Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki ortopedy

28 listopada 2018

NR 12 (Listopad 2018)

Antybiotykowa profilaktyka okołooperacyjna w ortopedii

0 297

Okołooperacyjna profilaktyka antybiotykowa (perioperative antibiotic prophylaxis – PAP) ma na celu ochronę pacjenta przed endogennymi zakażeniami, na które jest narażony w okresie okołooperacyjnym, skierowana jest głównie przeciwko gronkowcom. Część zabiegów nie wymaga PAP, większość nie wymaga jej przedłużania powyżej 24 godzin, natomiast dobór antybiotyku i prawidłowe rozpoznanie wskazań mogą mieć kluczowe znaczenie dla rokowania pacjenta.

Antybiotykowa profilaktyka okołooperacyjna to ważny temat w kontekście prognozy leczenia pacjenta, sytuacji epidemiologicznej, a także kosztów dla ochrony zdrowia, tym istotniejszy w ortopedii, w której szerokie zastosowanie mają implanty mogące być środowiskiem rozwoju bakterii. Okołooperacyjna profilaktyka antybiotykowa (perioperative antibiotic prophylaxis – PAP) ma na celu ochronę pacjenta przed endogennymi zakażeniami, na które jest narażony w okresie okołooperacyjnym i skierowana jest głównie przeciwko gronkowcom. Część zabiegów nie wymaga PAP, większość nie wymaga jej przedłużania powyżej 24 godzin, natomiast dobór antybiotyku i prawidłowe rozpoznanie wskazań mogą mieć kluczowe znaczenie dla rokowania pacjenta. Większość błędów popełnianych przez lekarzy bierze się z niewłaściwego doboru antybiotyku (brak rozgraniczenia między antybiotykoterapią i PAP) oraz ze złego czasu podania antybiotyku względem początku operacji. Cefazolina w dawce 1–2 g podana do 30 min przed zabiegiem stanowi najczęstszy wybór PAP w większości specjalizacji. W trakcie operacji na kończynach trzeba również pamiętać o odpowiednim odstępie pomiędzy podaniem antybiotyku a zaciśnięciem opaski uciskowej. Prawidłowo stosowana PAP zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań infekcyjnych w okresie okołooperacyjnym.

Szpitalna i pozaszpitalna polityka antybiotykowa to zagadnienie wyjątkowo istotne i złożone, skupiające uwagę wielu organizacji i towarzystw naukowych. Zarówno antybiotykoterapia, jak i profilaktyka antybiotykowa są kardynalnymi elementami większości specjalności medycznych i gdy są stosowane nieodpowiednio, mogą mieć wpływ na sytuację epidemiologiczną, nie tylko lokalną. W ostatnich dekadach z powodu zbyt lekkomyślnego i szerokiego używania antybiotyków pojawiły się na świecie bakterie oporne na wszystkie ich rodzaje, mimo stosowania coraz to nowych i lepszych form leków. Ze względu na swoją esencjonalną rolę w leczeniu zakażeń powinny one być stosowane wyjątkowo odpowiedzialnie i zgodnie ze szczegółowymi wytycznymi. 
Czym więc jest okołooperacyjna profilaktyka antybiotykowa (perioperative antibiotic prophylaxis – PAP) i czym się różni od antybiotykoterapii? Celem profilaktyki okołooperacyjnej jest zminimalizowanie ryzyka wystąpienia u pacjenta endogennego zakażenia – jest ona zatem przeznaczona do ran czystych i ran czystych skażonych (tab. 1). Antybiotykoterapię natomiast wdraża się w przypadku ran skażonych i brudnych, dokonując tym samym profilaktyki wtórnej zakażeń egzogennych. Rodzaj antybiotyku jest dobierany na podstawie statystycznego prawdopodobieństwa zakażenia wrażliwą na niego bakterią lub grupą bakterii lub na podstawie antybiogramu (na dalszym etapie antybiotykoterapii), zmniejszając ryzyko zakażenia (w połączeniu z aseptyką i antyseptyką). Antybiotykoterapia wyklucza się z antybiotykową profilaktyką okołooperacyjną, jeśli spektrum stosowanego antybiotyku leczniczego pokrywa bakterie, przeciwko którym skierowana jest profilaktyka. Badanie kliniczne jednoznacznie potwierdzają zmniejszenie infekcyjne powikłań okołooperacyjnych – badanie przeprowadzone na największej grupie badawczej (n = 6300) wykazało 4,7% zakażeń [1–6].

Tab. 1. Charakterystyka ran i ich ryzyko infekcji weług Amerykańskiej Narodowej Akademii Nauk i Narodowej Rady Badań
Rodzaj rany Charakterystyka Ryzyko zakażenia
Rana czysta Zabieg planowy; rana pierwotnie zamknięta; bez urazu, bez cech zakażenia i procesu zapalnego w polu operacyjnym, bez naruszenia przewodu pokarmowego, dróg moczowo-płciowych, dróg oddechowych, jamy ustnej i gardła; bez złamania zasad aseptyki < 2%
Rana czysta-skażona Zabieg z kontrolowanym otwarciem dróg moczowych, dróg oddechowych, przewodu pokarmowego, bez wyraźnej kontaminacji ich treścią; zabiegi na drogach żółciowych bez cech ich zakażenia; zabiegi z dostępem przez błonę śluzową jamy ustnej i gardła; zabiegi czyste, wykonywane w trybie pilnym; reoperacja w ciągu 7 dni po zabiegu czystym; uraz tępy < 10%
Rana skażona Otwarta rana pourazowa; zabieg wykonany z naruszeniem zasad aseptyki; proces zapalny inny niż zakażenie w polu operacyjnym; penetrujący uraz w czasie < 4 godz. od zabiegu; przewlekła rana do pokrycia przeszczepem 20%
Rana brudna Penetrujący uraz > 4 godz. od zabiegu; zabiegi wykonywane na tkance martwiczej; w polu operacyjnym cechy zakażenia; przedoperacyjna perforacja przewodu pokarmowego, dróg żółciowych, dróg oddechowych 40%

Ogólne zasady profilaktyki antybiotykowej

Profilaktykę antybiotykową stosuje się w sytuacjach, w których ryzyko endogennego zakażenia potwierdzono w badaniach klinicznych oraz gdy ewentualne zakażenie miejsca operowanego lub zakażenie ogólnoustrojowe może być tragiczne w skutkach. Trzeba zwrócić uwagę na operacje wykonywane u osób z niedoborem odporności lub będących w trakcie terapii lekami immunomodulującymi. Szczególnymi zabiegami są również operacje z wykorzystaniem implantów, tak często stosowanych w ortopedii, lub związane z wytworzeniem nieanatomicznych połączeń między jamami ciała, stwarzających tym samym drogę migracji bakterii. W procedurach z otwarciem jamy stawowej stosowanie PAP jest dyskusyjne. W niektórych placówkach w artroskopii stosuje się PAP ze względu na częsty charakter diagnostyczny tej procedury i z tego względu śródoperacyjne podejmowanie decyzji o wszczepieniu implantów, kiedy podanie PAP byłoby już nieoptymalne. Niejednokrotnie także dochodzi w tych zabiegach do naruszenia ciągłości okostnej, które potencjalnie mogłoby być źródłem infekcji w obrębie układu kostnego, charakteryzującej się ciężkim przebiegiem, a sam płyn stawowy może być siedliskiem bakterii.
Szpitalna procedura PAP powinna być sformułowana na podstawie najnowszych doniesień i rekomendacji towarzystw naukowych, a potencjalne zyski dla pacjenta i koszty dla szpitala powinny przewyższać ewentualne skutki uboczne. Obecnie ogólną tendencją jest stosowanie antybiotyków na gronkowce metycylinowrażliwe (methicillin-sensitive Staphylococcus aureus – MSSA). Najlepiej poznanym i zdecydowanym liderem wśród testowanych antybiotyków jest cefazolina, która ma dużą skuteczność zarówno względem MSSA, jak i pozaszpitalnych Gram-ujemnych bakterii. Jej słabością jest brak oddziaływania na bakterie beztlenowe. 
Ze względu na pozaszpitalny charakter drobnoustrojów, przeciwko którym skierowana jest PAP, nie zaleca się periodycznych zmian dobranych do PAP antybiotyków, w przeciwieństwie do wyznaczanych okresowo antybiotyków przeznaczonych do leczenia zakażeń szpitalnych. Z tego samego powodu nie zaleca się modyfikacji PAP u pacjentów leżących długo w szpitalu przed zabiegiem. Inaczej ma się sytuacja, gdy wiadomo, że pacjent lub oddział jest skolonizowany bakterią o potencjalnie groźnych skutkach dla przebiegu leczenia, np. metycylinoopornymi gronkowcami (methicillin-resistant Staphylococcus aureus – MRSA). W takim wypadku należy rozważyć czasowe przejście na antybiotykoterapię oddziałującą skutecznie zarówno na egzogenny znany patogen, jak i i endogenną florę, np. wankomycynę. 
Co ciekawe, nie ma naukowych dowodów rozszerzających wskazania do PAP u pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka, takimi jak cukrzyca, nikotynizm czy otyłość [2–4, 6, 10, 11].

Profilaktyka antybiotykowa w szczegółach

Stosowanie PAP nie ma na celu wyjałowienia pola operacyjnego, lecz zapewnienie działania bakteriobójczego w czasie trwania zabiegu i newralgicznych godzin pooperacyjnych. Kluczowe elementy charakteryzujące PAP to odstęp czasu pomiędzy podaniem antybiotyku a nacięciem skóry, wielkość oraz liczba dawek i period między nimi, a także uwzględnienie stosowania opaski uciskowej, gdy zabieg jest przeprowadzany na kończynach. 
Niewłaściwy czas pomiędzy podan...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 4 wydaia czasopisma "Praktyczna Ortopedia i Traumatologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy