Leczenie bólów kręgosłupa

Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa jest przewlekłą artropatią zwyrodnieniową, która wiąże się z bólem i pogorszeniem jakości życia związanej ze zdrowiem. Najczęściej dotyczy kręgosłupa szyjnego i lędźwiowego. Choroba ta pozostaje dotychczas nierozwiązanym problemem medycznym. 

Ból kręgosłupa – przyczyny 

Bóle kręgosłupa występują w ciągu życia bardzo często, dotyczą nawet 90% populacji. Najczęstsze są bóle krzyża – występują w 80% przypadków, natomiast 15% dotyczy odcinka szyjnego [1]. Ból pleców ustępuje zwykle w ciągu kilku tygodni, chyba że występuje znacząca patologia [2]. 

Przyczyny dolegliwości bólowych kręgosłupa są różnorodne. Mogą być wywołane zmianami w krążkach międzykręgowych na skutek pęknięcia i rozdarcia pierścienia włóknistego. 

Zmiany zwyrodnieniowe w stawach międzykręgowych i stawach krzyżowo-biodrowych, czasami występujące z chorobami reumatoidalnymi, jak zapalne spondylopatie, z nadmierną ruchomością stawów lub ich nieprawidłową budową, ustawieniem, powodują przewlekłe bóle kręgosłupa. 

Dolegliwości bólowe kręgosłupa mogą być spowodowane uciskiem na nerwy rdzeniowe lub ich korzenie. Występuje to w przypadku przepukliny jądra miażdżystego po pęknięciu pierścienia włóknistego i wypadnięciu jądra miażdżystego do kanału kręgowego. Na skutek ucisku korzeni nerwów rdzeniowych ból występuje w postaci rwy, czyli promieniuje wzdłuż kończyny. 

Często ból kręgosłupa może być spowodowany zwiększonym napięciem włókien mięśniowych mięśni grzbietu lub pochodzić z powięzi grzbietu na skutek nadwrażliwości na bodźce.

Czasami bóle kręgosłupa są efektem niewydolności aparatu więzadłowego stabilizującego połączenia między kośćmi miednicy, kością krzyżową i odcinkiem lędźwiowym kręgosłupa.

Bóle kręgosłupa mogą mieć charakter przelotny, trwać od kilku dni do kilku tygodni. W większości przypadków ostre objawy bólów krzyża ustępują w ciągu kilku miesięcy [3]. Jeżeli są częste i nawracające, mogą powodować znaczną niesprawność i być powodem przedłużających się zwolnień lekarskich. Bóle przewlekłe są połączone z nastrojem depresyjnym, dużą niesprawnością i zaburzeniami w codziennym funkcjonowaniu i aktywności zawodowej. Czasami powodują konieczność uzyskania renty inwalidzkiej.

Ważne jest, czy ból występuje tylko w okolicy kręgosłupa, czy promieniuje wzdłuż kończyn (wtedy jest to ból korzeniowy) lub czy nie powoduje ubytków neurologicznych w postaci porażeń kończyn górnych lub dolnych, zaburzeń czynności zwieraczy cewki moczowej i odbytu oraz objawów ucisku rdzenia kręgowego. Czasami rwa może przebiegać z zaburzeniami czucia, jak osłabienie czucia, lub parastezjami, czyli czuciem opacznym, oraz osłabieniem mięśni kończyny w postaci niedowładu lub porażenia. 

Czerwonymi flagami są bóle nocne, brak poprawy po konwencjonalnym leczeniu, przewlekły charakter bólu, występowanie objawów ogniskowych, takich jak dodatni odruch Babińskiego, wygórowanie odruchów głębokich, nietrzymanie moczu, podwyższone wartości CRP, OB, leukocytoza [4]. W przypadku osłabienia siły mięśniowej kończyn, niemożności chodzenia, utraty ruchów precyzyjnych rąk, wypadania przedmiotów z ręki, braków czucia, nietrzymania moczu lub stolca, paraparezy należy natychmiast wykonać badania obrazowe kręgosłupa (RTG, TK i MRI) w warunkach hospitalizacji i przeprowadzić leczenie operacyjne. 

Ból kręgosłupa – leczenie

U chorych z przewlekłym bólem kręgosłupa bez niepokojących objawów neurologicznych, a takich pacjentów jest najwięcej, stosuje się leczenie zachowawcze jak terapia ciepłem. 

W leczeniu bólu kręgosłupa ważną rolę odgrywa edukacja pacjenta, a także leczenie fizykoterapeutyczne, jak ciepłe okłady, terapia manualna i akupunktura. 

Leczenie farmakologiczne polega na stosowaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), paracetamolu, niebenzodiazepinowych leków zmniejszających napięcie mięśni (jak metokarbamol, baklofen i tyzanidyna). Chorych z bardzo silnym bólem można leczyć tramadolem. Wyjątkowo w przypadku bardzo silnych bólów można zastosować silne opioidy z uwzględnieniem przeciwskazań oraz stosować najniższe skuteczne dawki w jak najkrótszym okresie i kontrolować chorego, czy nie występuje u niego uzależnienie [5].

Termoterapia

Termoterapia to terapeutyczne zastosowanie dowolnej substancji na ciele, która dodaje ciepło do ciała i powoduje wzrost temperatury tkanek. Terapia ciepłem, która może być powierzchowna lub głęboka, działa przeciwbólowo i zmniejsza napięcie mięśniowe, zwiększa temperaturę tkanek, przepływ krwi i metabolizm tkanek oraz rozciągliwość tkanki łącznej. 

Termoterapia – mechanizm działania

Terapia ciepłem jest dostarczana przez mechanizmy przewodzenia i konwersję. Zwiększony przepływ krwi ułatwia gojenie tkanek poprzez dostarczanie składników odżywczych i tlenu w miejscu urazu. Jak podają Cameron i wsp. [6], wzrost temperatury tkanki o 1°C powoduje wzrost miejscowego metabolizmu tkankowego o 10–15%, a zwiększona przemiana materii wspomaga proces gojenia, zwiększając reakcje kataboliczne i anaboliczne potrzebne do usuwania metabolicznych produktów ubocznych uszkodzenia tkanek, i zapewnia właściwe środowisko do naprawy tkanek. 

Erasala i wsp. [7] wykazali, że podwyższona temperatura tkanek – do 38, 40 i 42°C (mierzona w mięśniu czworobocznym zdrowych ochotników) – odpowiadała za miejscowe zwiększenie przepływu krwi odpowiednio o 27, 77 i 144%.  

Mechanizm działania ciepła na mięśnie polega również na aktywacji termoreceptorów hamujących sygnał nocyceptywny. W działaniu przeciwbólowym ciepła pośredniczy głównie aktywacja kanałów błonowych przejściowego potencjału receptora (TRP), które modulują zstępujący szlak antynocyceptywny [8–12]. 

Funkcjonalne badania obrazowe mózgu [13] ujawniły także ośrodkowe efekty ogrzewania skóry powodujące zwiększoną aktywacją wzgórza i tylnej wyspy mózgu. Dodatkowo dotykowa stymulacja skóry aktywuje wzgórze i region S2 kory mózgowej. Ten bezpośredni wpływ na mózg może złagodzić odczuwanie bólu w mózgu i zapewniać ulgę w bólu. 

Termoterapia – skuteczność przeciwbólowa potwierdzona badaniami

Steiner i wsp. [14] w randomizowanym kontrolowanym badaniu wykazali znaczne zmniejszenie bólu przy terapii ciepłem o umiarkowanej temperaturze przez osiem godzin dziennie przez trzy kolejne dni w porównaniu z leczeniem grupy kontrolnej bez ogrzewania. Znaczący wzrost ulgi w bólu utrzymywał się w grupie poddanej leczeniu ciepłem 24 godziny po zakończeniu wszystkich zabiegów. 

Petrofsky i wsp. [15] zastosowali kompresy termiczne rozgrzewające się do temperatury 40°C w celu zmniejszenia bólu przed programami ćwiczeń w domu, aby sprawdzić, czy zwiększy to podatność na gojenie tkanek podczas dwutygodniowej interwencji terapeutycznej. W badaniu uczestniczyło 248 osób. Utworzono trzy grupy kontrolne i trzy grupy badawcze – dwie grupy z bólami pleców, dwie z bólem kolana i dwie z bólem szyi. Pacjentów obserwowano przez dwa tygodnie podczas dwóch sesji terapeutycznych tygodniowo. Postępy w leczeniu mierzono za pomocą analogowych skal wizualnych, zakresu ruchu, pomiaru siły i kwestionariuszy mobilności. Grupy stosujące przez sześć godzin w ciągu jednego dnia kompresy rozgrzewające się do temperatury 40°C. odczuwały mniejszy ból każdego dnia, uczestniczyły w znacznie większej liczbie ćwiczeń w domu i wykazały znacznie większy zakres ruchu i siłę niż grupa kontrolna. Kompresy rozgrzewające są ważnym uzupełnieniem ambulatoryjnej terapii rehabilitacyjnej, zmniejszają ból oraz przyspieszają powrót do zdrowia [15].

Wykazano, że terapia ciepłem o umiarkowanej temperaturze stosowana przez 6 godzin bezpośrednio na skórę jest bezpieczna i skuteczna w leczeniu zaburzeń mięśniowo-szkieletowych. Stwierdzono, że jej stosowanie jest skuteczne w leczeniu ostrego mięśniowego bólu krzyża.

Terapia skojarzona – okłady termiczne + ćwiczenia

Mayer i wsp. [3] dokonali oceny skuteczności łączenia terapii kompresami rozgrzewającymi z ćwiczeniami na zdolność funkcjonalną pacjentów z ostrym bólem krzyża. Przeprowadzili randomizowane kontrolowane badanie w trzech ambulatoryjnych placówkach medycznych u 100 osób (w wieku 31,2 ±10,6 roku) z bólem krzyża trwającym krócej niż trzy miesiące. Pierwszorzędowym punktem końcowym była ocena zdolności funkcjonalnej za pomocą kwestionariusza Wielowymiarowego Profilu Umiejętności Zadaniowych. Drugorzędowym punktem końcowym była ocena niepełnosprawności za pomocą Kwestionariusza Niepełnosprawności Rolanda–Morrisa oraz ulgi w bólu ocenianej za pomocą sześciopunktowej werbalnej skali ocen. Uczestników losowo przydzielono do jednej z czterech grup: tylko terapia kompresem rozgrzewającym (n = 25), tylko ćwiczenia fizyczne (n = 25), połączenie terapii rozgrzewającej i ćwiczeń fizycznych (n = 24) i grupa kontrolna (n = 26). Leczenie prowadzono przez pięć kolejnych dni, obejmowało cztery wizyty w ośrodku badawczym w ciągu tygodnia. Po dwóch dniach od zakończenia leczenia (dzień siódmy) po zastosowaniu ciepła + ćwiczeń poprawa funkcjonalna była o 84%, 95% i 175% większa niż odpowiednio okład termiczny, ćwiczenia i grupa kontrolna (p < 0,5). 72% badanych w grupie ciepło + ćwiczenia wykazało powrót do funkcji sprzed urazu w porównaniu z 20%, 20% i 19% odpowiednio w przypadku okładu termicznego, ćwiczeń i grupy kontrolnej (p < 0,05). Redukcja niesprawności po cieple + ćwiczeniach była o 93%, 139% i 400% większa niż odpowiednio okład termiczny, ćwiczenia i grupa kontrolna (p < 0,05). Zmniejszenie bólu w przypadku ciepła + ćwiczeń było odpowiednio o 70% i 143% większe niż w przypadku ćwiczeń i grupy kontrolnej (p < 0,05). Stwierdzono, że połączenie terapii ciepłem z ćwiczeniami podczas leczenia ostrego bólu krzyża znacznie poprawia wyniki funkcjonalne w porównaniu z samymi ćwiczeniami lub w grupie kontrolnej. Jednak każda interwencja pojedyncza wydaje się skuteczniejsza niż brak leczenia [3].

Ostre epizody bólu krzyża ustępują w ciągu kilku miesięcy. Jednak bez odpowiedniej interwencji odsetek nawrotów jest wysoki i wiele osób pozostaje z resztkową dysfunkcją mięśni tułowia [3]. Miejscowa terapia ciepłem jest powszechnie stosowana w połączeniu z ćwiczeniami fizycznymi podczas rehabilitacji bólów krzyża. Opracowano też lekką, jednorazową opaskę termiczną, która zapewnia ciągłe miejscowe ciepło o umiarkowanej temperaturze w dolnej części pleców, jednocześnie umożliwiając choremu zachowanie mobilności podczas noszenia. To badanie [3] było pierwszym znanym badaniem oceniającym skuteczność łączenia terapii ciepłem za pomocą kompresów rozgrzewających i ćwiczeń fizycznych w celu poprawy zdolności funkcjonalnej pacjentów z ostrym bólem krzyża. Terapia skojarzona zapewniła doskonałą poprawę funkcjonalną, zmniejszenie niepełnosprawności i złagodzenie bólu. Ciepło miejscowe podnosi temperaturę tkanki mięśniowej, co zwiększa rozciągliwość tkanki łącznej, zwiększa odporność tkanki mięśniowej na rozdzieranie, poprawia rekrutację jednostek motorycznych i pozwala na płynniejsze skurcze mięśni [16].

Miejscowe ciepło hamuje również sygnały bólowe i zwiększa propriocepcję [17]. Miejscowa aplikacja ciepła podczas wykonywania ćwiczeń mogła poprawić tolerancję bólu i pozwolić na lepsze wykonanie ćwiczeń. Lekarze i terapeuci powinni rozważyć stosowanie terapii kompresami rozgrzewającymi ThermaCare (wyrób medyczny) w połączeniu z terapią ruchową we wczesnych etapach leczenia ostrego bólu krzyża, aby osiągnąć optymalną poprawę funkcjonalną podczas rekonwalescencji. 

Termoterapię należy stosować ostrożnie u pacjentów z cukrzycą, stwardnieniem rozsianym, słabym krążeniem, urazami rdzenia kręgowego i reumatoidalnym zapaleniem stawów, ponieważ może powodować progresję choroby, oparzenia, owrzodzenia skóry i nasilenie stanu zapalnego [18].

ThermaCare (wyrób medyczny)

Toe i Bernacki [19] przeprowadzili badanie oceniające korzyści z programu leczenia bólu krzyża z kompresami rozgrzewającymi ThermaCare. W randomizowanych, kontrolowanych badaniach wykazano, że leki przeciwbólowe (np. paracetamol, niesteroidowe leki przeciwzapalne i środki zwiotczające mięśnie) skutecznie łagodzą ból krzyża. Różne interwencje edukacyjne również wykazały skuteczność w łagodzeniu bólów krzyża i zapobieganiu im. Nadler [17] i Toe [19] stwierdzili, że terapia okładem termicznym zapewniła skuteczną redukcję bólu przez cały następny dzień, zmniejszyła sztywność i niepełnosprawność mięśni oraz poprawiła elastyczność tułowia. 

ThermaCare kompres rozgrzewający na dolną cześć pleców to specjalny, regulowany do obwodu pas, zaprojektowany tak, aby wygodnie dopasowywać się do dolnej części pleców i nadający się do noszenia pod ubraniem. Kompres wykorzystuje egzotermiczną reakcję chemiczną w celu dostarczenia miejscowego ciepła o umiarkowanej temperaturze (ok. 40°C) przez co najmniej osiem ciągłych godzin. Jest to wyrób medyczny klasy I zatwierdzony przez FDA i dostępny do zakupu bez recepty. 

Wśród środków zmniejszających ból wysoką pozycję zajmuje terapia ciepłem o umiarkowanej temperaturze (continuous low level heat wraps), ponieważ w przeciwieństwie do szeroko stosowanych NLPZ nie wykazuje działań niepożądanych, zwłaszcza ze strony przewodu pokarmowego. U osób starszych ze względu na ryzyko występowania oprócz choroby zwyrodnieniowej stawów innych chorób współistniejących bardzo istotne w wyborze leczenia jest bezpieczeństwo terapii oraz brak ryzyka interakcji lekowych.

Piśmiennictwo

1. Knezevic N.N., Candido K.D., Vlayeen J.W.S. et al. Low back pain. Lancet 2021; 398: 78–92.
2. Koes B.W., van Tulder M.W., Thomas S. Diagnosis and treatment of low back pain. BMJ 2006; 332: 1430–1434.
3. Mayer J.M., Ralph L., Look M. et al. Treating acute low back pain with continous low-level heat wrap therapy and/or exercise: a randomised controlled trial. Spine J 2005; 5: 395–403.
4. Vergahen A.P., Downie A., Popal N. et al. Red flags presented in current low back pain guidelines: a review. Eur Spine J 2016; 25: 2788–2802.
5. Bialas P., Maier C., Klose P. et al. Efficacy and harms of long-term opioid therapy in chronic non-cancer pain: Systematic review and meta-analysis of open-label extension trials with a study duration ≥26 weeks. Eur J Pain 2020; 24: 265–278.
6. Cameron M.H. Thermal agents: physical principles, cold and superficial heat. In: Physical agents in rehabilitation: from research to practice. Saunders. Philadelphia 1999.
7. Erasala G.N., Rubin J.M., Tuthill T.A. et al. The effect of topical heat treatment on trapezius muscle blood flow using Doppler ultrasound. Phys Ther 2001; 81: A5.
8. Malanga G.A., Yan N., Stark J. Mechanisms and efficacy of heat and cold therapies for musculoskeletal injury. Postgarad Med 2015; 127: 57–65.
9. Freiwald J., Magni A., Fanlo-Mazas P. et al. A role for superficial heat therapy in the management of nonspecific, mild-to-moderate low back pain in current clinical practice: a narrative rewiev. Life (Basel) 2021; 11: 780.
10. Green B.G. Temperature perception and nociception. J Neurobiol 2004; 61: 13–29.
11. Palazzo E., Rossi F., Maione S. Role of TRPV1 receptors in descending modulation of pain. Mol Cell Endocrinol 2008; 286 (Suppl 1): S79–83.
12. Hung C.Y., Tan C.H. TRP channels in nociception and pathological pain. Adv Exp Med Biol 2018; 1099: 13–27.
13. Davis K.D., Kwan C.L., Crawley A.P. et al. Functional MRI study of thalamic and cortical activations evoked by cutaneous heat, cold, and tactile stimuli. J Neurophysiol 1998; 80: 1533–1546.
14. Steiner D., Ersala G., Hengehold D. et al. Continuous low-level heat therapy for acute muscular low back pain In proceedings of the 19th Annual Scientific Meeting of the American Pain Society 2000; 112.
15. Petrofsky J., Laymon M., Alshammari F. et al. Continuous low level heat wraps; faster healing and pain relief during rehabilitation for back, knee and neck injuries. World J Prevent Med 2015; 3: 61–72.
16. Szymanski D.J. Recommendations for the avoidance of delayed onset muscle soreness. Strengh Cond J 2001; 23: 7–13.
17. Nadler S.F., Steiner D.J., Erasala G.N. et al. Continuous low-level heat wrap therapy for treating nonspecific acute low back pain. Arch Phys Med Rehabil 2003; 84: 329–334.
18. Nadler S.F., Weingand K., Kruse R.J. The physiologic basis and clinical applications of cryotherapy and thermotherapy for the pain practitioner. Pain Physician 2004; 7: 395–399.
19. Tao X., Bernacki E.J. A randomized clinical trial of continuous low-level heat therapy for acute muscular low back pain in the workplace. J Occup Environ Med 2005; 47: 1298–1306.