Dołącz do czytelników
Brak wyników

Aspekty prawne

1 czerwca 2021

NR 22 (Maj 2021)

Kierowanie pacjentów na rehabilitację narządu ruchu w ramach prewencji rentowej ZUS
Referring patients to rehabilitation of the musculoskeletal system under the pension prevention of the social security (ZUS)

17

Do ustawowych zadań Zakładu Ubezpieczeń Społecznych należy m.in. prowadzenie prewencji rentowej. Prewencja rentowa obejmuje przede wszystkim rehabilitację leczniczą ubezpieczonych zagrożonych niezdolnością do pracy oraz osób uprawnionych do świadczeń pieniężnych z ubezpieczenia społecznego, przysługujących z tytułu choroby. W praktyce ortopeda może wystawić swojemu pacjentowi wniosek na rehabilitację leczniczą organizowaną i finansowaną przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych. Celem artykułu jest przedstawienie procedury kierowania pacjenta na rehabilitację ZUS i jej podstawowych zasad.

Rehabilitacja lecznicza odgrywa bardzo istotną rolę w przypadku schorzeń narządu ruchu. Ma znaczenie w przypadku leczenia zachowawczego, a także stanowi bardzo ważny element w procesie usprawnienia pacjenta po zabiegach operacyjnych, przyśpieszając jego powrót do pracy i codziennej aktywności. Standardowo ortopedzi mający lub wykonujący pracę w jednostkach posiadających umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia wystawiają pacjentom skierowania na rehabilitację leczniczą lub leczenie uzdrowiskowe jako świadczenia gwarantowane z ubezpieczenia zdrowotnego. Realizacja powyższych świadczeń zazwyczaj związana jest z dłuższym czasem oczekiwania przez pacjenta (2–3 lata w przypadku leczenia uzdrowiskowego w sanatorium i ok. 6–9 miesięcy w szpitalu uzdrowiskowym). 

POLECAMY

Istnieje również inna możliwość – wystawianie wniosków przez ortopedów (co istotne, także z prywatnych gabinetów) na rehabilitację leczniczą w ramach tzw. prewencji rentowej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (ZUS). Jest to system niejako konkurencyjny wobec rehabilitacji proponowanej przez NFZ i bardzo korzystny dla pacjentów ortopedycznych, w szczególności z uwagi na szybką dostępność świadczeń z zakresu rehabilitacji narządu ruchu.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych ma wiele ustawowych zadań, a jednym z nich jest prowadzenie prewencji rentowej. ZUS już od 1996 roku wzorem innych państw wprowadził nowy kierunek działań w systemie ubezpieczenia społecznego – rehabilitację w ramach prewencji rentowej. Kwestię tę regulują:

  • ustawa z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (t.j. Dz. U. z 2020 r., poz. 266),
  • rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 12 października 2001 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu kierowania przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych na rehabilitację leczniczą oraz udzielania zamówień na usługi rehabilitacyjne (t.j. Dz. U. z 2019 r., poz. 277).

Na podstawie wniosku lekarza orzecznik ZUS może skierować uprawnionego pacjenta na rehabilitację leczniczą w systemie stacjonarnym i ambulatoryjnym w następujących grupach schorzeń (profile rehabilitacji):
1)    w systemie stacjonarnym (pobyt całodobowy w ośrodku rehabilitacyjnym): 

  • narząd ruchu, 
  • narządu ruchu po wypadku (wczesna rehabilitacja powypadkowa),
  • układ krążenia,
  • układ oddechowy,
  • schorzenia psychosomatyczne,
  • schorzenia onkologiczne po leczeniu nowotworu gruczołu piersiowego,
  • schorzenia narządu głosu;

2)    w systemie ambulatoryjnym: 

  • narząd ruchu,
  • układ krążenia, w tym monitorowany telemedycznie.

Celem artykułu jest przedstawienie procedury kierowania pacjenta ortopedycznego na rehabilitację leczniczą w ramach prewencji rentowej i jej podstawowych zasad. 

Prewencja rentowa jako zadanie ZUS

Zgodnie z art. 69 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych do zakresu działania Zakładu Ubezpieczeń Społecznych należy prowadzenie prewencji rentowej, obejmującej:

  • rehabilitację leczniczą ubezpieczonych zagrożonych całkowitą lub częściową niezdolnością do pracy, osób uprawnionych do zasiłku chorobowego lub świadczenia rehabilitacyjnego po ustaniu tytułu do ubezpieczenia chorobowego lub wypadkowego, 
  • a także osób pobierających rentę okresową z tytułu niezdolności do pracy, badania i analizy przyczyn niezdolności do pracy,
  • inne działania prewencyjne.

W ramach prewencji rentowej Zakład Ubezpieczeń Społecznych

  • kieruje ubezpieczonych i osoby uprawnione do zasiłku chorobowego lub świadczenia rehabilitacyjnego po ustaniu tytułu do ubezpieczenia chorobowego lub wypadkowego, a także osoby pobierające rentę okresową z tytułu niezdolności do pracy do ośrodków rehabilitacyjnych,
  • może tworzyć i prowadzić własne ośrodki rehabilitacyjne,
  • udziela zamówień na usługi rehabilitacyjne w innych ośrodkach,
  • prowadzi we własnym zakresie badania i analizy przyczyn niezdolności do pracy,
  • może zamawiać przeprowadzanie przez inne podmioty badań naukowych dotyczących przyczyn niezdolności do pracy oraz metod i rozwiązań zapobiegających niezdolności do pracy,
  • może finansować inne działania dotyczące prewencji rentowej.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych od lat realizuje w praktyce program rehabilitacji leczniczej w ramach prewencji rentowej. Celem powyższej rehabilitacji medycznej (leczniczej) jest zapobieganie zagrażającemu obniżeniu zdolności do zarobkowania bądź poprawa lub przywrócenie tej zdolności osobom ubezpieczonym [1]. Rehabilitacja prowadzona jest w ośrodkach rehabilitacyjnych współpracujących z ZUS (organ nie ma własnych ośrodków) i polega na kompleksowym oddziaływaniu procedurami diagnostyczno-leczniczo-rehabilitacyjnymi i psychologicznymi, połączonym z edukacją zdrowotną. 

Celem rehabilitacji jest przywrócenie zdolności do pracy osobom, które w następstwie choroby są zagrożone długotrwałą niezdolnością do pracy i jednocześnie rokują odzyskanie tej zdolności po przeprowadzeniu rehabilitacji. W realizacji programu priorytetem jest jak najwcześniejsze skierowanie osoby ubezpieczonej do ośrodka rehabilitacyjnego, z czego wynika stosunkowo krótki okres oczekiwania. Rocznie z rehabilitacji leczniczej w ramach prewencji rentowej ZUS korzysta ok. 80 tysięcy osób.

Procedura: od wniosku do orzeczenia

Początek procedury kierowania na rehabilitację w ramach prewencji rentowej związany jest z wystawieniem wniosku przez lekarza, w tym ortopedę, który leczy pacjenta mającego status ubezpieczonego/rencisty w systemie ubezpieczeń społecznych. Prawo do skorzystania z rehabilitacji leczniczej w ramach prewencji rentowej mają:

  • osoby ubezpieczone (wykonujące pracę zawodową),
  • osoby przebywające na zasiłku chorobowym lub pobierające świadczenie rehabilitacyjne, 
  • osoby pobierające rentę okresową z tytułu niezdolności do pracy,
  • osoby starające się o świadczenie rehabilitacyjne lub rentę z tytułu niezdolności do pracy.

Ortopeda może wystawić wniosek na rehabilitację tylko dla tego pacjenta, który ma wyżej wskazany, odpowiedni status (ubezpieczonego systemu) i z uwagi na obecny stan zdrowia wymaga rehabilitacji, a przede wszystkim rokuje odzyskanie zdolności do pracy. Wniosek o przeprowadzenie rehabilitacji leczniczej w ramach prewencji rentowej może wystawić każdy lekarz posiadający prawo wykonywania zawodu, bez względu na miejsce udzielania świadczeń zdrowotnych (np. przychodnia, szpital), także w ramach prywatnej praktyki zawodowej lekarskiej (np. prywatnego gabinetu ortopedycznego). Wniosek może wystawić zarówno lekarz POZ, jak i każdy lekarz specjalista (w szczególności ortopeda, neurolog). Uprawnienie do wystawienia opisywanego wniosku pozostaje bez związku z posiadaniem umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z Narodowym Funduszem Zdrowia. 

Wniosek o przeprowadzenie rehabilitacji leczniczej w ramach prewencji rentowej może wystawić każdy lekarz posiadający prawo wykonywania zawodu, bez względu na miejsce udzielania świadczeń zdrowotnych.

Wystawienie wniosku powinna uzasadniać potrzeba rehabilitacji leczniczej pacjenta, w szczególności kompleksowej oraz pilnej do realizacji. Najwięcej osób w praktyce korzysta z rehabilitacji o profilu narząd ruchu. W przypadku chorób narządu ruchu, jak wynika z badań prowadzonych przez autorkę [2], do najczęściej występujących przyczyn medycznych skierowań pacjentów należy zespół bólowy kręgosłupa lędźwiowego (na tle dyskopatii i/lub zmian zwyrodnieniowych), w tym stany po operacji kręgosłupa LS oraz kolan i bioder, oraz ich zwyrodnienia. 

Ortopeda może wystawić wniosek na rehabilitację leczniczą ZUS na dowolnym formularzu. Należy przyjąć, że w powyższym wniosku należy określić co najmniej:

  • rodzaj rehabilitacji, czyli wskazać, iż jest to rehabilitacja lecznicza w ramach prewencji rentowej ZUS,
  • dane pacjenta (m.in. imię, nazwisko, adres, PESEL),
  • rozpoznanie (choroba podstawowa będąca przyczyną wystawienia wniosku oraz choroby współistniejące wraz z numerami statystycznymi),
  • dane lekarza wystawcy (pieczątka, podpis) oraz data wystawienia.

Ponadto należy wskazać, że pacjent rokuje odzyskanie zdolności do pracy po zakończeniu rehabilitacji (w świetle opinii ortopedy wystawiającego wniosek). ZUS na swojej stronie internetowej pomocniczo publikuje wzór wniosku (PR–4) dla lekarza i najłatwiej jest z niego skorzystać (można go wypełnić na stronie lub wydrukować i ręcznie uzupełnić). Wzorcowy wniosek składa się z dwóch  stron i obejmuje przede wszystkim dane pacjenta (pierwsza strona) 
i rozpoznanie (druga strona). 

Do wniosku należy dołączyć dokumentację medyczną z leczenia pacjenta, w szczególności karty informacyjne leczenia szpitalnego, wyniki badań obrazowych itp. Osoba, której ten wniosek dotyczy (ubezpieczony), składa go w jednostce terenowej ZUS.

Następnie pacjent jest zazwyczaj wzywany przez ZUS do lekarza orzecznika.

Lekarz orzecznik ZUS orzeka o potrzebie rehabilitacji leczniczej ubezpieczonego oraz rencisty, któremu ortopeda prowadzący leczenie sporządził wniosek o rehabilitację leczniczą, jeżeli rokują odzyskanie zdolności do pracy po przeprowadzeniu tej rehabilitacji. Orzeczenie w sprawie rehabilitacji wydaje lekarz orzecznik ZUS:

  • po przeprowadzeniu badania lub
  • na podstawie zgromadzonej dokumentacji z leczenia.

Orzeczenie lekarza orzecznika ZUS o potrzebie rehabilitacji leczniczej stanowi podstawę do skierowania przez Zakład na rehabilitację leczniczą ubezpieczonego albo rencisty. Od orzeczenia lekarza orzecznika ZUS o potrzebie rehabilitacji leczniczej osoby uprawnionej pacjentowi przysługuje sprzeciw do komisji lekarskiej Zakładu. Pacjent otrzymuje z ZUS decyzję, a jeśli jest ona „pozytywna”, także zawiadomienie o miejscu i terminie rozpoczęcia rehabilitacji.

Co istotne, ortopeda może wystawić wniosek o rehabilitację także w trakcie wystawiania zwolnienia elektronicznego (e-ZLA) na Platformie Usług Elektronicznych ZUS. Taki wniosek lekarz przesyła elektronicznie do ZUS. Ponadto lekarz orzecznik ZUS może również orzec o potrzebie rehabilitacji leczniczej, wykonując kontrolę prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich.

ZUS ponosi całkowity koszt rehabilitacji leczniczej ubezpieczonego albo rencisty, łącznie z kosztami zakwaterowania, wyżywienia oraz przejazdu z miejsca zamieszkania do ośrodka rehabilitacyjnego i z powrotem.

Zasady realizacji rehabilitacji

W praktyce ZUS nie posiada własnych ośrodków rehabilitacyjnych i dlatego prowadzi rehabilitację leczniczą na podstawie umów zawieranych z krajowymi ośrodkami rehabilitacyjnymi, spełniającymi określone przez Zakład wymagania prawne, kadrowe, lokalowe i medyczne. ZUS udziela zamówienia na usługi rehabilitacyjne na rzecz ubezpieczonych oraz rencistów ośrodkom rehabilitacyjnym innym niż ośrodki własne Zakładu, wyłącznie po przeprowadzeniu konkursu. Komisja konkursowa dokonuje wyboru ofert najkorzystniejszych spośród tych, które spełniły wymagania dla ośrodków rehabilitacyjnych.

Ośrodki rehabilitacji znajdują się w całej Polsce, niekiedy w miejscowościach mających status uzdrowiska. Niektóre uzdrowiska, np. Iwonicz-Zdrój na Podkarpaciu, „specjalizują się” w przyjmowaniu kuracjuszy kierowanych z ZUS. Aktualny wykaz i lokalizacja ośrodków współpracujących z ZUS znajdują się na stronie internetowej Zakładu.

Rehabilitacja lecznicza w ośrodku rehabilitacyjnym powinna trwać 24 dni. Czas ten może być przedłużony lub skrócony przez ordynatora ośrodka.

Kompleksowa rehabilitacja lecznicza prowadzona jest na podstawie indywidualnie ustalonego programu, ukierunkowanego na leczenie schorzenia będącego przyczyną skierowania na rehabilitację oraz na schorzenia współistniejące. Program uwzględnia w szczególności:

  • różne formy rehabilitacji fizycznej, tj. kinezyterapię indywidualną, zbiorową i ćwiczenia w wodzie oraz zabiegi fizykoterapeutyczne z zakresu ciepłolecznictwa, krioterapii, hydroterapii, leczenia polem elektromagnetycznym wielkiej i niskiej częstotliwości, leczenia ultradźwiękami, laseroterapii, masażu klasycznego i wibracyjnego,
  • rehabilitację psychologiczną, w tym m.in. psychoedukację i treningi relaksacyjne,
  • edukację zdrowotną ukierunkowaną na przekazanie informacji w zakresie: nauki zasad prawidłowego żywienia, znajomości czynników ryzyka w chorobach cywilizacyjnych,  podstawowej wiedzy o procesie chorobowym, uwzględniającej profil schorzenia; znajomości czynników zagrożenia dla zdrowia 
  • w miejscu pracy, podstawowych informacji o prawach i obowiązkach pracodawcy oraz pracownika, udzielania instruktażu odnośnie do kontynuacji rehabilitacji w warunkach domowych po zakończeniu turnusu rehabilitacyjnego.

Rehabilitacja prowadzona jest przez 6 dni w tygodniu, od poniedziałku do soboty w dwóch cyklach zabiegowych: przed południem i po południu. Pacjenci mają zazwyczaj prawo do nie mniej niż 5 zabiegów leczniczych dziennie (w soboty nie mniej niż 3).

Szczegółowe programy rehabilitacji leczniczej w systemach stacjonarnym oraz ambulatoryjnym dostępne są na witrynie ZUS (https://www.zus.pl/swiadczenia/prewencja-i-rehabilitacja/prewencja-rentowa/kierowanie-na-rehabilitacje-lecznicza-w-ramach-prewencji-rentowej-zus). Poza wytycznymi ogólnymi, obowiązującymi dla wszystkich ośrodków, w programach sformułowano wymogi szczegółowe dla rodzaju turnusu/schorzenia (np. turnus dla 100 osób/narząd ruchu).

ZUS ponosi całkowity koszt rehabilitacji leczniczej ubezpieczonego albo rencisty, łącznie z kosztami zakwaterowania, wyżywienia oraz przejazdu z miejsca zamieszkania do ośrodka rehabilitacyjnego i z powrotem. 

Podsumowanie

Reasumując, z programu rehabilitacji ZUS narządu ruchu w ramach prewencji rentowej mogą skorzystać osoby zagrożone utratą zdolności do pracy, pod warunkiem że istnieje szansa jej odzyskania po rehabilitacji. Wniosek może wystawić każdy ortopeda wykonujący zawód, niezależnie od miejsca i formy jego wykonywania, a także od posiadania umowy z NFZ. O skierowaniu na rehabilitację i jej formie (ambulatoryjna lub stacjonarna) decyduje lekarz-orzecznik ZUS. 

Rehabilitacja ZUS ma charakter bardziej kompleksowy i intensywny z uwagi na swój zakres i liczbę zabiegów, niż rehabilitacja NFZ. Ponadto pacjent ma do niej szybszy dostęp, a do tego całkowicie bezpłatny. Daje szansę na szybką i efektywną rehabilitację pacjentów (ubezpieczonych), w szczególności po zabiegach ortopedycznych. W przypadku pracujących pacjentów, szczególnie po wymianie stawu kolanowego lub biodrowego, ortopedzi powinni w szerszym zakresie wystawiać wnioski na rehabilitację ZUS, dla dobra pacjenta, jak i w interesie społecznym. 

 

 

Piśmiennictwo:

  1. A. Wilmowska, Rehabilitacja lecznicza w prewencji rentowej ZUS, w: I. Ponikowska, Kompendium balneologii, Kierunki i wskazania do leczenia uzdrowiskowego, wyd. Adam Marszałek Toruń 2012, s. 153.
  2. Por. M. Paszkowska, Rehabilitacja w uzdrowisku w ramach prewencji rentowej na przykładzie sanatorium SANVIT w Iwoniczu Zdroju, Acta Balneologica nr 3/2018.

Przypisy