W przypadku postępowań dotyczących odpowiedzialności prawnej lekarza, w tym ortopedy, poza ustaleniem, czy zachowanie lekarza było lege artis (zgodne ze sztuką lekarską), należy odpowiedzieć na pytanie, czy lekarz przestrzegał standardów prawnych wykonywania swego zawodu, a przede wszystkim, czy wykonał prawidłowo swoje obowiązki w zakresie praw pacjenta. To właśnie realizacja praw pacjenta stanowi fundamentalny element legalności udzielonego świadczenia zdrowotnego.
Z uwagi na brak definicji prawnej należy przyjąć, że prawa pacjenta to zespół uprawnień przysługujących człowiekowi (pacjentowi) z tytułu korzystania ze świadczeń zdrowotnych lub ubiegania się o nie. Prawa pacjenta to prawa podmiotowe, stanowiące szczególną kategorię praw człowieka [1]. Są bezpośrednio związane z korzystaniem ze świadczeń zdrowotnych.
Świadczenia zdrowotne są to działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania [2]. Świadczeniem zdrowotnym realizowanym przez ortopedę będzie m.in. badanie pacjenta, wstrzyknięcie produktu leczniczego do stawu, a także każdy zabieg operacyjny, np. artroskopia.
Zgodnie z definicją ustawową za pacjenta należy uważać osobę zwracającą się o udzielenie świadczeń zdrowotnych lub korzystającą ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych lub osobę wykonującą zawód medyczny [3]. Pacjentem jest każda osoba korzystająca ze świadczeń zdrowotnych zarówno odpłatnie, za częściową odpłatnością, jak i nieodpłatnie (tj. pacjenci ubezpieczeni w Narodowym Funduszu Zdrowia i komercyjni).
Prawa pacjenta są uregulowane przede wszystkim w Ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j. Dz. U. z 2022 r., poz. 1876), zwanej w skrócie u.p.p., a także w pragmatykach dotyczących poszczególnych zawodów medycznych, w tym w Ustawie z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (t.j. Dz. U. z 2022 r., poz. 1731), zwanej w skrócie u.z.l.
Każda operacja ortopedyczna powinna być zgodna nie tylko ze sztuką lekarską, ale także z przepisami prawa, w tym ze standardami ustawowymi wykonywania zawodu lekarza. W szczególności obowiązkiem każdego ortopedy w związku z operacją jest przestrzeganie praw pacjenta, począwszy od etapu, na którym podejmie on decyzję o potrzebie wykonania takiego zabiegu i przekaże ją pacjentowi. Standardowo pacjent musi zaakceptować decyzję lekarza po uzyskaniu odpowiedniej informacji, czyli wyrazić zgodę na konkretne świadczenie zdrowotne, np. wymianę stawu kolanowego lewego.
Informacja przed operacją
Jednym z fundamentalnych praw pacjenta jest prawo do informacji o stanie zdrowia, a obowiązkiem personelu medycznego, w tym ortopedy, jest udzielanie takiej informacji w zakresie określonym ustawowo. Artykuł 9 ustawy o prawach pacjenta ustanawia ogólne prawo pacjenta do informacji o swoim stanie zdrowia. Zgodnie z tą ustawą pacjent, w tym małoletni, który ukończył 16 lat, lub jego przedstawiciel ustawowy mają prawo do uzyskania od osoby wykonującej zawód medyczny przystępnej informacji o stanie zdrowia pacjenta, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu, w zakresie udzielanych przez tę osobę świadczeń zdrowotnych oraz zgodnie z posiadanymi przez nią uprawnieniami. Po uzyskaniu powyższej informacji pacjent ma prawo przedstawić osobie wykonującej zawód medyczny, np. ortopedzie, swoje zdanie w tym zakresie.
Ponadto zgodnie z art. 31 u.z.l. lekarz ma obowiązek udzielać pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu. Jest to przedmiotowy zakres prawa do informacji, który nie podlega swobodnemu uznaniu lekarza. Przepisy zasadniczo nie wskazują bezpośrednio stopnia konkretyzacji poszczególnych elementów informacji udzielanej obligatoryjnie pacjentowi przez lekarza. Należy przyjąć, że większym stopniem ogólności może cechować się tylko informacja wprowadzająca – o stanie zdrowia, natomiast pozostałe elementy informacji powinny być możliwie konkretne, a szczególnie w zakresie rozpoznania (wymagane jest wskazanie konkretnej jednostki chorobowej) oraz metod leczenia.
Poza rozpoznaniem, diagnostyką i leczeniem obligatoryjny zakres informacji obejmuje także przewidywalne następstwa (skutki) zastosowania lub zaniechania wskazanych metod diagnostycznych i leczniczych. Należy przyjąć, że ustawodawca wskazuje na „normalne”, typowe (tj. możliwe do przewidzenia i występujące w praktyce) następstwa zastosowania powyższych metod lub ich zaniechania, zwłaszcza polegające na znacznym i istotnym uszczerbku zdrowia. Przewidywalność następstw powinna znajdować uzasadnienie zarówno w literaturze fachowej, jak i w praktyce (doświadczeniu zawodowym). Jak stwierdził Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 28 września 1999 r. (sygn. akt II CKN 511/98), nie można jednakże wymagać, by informacja wymieniała wszystkie możliwe objawy następstw zabiegu i zawierała ich opis. Wystarczające jest ogólne określenie rodzaju możliwych następstw zabiegu oraz wskazanie, czy zagrażają one życiu pacjenta, ewentualnie jaki mogą mieć wpływ (doniosłość) na prawidłowe funkcjonowanie organizmu.
Informacja przekazywana pacjentowi powinna mieć charakter kompleksowy, tj. zawierać wszelkie elementy przewidziane przez prawo. Węższy zakres informacji dotyczy tylko pacjenta, który nie ukończył 16 lat, ponieważ jemu lekarz udziela informacji tylko w zakresie i formie potrzebnej do prawidłowego przebiegu procesu diagnostycznego lub terapeutycznego. Podmiotem zobowiązanym do udzielania informacji o stanie zdrowia pacjenta jest lekarz ortopeda, natomiast uprawnionym w zasadzie tylko pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy (gdy pacjent jest małoletni lub ubezwłasnowolniony), a także dodatkowo pacjent małoletni, który ukończył 16 lat, ale nie ukończył jeszcze 18 lat (wtedy należy udzielić „podwójnej” informacji).
Informacji o operacji ortopeda powinien udzielić odpowiednio wcześniej, przed zabiegiem i wyrażeniem zgody przez pacjenta. Zazwyczaj informacji udziela się ustnie, jednakże możliwe jest opracowanie informacji na piśmie (szczególnie przy standardowych zabiegach, np. wymianie stawu biodrowego lub kolanowego) i wręczenie jej pacjentowi, ale powinno się mu umożliwić zadawanie pytań.
Zgoda na zabieg operacyjny
Najważniejszym prawem pacjenta jest prawo do wyrażania zgody na poszczególne świadczenia zdrowotne. Prawo to stanowi jednocześnie obowiązek uzyskania przez personel medyczny zgody na świadczenia zdrowotne i należy do podstawowych standardów prawnych wykonywania zawodów medycznych [4]. Podstawowa regulacja o charakterze ogólnym stanowiąca, że pacjent ma prawo do wyrażenia lub odmowy zgody na udzielenie określonych świadczeń, a także określająca, kto może jej udzielić, znajduje się w rozdziale 5 Ustawy o prawach pacjenta. Ponadto Ustawa o zawodzie lekarza określa zakres zgody, podmioty uprawnione do jej wyrażenia oraz dopuszczalność udzielenia świadczeń zdrowotnych bez zgody pacjenta (art. 32 i n. u.z.l.).
Należy pamiętać, że pacjent wyraża zgodę na określoną czynność medyczną i nie obejmuje ona zasadniczo pozwolenia na inne arbitralne postępowanie personelu medycznego (przykładowo podpisanie zgody na przyjęcie do szpitala nie oznacza jednocześnie zgody na wykonanie w nim np. artroskopii kolana).
Zgodnie z art. 16 u.p.p. pacjent ma prawo do wyrażenia zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub odmowy takiej zgody po uzyskaniu odpowiedniej informacji (o zakresie uregulowanym ustawowo, a wcześniej opisanym).
Zgodnie z przyjętymi standardami prawnymi o skuteczności zgody decydują dwie podstawowe przesłanki, tj. świadomość i swoboda wyrażenia zgody. Zgoda świadoma to zgoda poinformowana. Zgoda świadoma to tylko taka, która została poprzedzona informacją. Pacjent musi znać przedmiot zgody, musi wiedzieć o proponowanej metodzie leczenia, ryzyku zabiegu i jego następstwach.
Zgodnie z art. 32 u.z.l. lekarz może przeprowadzić badanie lub udzielić innych świadczeń zdrowotnych (np. zabiegowych) tylko na podstawie wyrażonej zgody. Wyjątkiem od tej zasady są tylko sytuacje szczególne, określone Ustawie o zawodzie lekarza (art. 33 i 35) oraz instytucja przymusowego udzielania świadczeń zdrowotnych uregulowana w odrębnych ustawach (np. w ustawie o ochronie zdrowia psychicznego).
Warunkiem prawnej skuteczności zgody pacjenta jest wyrażenie jej w odpowiedniej, przewidzianej prawem formie i przez podmiot do tego uprawniony. W prawie medycznym powszechnie wyodrębnia się pod względem formy dwa rodzaje zgody na świadczenia zdrowotne, tj. zgodę zwykłą oraz zgodę pisemną. Zgoda zwykła może występować w formie ustnej lub dorozumianej. Forma zwykła jest wystarczająca, gdy przepis nie żąda wyraźnie udzielenia zgody w formie szczególnej. Formą szczególną występującą w prawie medycznym jest forma pisemna. Zgodnie z Ustawą o zawodzie lekarza (art. 34) formy pisemnej wymaga zgoda na wykonania zabiegu operacyjnego lub gdy w grę wchodzi zastosowanie takiej metody leczenia lub diagnostyki, które stanowią podwyższone ryzyko dla pacjenta (w praktyce będą to np. badania TK, MRI z kontrastem, badania endoskopowe). Operacja ortopedyczna (wykonywana zarówno artroskopowo, jak i klasycznie) wymaga zgody wyrażonej w formie pisemnej (za taką należy uważać również sam podpis pacjenta na gotowym formularzu z oświadczeniem).
Zgoda pacjenta na konkretne świadczenie zdrowotne ma charakter odwołalny. Pacjent może ją skutecznie cofnąć zarówno przed przystąpieniem do udzielenia świadczenia zdrowotnego, jak i w trakcie jego udzielania.
Zgodnie z art. 17 u.p.p. pacjent, w tym małoletni, który ukończył 16 lat, ma prawo do wyrażenia zgody na przeprowadzenie badania lub udzielenie innych świadczeń zdrowotnych. Zgoda na poszczególne świadczenie zdrowotne powinna być zasadniczo wyrażana przez samego pacjenta, jeżeli jest on pełnoletni i nieubezwłasnowolniony oraz zdolny do świadomego wyrażenia zgody. Jeżeli natomiast pacjent jest małoletni, całkowicie ubezwłasnowolniony lub niezdolny do świadomego wyrażania zgody, wymaga się zgody zastępczej (przedstawiciela ustawowego lub sądu opiekuńczego) bądź zgody podwójnej (gdy pacjent ukończył 16 lat, ale nie ukończył 18 lat), tj. pacjenta i jego przedstawiciela ustawowego. Przedstawiciel ustawowy pacjenta małoletniego (czyli rodzic lub opiekun prawny), całkowicie ubezwłasnowolnionego lub niezdolnego do świadomego wyrażenia zgody ma prawo do wyrażenia zgody na operację ortopedyczną.
Pacjent małoletni, który ukończył 16 lat, osoba ubezwłasnowolniona albo pacjent chory psychicznie lub upośledzony umysłowo, lecz dysponujący dostatecznym rozeznaniem, mają prawo do wyrażenia sprzeciwu co do udzielenia świadczenia zdrowotnego pomimo zgody przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego. W takim przypadku wymagane jest zezwolenie sądu opiekuńczego.
Reasumując, zgoda pacjenta na operację ortopedyczną będzie prawnie skuteczna, jeżeli była poprzedzona odpowiednią informacją uzyskaną od ortopedy oraz była:
- wyrażona świadomie i dobrowolnie,
- wyrażona uprzednio (tj. przed rozpoczęciem zabiegu),
- wyrażona w odpowiedniej formie (w przypadku operacji w formie pisemnej),
- wyrażona przez osobę uprawnioną.
Wykonywanie świadczeń lekarskich bez zgody pacjenta
Podstawą legalnego udzielania każdemu pacjentowi świadczeń zdrowotnych jest wyrażenie przez niego (lub jego przedstawiciela ustawowego) zgody na konkretne świadczenie zdrowotne. Jednakże prawo przewiduje w wyjątkowych sytuacjach udzielanie świadczeń zdrowotnych bez zgody pacjenta, a nawet wbrew jego woli (tzw. przymus).
Przez postępowanie przymusowe w medycynie rozumie się leczenie lub inne postępowanie, także hospitalizację lub inne formy faktycznego pozbawienia wolności, które mogą być legalnie podjęte nawet mimo sprzeciwu pacjenta. Postępowanie przymusowe może być prowadzone tylko w sytuacjach i przy spełnieniu warunków określonych w odpowiednich ustawach (np. w Ustawie o ochronie zdrowia psychicznego lub w Kodeksie karnym wykonawczym). Przymusowe udzielanie świadczeń zdrowotnych występuje przede wszystkim w psychiatrii (w stosunku do osób z zaburzeniami psychicznymi) oraz w sferze chorób zakaźnych (m.in. przymusowe leczenie), a także w związku z prowadzonym postępowaniem karnym (wobec osób podejrzanych, oskarżonych i osadzonych).
W przypadku lekarzy, w tym ortopedów, możliwe jest także udzielanie świadczeń bez zgody pacjenta w szczególnych sytuacjach uregulowanych w Ustawie o zawodzie lekarza. Zgodnie z tą ustawą udzielanie świadczeń bez zgody pacjenta jest możliwe zasadniczo w dwóch sytuacjach:
- konieczności udzielenia niezwłocznej pomocy lekarskiej przy jednoczesnym braku zgody pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego (art. 33–34),
- tzw. rozszerzenia pola operacyjnego (art. 35).
Powyższych sytuacji nie należy traktować jako klasycznego przymusu medycznego, jednakże stanowią one także ograniczenie autonomii woli pacjenta.
Zgodnie z art. 33 u.z.l. badanie lub udzielenie pacjentowi innego świadczenia zdrowotnego (np. diagnostycznego) bez jego zgody jest dopuszczalne, jeżeli wymaga on niezwłocznej pomocy lekarskiej, a ze względu na stan zdrowia (np. pacjent jest nieprzytomny po wypadku albo jest pod wpływem środków odurzających) lub wiek (dziecko) nie może wyrazić zgody i nie ma możliwości porozumienia się z jego przedstawicielem ustawowym. Decyzję o podjęciu czynności medycznych w powyższych okolicznościach lekarz powinien w miarę możliwości skonsultować z innym lekarzem. Przepis ten dotyczy świadczeń zdrowotnych – czynności niestwarzających ryzyka.
Zgodnie z art. 34 ust. 7 u.z.l. ortopeda może wykonać czynności takie jak zabieg operacyjny albo zastosować metodę leczenia lub diagnostyki stwarzającą podwyższone ryzyko dla pacjenta bez zgody przedstawiciela ustawowego pacjenta bądź zgody właściwego sądu opiekuńczego, gdy zwłoka spowodowana postępowaniem w sprawie uzyskania zgody groziłaby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia. W takim przypadku lekarz ma obowiązek, o ile jest to możliwe, zasięgnąć opinii drugiego lekarza, w miarę możliwości tej samej specjalności. O wykonywanych czynnościach lekarz niezwłocznie zawiadamia przedstawiciela ustawowego, opiekuna faktycznego lub sąd opiekuńczy.
Artykuł 35 u.z.l. reguluje instytucję tzw. rozszerzenia pola operacyjnego związaną z przekroczeniem/zmianą zakresu udzielonej przez pacjenta zgody, bez jego woli. Jeżeli bowiem w trakcie wykonywania zabiegu operacyjnego albo stosowania metody leczniczej lub diagnostycznej wystąpią okoliczności, których nieuwzględnienie groziłoby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, a nie ma możliwości niezwłocznego uzyskania zgody pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego, lekarz ma prawo, bez uzyskania tej zgody, zmienić zakres zabiegu bądź metody leczenia lub diagnostyki w sposób umożliwiający uwzględnienie tych okoliczności. W takim przypadku lekarz ma obowiązek, o ile jest to możliwe, zasięgnąć opinii drugiego lekarza, w miarę możliwości tej samej specjalności.
Przekroczenia zakresu zgody może dotyczyć trzech aspektów zabiegu:
- przedmiotu zabiegu (lekarz upoważniony do operowania konkretnego organu podejmuje zabieg na innych);
- granic zabiegu (lekarz nie zmienia przedmiotu zabiegu, ale posuwa się dalej, niż ustalono);
- metody zabiegu [5].
Przed wszczęciem postępowania leczniczego lekarz powinien dołożyć wszelkich starań, aby uniknąć rozszerzenia lub zmiany planowanego postępowania leczniczego w jego trakcie.
Jako podsumowanie poddaję Czytelnikom pod rozwagę wyrok Sądu Apelacyjnego w Lublinie z 2003 r. (I ACa 369/03), w którym sąd stwierdził, że wina lekarza przeprowadzającego zabieg „inwazyjny” wymagający zgody pacjenta może polegać na wykonaniu go niezgodnie z zasadami sztuki lekarskiej lub też przeprowadzeniu go bez uzyskania świadomej zgody chorego po rzetelnym poinformowaniu o „technicznej” stronie zabiegu i ewentualnym jego ryzyku.
Piśmiennictwo
- M. Paszkowska, Prawo dla lekarzy, Difin, Warszawa 2016, s. 87.
- Art. 2 ust. 1 pkt 10 Ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t.j. Dz. U. z 2022 r., poz. 633).
- Art. 3 ust. 1 pkt 4 Ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j. Dz. U. z 2022 r., poz. 1876).
- Por. M. Paszkowska, Zgoda pacjenta podstawą legalności udzielania świadczeń zdrowotnych, Ogólnopolski Przegląd Medyczny 2010; 8: 59–63.
- M. Sośniak, Cywilna odpowiedzialność lekarza, Wydawnictwo Prawnicze, Warszawa 1989, s. 146.
