszczenia/braku chrząstki stawowej, braku wyników zasadnego leczenia nieoperacyjnego oraz po wykluczeniu licznych czynników ryzyka. Wykonane zbyt wcześnie mogą generować liczne nieodwracalne powikłania, jak i nasilające się kalectwo.
Największą sztuką współczesnej ortopedii jest umiejętność zapobiegania powikłaniom, zatem zasadne wydają się próby leczenia nieoperacyjnego według wskazań. Decyzja doboru sposobu leczenia wynika z zasad Evidence Based Orthopaedics. Farmakoterapia optymalizuje postępowanie ortopedyczne. Współczesna kompleksowa ochrona chrząstki stawowej wynika z optymalizacji metod biologicznych, stymulacji procesów regeneracyjnych skojarzonego działania. 
Leczenie farmakologiczne wczesne wspomaga zalecenia ortopedyczne w okresie jego wdrażania, oferując choremu przeróżne leki przeciwzapalne i przeciwbólowe. Istotne znaczenie ma grupa leków chondroprotekcyjnych stosowanych długoterminowo. Eliminacja zespołu bólowego w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów wynika z wiarygodnego rozpoznania oraz wdrożenia postępowania biologicznego, biomechanicznego i farmakologicznego według wskazań. 
Na koniec warto zacytować dr. Wojciecha Oczko (1537–1599), doktora medycyny i filozofii, nadwornego lekarza królów polskich – Stefana Batorego i Zygmunta III Wazy: „Ruch jest w stanie zastąpić prawie każdy lek, ale wszystkie leki razem wzięte nie zastąpią ruchu”. Primum non nocere. 
Wszystkie dane dotyczące wyszukiwań internetowych podane w niniejszym tekście zostały zebrane w dniu 8.10.2020 roku. 


Piśmiennictwo

  1. Klimiuk i in., Wytyczne/zalecenia – choroba zwyrodnieniowa stawów, „Reumatologia/Rheumatology” 2016, 1.
  2. Marczyński W. i in., Traumatologia narządu ruchu, biologia i biomechanika leczenia, PZWL, 2017.
  3. Scott C. i in., Predicting dissatisfaction following total knee replacement, JBJS 2010, 92-B. 
  4. Bourne i in., Patient satisfaction after TKR, CORR 2010, s. 468.
  5. Tate K.S., Crane D.M., Platelet Rich Plasma Grafts in Musculoskeletal Medicine. J Prolotherapy 2010, 2, s. 371–376.

Przypisy